意识障碍的诊断与鉴别诊断
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晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断
• 椎基底A狭窄
1
• 大动脉炎
2
• 脑干脑炎
1
• 蛛网膜下腔出血 2
双颈动脉狭窄
• 男 65 高血压病
• CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，
•
左侧顶叶急性小梗死；
• DSA：左颈内A开口60%狭窄，
•
右颈内A开口80%狭窄；
椎基底A狭窄
• 男 53 高血压病
• CT/MRI：脑干、小脑及枕叶
• 由于严重动脉硬化，病变血管自身调 节能力下降。当血压突然下降或体位 改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能 代偿，造成双侧大脑供血不足。
• 后循环—晕厥伴复视
伴有神经缺陷
• 6例颈内A狭窄：
•
5例眼A缺血（黑朦）；
•
2例语言不清；
• 1例椎动脉伴复视。
• 有人对140例老人晕厥检查，
• 20例有颅内外血管病变，
• 其中19例有局灶性神经系统症状
•
或有体征
•
或有颈A杂音。
药物性（直立性低血压）
•
降压药
•
血管扩张药
•
抗抑郁药
•
抗精神病药
•
促心律失常、QT间期延长
3.6 类晕厥
• 代谢（糖、氧、贫血、过渡通气） • 精神（焦虑症、癔病） • 癫痫
• 即刻致命性晕厥
即刻致命性晕厥
• 宫外孕 • 肺栓塞 • 急性心肌梗死 • 主动脉夹层 • 蛛网膜下腔出血
3.4 结构性心脏与心肺疾病
• 心脏瓣膜病 • 急性心肌梗死或缺血 • 阻塞性肥厚性心肌病 • 心房粘液瘤 • 主动脉夹层
• 心包疾患/压塞 • 肺栓塞/肺动脉高压
3.5 神经性
意识障碍的判断PPT课件
去大脑综合征
❖ 中脑红核与下丘结构的联系中断 ❖ 呈四肢强直性伸展、颈后仰、角弓反张的去脑强直
特殊表现。 ❖ 常伴有全身抽搐和呼吸不规则。 ❖ 病情好转，可转化为去大脑皮层综合征；
转为昏迷状态，四肢呈迟缓性瘫痪，提示病变已波 及桥脑以下，预后不良。
最低意识状态Minimally conscious state
大脑皮层
丘脑 脑干网状结构 内外感觉冲动
觉醒分两层含义
❖ 意识觉醒——皮层性觉醒 ❖ 无意识觉醒——皮层下觉醒
意识障碍的分类
意识障碍的分类
1、意识水平异常，觉醒障碍为特点 嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）
2、意识内容部分改变 急性意识模糊状态（慢性酒精中毒、戒断综合征、头部外伤、肝性脑病 等） 谵妄状态（急性见于高热或药物中毒；慢性见于慢性酒精中毒）
维持意识的解剖结构
皮层觉醒调节系统 ❖ 1、大脑皮层 ❖ 2、特异性上行投射系统：全身躯体深浅感觉的总
称。 ❖ 3、非特异性上行投射系统
ARAS（脑干结构中的上行网状激活系统） 上行激活性网状结构、丘脑非特异性核团、紧 张性激活的驱动结构。 ARIS（脑干结构中的 上行网状抑制系统） 脑桥网状结构的腹侧部，其范围在脑桥中部（三 叉神经根水平）以下及延髓的低位脑干内。
昏睡Stupor
❖ 处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒， 唤醒后模糊地作答，停止刺激后进入入睡状态。
昏迷Coma
❖ 意识水平严重下降 ❖ 是一种睡眠样状态 ❖ 任何刺激不能使意识
障碍程度减轻或转为 清醒 ❖ 在闭目的状态下，对 外部的刺激和内部的 需要无意识反应，不 能被唤醒
❖ 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出 现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜 反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等 脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强 直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等 尚无显著改变。
意识障碍的诊断与鉴别诊断
意识障碍的诊断与鉴别诊断意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。
临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。
由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。
意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。
1意识障碍的分类（1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。
2意识障碍的发病机制（1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。
3意识障碍的定位诊断根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。
4昏迷严重程度的判定昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。
意识障碍的概念及诊疗思路精讲课件
实验室检查
通过血液、脑脊液等实验 室检查，了解患者体内生 化指标变化，为意识障碍 的诊断提供依据。
02
CHAPTER
意识障碍的病因与发病机制
病因分析
01 02
病因分类
意识障碍的病因多种多样，可分为颅内疾病和全身性疾病两大类。颅内 疾病包括颅内感染、脑外伤、脑血管病等；全身性疾病则包括中毒、代 谢性疾病、心脏疾病等。
脑代谢异常
脑内能量代谢异常，如糖 代谢紊乱、氧利用障碍等 ，影响神经元活动，导致 意识障碍。
意识障碍的评估方法
量表评估
使用如格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow coma scale） 等量表对意识障碍程度进 行评估。
神经心理测试
通过测试患者的记忆、语 言、注意力等方面的能力 ，评估意识障碍对认知功 能的影响。
时，可能导致意识障碍。
脑血流学说
脑血流的减少或中断可能导致脑组 织缺血缺氧，进而引发意识障碍。
神经元兴奋性学说
某些疾病可能影响神经元的兴奋性 ，导致意识障碍。例如，癫痫发作 时，神经元的异常放电可能导致意 识丧失。
意识障碍的流行病学特点
发病率
意识障碍的发病率因病因不同而异。颅内感染、脑外伤等疾病的发病率相对较高，而代谢 性疾病、心脏疾病等全身性疾病导致的意识障碍相对较少见。
根据意识障碍的程度进行鉴别
轻度意识障碍、中度意识障碍、重度意识障碍等 。
3
根据伴随症状进行鉴别
如发热、头痛、呕吐、抽搐等。
意识障碍的并发症及其预防
并发症
长期卧床导致的褥疮、肺部感染、泌尿系感染等。
预防措施
定期翻身拍背、保持呼吸道通畅、定期更换尿袋等。
04
CHAPTER
意识障碍的治疗与康复
急诊意识障碍病因分析及鉴别诊断(附98例报告)
Ｔｈｅ ｅ ｅ ｇ ｎｃ ｅ ｉ ａ ｒ ａ ｍ ｅ ｏ ｓ ｉ ｕ ｎ ｓ ａ ｒｅ ａ ｓ ｆ ｄ ｓ ａ ｅ ａ ｌ ｓｓ ａ ｈｅ ｄ ｓｉ ｔｏ ｄ ａ — ｍ ｒ ｅ ｙ ｍ ｄ ｃ ｌｔ ｅ ｔ ｎｔｃ ｎ ｃ ｏ ｓ ｅ ｓ ｂ ｒ ｉｒｃ ｕ ｅｏ ｉｅ ｓ ｎａｙ ｉ ｎｄ ｔ ｉｔｎｃ ｉｎ ｉ ｇ
以常见病 ， 多发病 为 主 ， 因此接诊 要 首先 确 定是 否 昏迷 ， 昏迷 的 程度 ， 同时施 行 抢 救 措 施 ， 详 细 全 身检 查 ， 作 配合 必要 的化验和 辅助 检 查 ， 时作 出恰 当的鉴 别诊 断 。 及 【 关键 词】 急诊 意识障碍 ； 因构 成 ； 别诊 断 病 鉴
维普资讯
临床报道
中 健 文 ２７１ 第卷 １ ｏ Ｈｌ ｉｔｄｌｌｉ 外 康 摘 ０－１ ４第１ ｒ ｅｈｇ ＭｉＰ ｄＩ ０ 月 ￣ 期Ｗｌ ａＤ ｓｅａ ｅ ｄ ｔ ｅ ｃｅ ａ ㈨
祖 国 医 学认 为 ： 为 娇 脏 ， 于 上 焦 ， 清 肃 下 机体发 生 炎 症 反 应 ， 时 降 低 伴 有 的抗 炎 反 应 及 超 肺 居 以 同 降为顺 ， 阻 为 逆 ， 湿 痰 郁 久 ， 热 素 盛 ， 受 热 敏反应 等一 系列 损 伤性 反应 ， 高抗 炎 因子 的表 达 ， 壅 若 肺 痰 提 蒸， 或素 体痰 湿 内蕴 ， 感 外 邪 化 热 ， 复 皆可 导 致 痰 热 并 且对 于 中枢 发 热介 质 ｐ ｅ ｇ ２和 ｃｍｐ的 升高 具有 显 ａ 阻肺 ， 肺失 清 肃 ， 表 现 为 发 热 、 嗽 、 黄 痰 、 胀 著 的阻 抑作用 ， 则 咳 咯 腹 因此 有较 好 的解 热 作 用 ， 能够 减 轻 并 症状 ， 治疗应 以清 热解 毒 止 咳化 痰 为 主要 方 法 ， 用 肺泡 渗 出和 间 质 水 肿 ， 强 对 肺 泡 毛 细血 管 内皮 细 采 加 痰热清 注射液 治疗 ， 表 １看 出， 疗 组 总有 效 率 为 胞形 成与功 能 的保 护 ， 从 治 阻断纤 维组 织增 生 。 ９ ％， ４ 与对 照组 总有效 率 ８ 。 相 比差异 有 显 著性 。 １３ 近年药 理研 究 表 明 ， 热 解 毒药 在 体 外 的抑 菌 、 清 早期 肝硬 化患者 一 般状 态 较 差 ， 体 抵 抗力 低 下 ， 机 合 杀菌 、 中和 细 菌 毒 素 和抗 病 毒作 用 的有 效 浓 度 是 体 并 急性肺 炎 后 症 状 相 对 较 重 ， 复 慢 。痰 热 清 注 射 内难 以达到 的 ， 治 疗作 用 是抗 感 染 、 炎 、 毒 、 恢 其 抗 解 促 液具 有调节人 体免 疫 力 ， 强 体 质 ， 强 自身抗 病 力 进机 体免疫 功 能 的共 同结 果 。对 血 流 动力 学 和 微 循 增 增 的功 效 ， 同时 具 有 抑 菌 、 病 毒 、 热解 毒 和 化 痰 多 环 的改善 有 良好 影 响 ， 而 不 利 于病 原微 生 物 的 生 抗 清 从 重功 效 ， 对肝 脏元 刺 激 。与 双 黄 连相 比 ， 疗效 优 于 后 长 ， 有助 于抗感 染免 疫 功能 的发 挥 。 者 。如 根据痰 菌培 养 结 果 ， 用 敏感 抗生 素 ， 缩 短 加 会 中医急 症工 作 的重 点 之 一是 制 剂 改革 和 改 进 给 病 程 ， 速病灶 吸收 。 加 药途 径 。根 据 急 症 的 具 体 病 症 ， 用 痰 热 清 针 剂 使 采 动物 实验 证 实 ： 热 清 注 射 液 能 够 有 效 地 减 轻 用 于 临床 ， 能 发挥 中药 的优 势 。因此 ， 热 清 注射 痰 更 痰 模 型动物 大 鼠急 性 肺 损 伤 的肺 泡 渗 出 和 间 质 水 肿 ， 液 可作 为早期 肝 硬化 合 并 急 性 肺炎 （ 热 ） 发 的首选 药 对肺 泡壁 毛细血 管 内皮 细胞 形 态 与 功 能 具 有保 护作 物 ， 值得 推广应 用 。 用 ， 而改善 血流状 态 ， 从 使肺 泡 换 气 功 能 得 到 了 有效 作 者单 位 ：２ ０ ０ 内蒙 古 通 辽 市传 染 病 医 院 ０ ８ ０ 的提 高 ； 同时 ， 能够 降低 模 拟 内毒 素 血 症 的 实验 动 物
以常见病 ， 多发病 为 主 ， 因此接诊 要 首先 确 定是 否 昏迷 ， 昏迷 的 程度 ， 同时施 行 抢 救 措 施 ， 详 细 全 身检 查 ， 作 配合 必要 的化验和 辅助 检 查 ， 时作 出恰 当的鉴 别诊 断 。 及 【 关键 词】 急诊 意识障碍 ； 因构 成 ； 别诊 断 病 鉴
维普资讯
临床报道
中 健 文 ２７１ 第卷 １ ｏ Ｈｌ ｉｔｄｌｌｉ 外 康 摘 ０－１ ４第１ ｒ ｅｈｇ ＭｉＰ ｄＩ ０ 月 ￣ 期Ｗｌ ａＤ ｓｅａ ｅ ｄ ｔ ｅ ｃｅ ａ ㈨
祖 国 医 学认 为 ： 为 娇 脏 ， 于 上 焦 ， 清 肃 下 机体发 生 炎 症 反 应 ， 时 降 低 伴 有 的抗 炎 反 应 及 超 肺 居 以 同 降为顺 ， 阻 为 逆 ， 湿 痰 郁 久 ， 热 素 盛 ， 受 热 敏反应 等一 系列 损 伤性 反应 ， 高抗 炎 因子 的表 达 ， 壅 若 肺 痰 提 蒸， 或素 体痰 湿 内蕴 ， 感 外 邪 化 热 ， 复 皆可 导 致 痰 热 并 且对 于 中枢 发 热介 质 ｐ ｅ ｇ ２和 ｃｍｐ的 升高 具有 显 ａ 阻肺 ， 肺失 清 肃 ， 表 现 为 发 热 、 嗽 、 黄 痰 、 胀 著 的阻 抑作用 ， 则 咳 咯 腹 因此 有较 好 的解 热 作 用 ， 能够 减 轻 并 症状 ， 治疗应 以清 热解 毒 止 咳化 痰 为 主要 方 法 ， 用 肺泡 渗 出和 间 质 水 肿 ， 强 对 肺 泡 毛 细血 管 内皮 细 采 加 痰热清 注射液 治疗 ， 表 １看 出， 疗 组 总有 效 率 为 胞形 成与功 能 的保 护 ， 从 治 阻断纤 维组 织增 生 。 ９ ％， ４ 与对 照组 总有效 率 ８ 。 相 比差异 有 显 著性 。 １３ 近年药 理研 究 表 明 ， 热 解 毒药 在 体 外 的抑 菌 、 清 早期 肝硬 化患者 一 般状 态 较 差 ， 体 抵 抗力 低 下 ， 机 合 杀菌 、 中和 细 菌 毒 素 和抗 病 毒作 用 的有 效 浓 度 是 体 并 急性肺 炎 后 症 状 相 对 较 重 ， 复 慢 。痰 热 清 注 射 内难 以达到 的 ， 治 疗作 用 是抗 感 染 、 炎 、 毒 、 恢 其 抗 解 促 液具 有调节人 体免 疫 力 ， 强 体 质 ， 强 自身抗 病 力 进机 体免疫 功 能 的共 同结 果 。对 血 流 动力 学 和 微 循 增 增 的功 效 ， 同时 具 有 抑 菌 、 病 毒 、 热解 毒 和 化 痰 多 环 的改善 有 良好 影 响 ， 而 不 利 于病 原微 生 物 的 生 抗 清 从 重功 效 ， 对肝 脏元 刺 激 。与 双 黄 连相 比 ， 疗效 优 于 后 长 ， 有助 于抗感 染免 疫 功能 的发 挥 。 者 。如 根据痰 菌培 养 结 果 ， 用 敏感 抗生 素 ， 缩 短 加 会 中医急 症工 作 的重 点 之 一是 制 剂 改革 和 改 进 给 病 程 ， 速病灶 吸收 。 加 药途 径 。根 据 急 症 的 具 体 病 症 ， 用 痰 热 清 针 剂 使 采 动物 实验 证 实 ： 热 清 注 射 液 能 够 有 效 地 减 轻 用 于 临床 ， 能 发挥 中药 的优 势 。因此 ， 热 清 注射 痰 更 痰 模 型动物 大 鼠急 性 肺 损 伤 的肺 泡 渗 出 和 间 质 水 肿 ， 液 可作 为早期 肝 硬化 合 并 急 性 肺炎 （ 热 ） 发 的首选 药 对肺 泡壁 毛细血 管 内皮 细胞 形 态 与 功 能 具 有保 护作 物 ， 值得 推广应 用 。 用 ， 而改善 血流状 态 ， 从 使肺 泡 换 气 功 能 得 到 了 有效 作 者单 位 ：２ ０ ０ 内蒙 古 通 辽 市传 染 病 医 院 ０ ８ ０ 的提 高 ； 同时 ， 能够 降低 模 拟 内毒 素 血 症 的 实验 动 物
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试意识障碍是指个体对周围环境及自身状态的感知能力出现障碍。
根据意识清晰度下降的程度，可以将意识障碍分为以下几个级别，以及相应的鉴别要点：
1.嗜睡：这是意识障碍的早期阶段，患者睡眠时间增多，但仍然能够被唤醒，醒后能够配合回答一些简单的问题。
鉴别要点在于嗜睡患者虽然入睡较多，但仍可被外界刺激唤醒。
2.昏睡：昏睡是比嗜睡更严重的一种状态，患者无法通过正常的外界刺激唤醒，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒。
此时，患者对反映问题的回答能力明显下降。
鉴别要点在于昏睡患者无法在无外界强烈刺激的情况下唤醒。
3.昏迷：昏迷是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，无法被唤醒。
鉴别要点在于昏迷患者无法感知外界刺激，也无法做出任何反应。
除了根据意识清晰度下降的程度进行分类外，意识障碍还可以根据病因进行分类，如颅内疾病、全身性疾病、药物或毒素等引起的意识障碍等。
对于意识障碍的鉴别诊断，需要根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查进行综合分析。
同时，需要注意与其他疾病进行鉴别，如癫痫、晕厥、休克等。
总之，对于意识障碍的分级和鉴别诊断需要综合考虑多个因素，包括患者的症状、体征、病史和实验室检查结果等。
正确的诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
意识障碍诊断及鉴别诊断
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脑血管病
多见于中老年人，有高 血压、糖尿病等基础疾 病，CT或MRI可见脑部
血管病变。
颅内感染
癫痫
多有发热、头痛、恶心、 呕吐等症状，脑脊液检
查可见感染性病变。
有反复发作的抽搐病史， 脑电图检查可见癫痫波。源自04 意识障碍的治疗与护理
一般治疗措施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及 时清理呼吸道分泌物，必 要时使用机械通气辅助呼 吸。
病因治疗
针对引起意识障碍的病因，如感染、 脑外伤等，给予相应的病因治疗。
康复治疗与护理
康复训练
根据患者具体情况，制定个性化 的康复训练计划，包括肢体功能
训练、语言康复等。
心理护理
对患者进行心理疏导和支持，帮 助患者树立信心，积极配合治疗。
家庭护理
对患者家属进行相关护理指导， 让家属了解患者的病情和康复情 况，共同参与患者的康复过程。
用于评估昏迷后恢复程度，包括认知、语 言和运动功能。
意识状态量表（CSS）
神经行为认知状态检查（NCSE）
用于评估患者意识状态，包括觉醒、注意 和认知等方面。
通过观察患者行为和认知功能来评估意识 状态。
神经影像学检查
头颅CT
快速评估颅脑实质性病变，如脑出血、脑梗死等。
脑灌注成像
评估脑部血流灌注情况，有助于判断意识障碍的 原因。
患者及家属的注意事项
密切观察病情变化
留意患者的意识状态、生命体征等变 化，及时发现异常情况并就医。
遵医嘱治疗
遵循医生的诊疗建议，按时服药，按 时复诊，积极配合治疗。
提供心理支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们 面对疾病，增强治疗信心。
注意安全防护
脑血管病
多见于中老年人，有高 血压、糖尿病等基础疾 病，CT或MRI可见脑部
血管病变。
颅内感染
癫痫
多有发热、头痛、恶心、 呕吐等症状，脑脊液检
查可见感染性病变。
有反复发作的抽搐病史， 脑电图检查可见癫痫波。源自04 意识障碍的治疗与护理
一般治疗措施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及 时清理呼吸道分泌物，必 要时使用机械通气辅助呼 吸。
病因治疗
针对引起意识障碍的病因，如感染、 脑外伤等，给予相应的病因治疗。
康复治疗与护理
康复训练
根据患者具体情况，制定个性化 的康复训练计划，包括肢体功能
训练、语言康复等。
心理护理
对患者进行心理疏导和支持，帮 助患者树立信心，积极配合治疗。
家庭护理
对患者家属进行相关护理指导， 让家属了解患者的病情和康复情 况，共同参与患者的康复过程。
用于评估昏迷后恢复程度，包括认知、语 言和运动功能。
意识状态量表（CSS）
神经行为认知状态检查（NCSE）
用于评估患者意识状态，包括觉醒、注意 和认知等方面。
通过观察患者行为和认知功能来评估意识 状态。
神经影像学检查
头颅CT
快速评估颅脑实质性病变，如脑出血、脑梗死等。
脑灌注成像
评估脑部血流灌注情况，有助于判断意识障碍的 原因。
患者及家属的注意事项
密切观察病情变化
留意患者的意识状态、生命体征等变 化，及时发现异常情况并就医。
遵医嘱治疗
遵循医生的诊疗建议，按时服药，按 时复诊，积极配合治疗。
提供心理支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们 面对疾病，增强治疗信心。
注意安全防护
意识障碍的鉴别诊断
季节性
颅压增 高程度
无季节性 轻中度增高
夏秋季节 重度增高
无季节性 多重度增高
冬秋季多见 中度增高
无季节性 重度增高
春季多见 伴脑膜炎者压 力增高
体温： CSF 特点：
多38-40℃
多40℃以上
多39℃以上
多37-39℃
多38℃左右
多39-40℃
1.WBC轻度 1.WBC明 增高(++） 显增高 淋巴或单核 (++++） 细胞为主； 中性粒细 胞为主 2.蛋白质 (++/+++）； 3.蛋白质 3.糖及氯化 增多+++ 物(-）。 4.糖及氯 化物（- ）
2.临床表现+特殊气味 3.实验室检查： 轻度中毒：胆碱酯酶活力70%—50% 中度中毒：胆碱酯酶活力50%— 30% 重度中毒：胆碱酯酶活力 30%以下
6）阿托品类药物中毒：
a.有药物接触史 b.表现：烦躁不安、意识模糊、精神症状—— 幻觉、抽搐、尿潴留、瞳孔散大 c.排除其他导致意识障碍的疾病。
3）酒精中毒：
机制：乙醇脂溶性强，主要作用于苯二氮卓受 体→r—氨 基丁酸产生抑制作用，作用网 状结构→昏迷。 分期：1.兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L; 2.共济失调期：浓度达33mmol/L; 3.昏迷期：血乙醇达54mmol/L; 诊断：1. 确切饮酒史或呼吸具有酒精气味 2. 意识障碍：头晕、谵语、躁动；大小便失禁，严重者昏迷 呼吸抑制NS缺乏定位体征,影像学无异常 3. 血乙醇测定。 4.排除其他疾病（病例）
意识障碍的分类
（一）意识内容的障碍：
1. 瞻妄状态：自我认知保存，而对周围地点、人物、 时间定向有明显障碍，常存在幻觉与妄 想，并有冲动 行为。 2. 朦胧状态：为意识内容的缩窄。 3. 精神错乱：在一定程度上可与外界沟通，但思维 与定向混乱，常做出不符合逻辑的事情， 属瞻妄的一种。 4.催眠状态或癔症：意识内容的狭窄，见于麻醉过程 中，癔症者除保留部分意识外出现不安 悲愤等反应过强行为和情绪。
意识障碍如何鉴别诊断？
意识障碍如何鉴别诊断？脑干反射是确定意识障碍患者损害部位的关键。
1.一般而言，患者处于昏迷状态而脑干反射正常，则提示双侧大脑半球广泛的损害或功能异常。
2.瞳孔大小、形状与对光反应正常，提示小脑上部司瞳孔缩小的动眼神经的副交感传出纤维完整(此反射弧的传入纤维是视神经)。
瞳孔小于2mm时难以评价对光反应，室内光线过强也不好查瞳孔对光反应。
双侧等大有光反应的圆形瞳孔(直径2.5～5mm)往往可以排除中脑损害。
瞳孔散大(大于5mm)，无对光反应或很差，可能是中脑的损害(在同侧);或是天幕疝压迫中脑和(或)动眼脑神经。
单侧瞳孔散大常提示同侧占位性病变，但偶尔发生在对侧，这是因中脑被推向对侧的天幕边缘而受压的缘故。
椭圆形和轻度偏离中心的瞳孔(瞳孔异位)常伴随早期中脑和动眼神经受压。
双侧瞳孔散大和对光反应消失提示中脑严重受损，而且多半是由于天幕疝压迫所致，也可能是抗胆碱能药物中毒。
双侧小瞳孔有对光反应，但不是针尖样瞳孔(直径1～2.5mm)，提示代谢性脑病或深部的双侧半球病损(如脑积水或丘脑出血)，它是由于丘脑发出的交感神经纤维受到毁损。
巴比妥酸盐中毒引起深昏迷也可产生类似的小瞳孔。
双侧极小的(小于1mm)但有对光反应的瞳孔提示麻醉剂过量，但也可能见于急性广泛的双侧脑桥出血。
3.检查眼球运动可以评估脑干广大区域的功能。
先应提眼睑进行观察，注意眼球静止状态下的位置和眼球有无自发运动。
静止状态下双眼呈水平分离性偏斜是正常打瞌睡的眼球位置。
静止时眼内收，提示为展神经损害所致外直肌瘫痪，代表脑桥受损。
颅内压升高时往往发生双侧展神经麻痹，此系假性定位征。
静止时眼外展，常伴随同侧瞳孔散大，提示由于动眼神经麻痹而致内直肌瘫痪，几乎所有的垂直性眼轴分离或眼球不同向偏斜是由于脑桥或小脑损害所致。
伴第三脑室扩大的脑积水，双眼球位置常低于水平线，此称之为“落日征”(sunsetsign)。
昏迷中的自发性眼球运动多半为双眼水平性浮动。
意识障碍的鉴别诊断
分类
根据意识障碍的程度和表现形式 ，可分为嗜睡、意识模糊、昏睡 、谵妄和昏迷等类型。
发病原因及危险因素
发病原因
意识障碍可由多种原因引起，包括颅 内病变（如脑血管疾病、脑外伤、颅 内感染等）、全身性疾病（如代谢性 疾病、中毒等）以及药物因素等。
危险因素
年龄、基础疾病、环境因素（如缺氧 、高温等）以及不良生活习惯（如酗 酒、吸毒等）均可增加意识障碍的发 生风险。
生。
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01
02
03
04
评估患者意识水平
利用GCS、AVPU等评分系统 快速判断患者意识状态。
保持呼吸道通畅
确保患者气道开放，必要时进 行气管插管予液体复苏、血管活性药物等
支持治疗。
紧急处理高危因素
如低血糖、高热、癫痫持续状 态等，应立即采取措施予以纠
正。
病史采集和体格检查要点
嗜睡
临床表现
患者陷入持续性的睡眠，可被唤醒并能正确回答和作出反应，但刺激去除后又很快再入 睡。
鉴别诊断
需与发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等鉴别。发作性睡病患者表现为白天不 可抗拒的短期嗜睡，多数患者伴有猝倒发作、睡眠幻觉和睡眠瘫痪；阻塞性睡眠呼吸暂停低 通气综合征患者表现为夜间睡眠打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡，查体可见上气道狭窄的体征。
影像学检查
头颅CT或MRI，以排除 颅内器质性病变。
脑脊液检查
电生理检查
对于疑似中枢神经系统感染 或免疫性疾病的患者，应进 行脑脊液检查以明确诊断。
如脑电图、诱发电位等， 有助于评估脑功能状态
及诊断相关疾病。
05 慢性或反复发作性意识障 碍鉴别诊断思路
根据意识障碍的程度和表现形式 ，可分为嗜睡、意识模糊、昏睡 、谵妄和昏迷等类型。
发病原因及危险因素
发病原因
意识障碍可由多种原因引起，包括颅 内病变（如脑血管疾病、脑外伤、颅 内感染等）、全身性疾病（如代谢性 疾病、中毒等）以及药物因素等。
危险因素
年龄、基础疾病、环境因素（如缺氧 、高温等）以及不良生活习惯（如酗 酒、吸毒等）均可增加意识障碍的发 生风险。
生。
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01
02
03
04
评估患者意识水平
利用GCS、AVPU等评分系统 快速判断患者意识状态。
保持呼吸道通畅
确保患者气道开放，必要时进 行气管插管予液体复苏、血管活性药物等
支持治疗。
紧急处理高危因素
如低血糖、高热、癫痫持续状 态等，应立即采取措施予以纠
正。
病史采集和体格检查要点
嗜睡
临床表现
患者陷入持续性的睡眠，可被唤醒并能正确回答和作出反应，但刺激去除后又很快再入 睡。
鉴别诊断
需与发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等鉴别。发作性睡病患者表现为白天不 可抗拒的短期嗜睡，多数患者伴有猝倒发作、睡眠幻觉和睡眠瘫痪；阻塞性睡眠呼吸暂停低 通气综合征患者表现为夜间睡眠打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡，查体可见上气道狭窄的体征。
影像学检查
头颅CT或MRI，以排除 颅内器质性病变。
脑脊液检查
电生理检查
对于疑似中枢神经系统感染 或免疫性疾病的患者，应进 行脑脊液检查以明确诊断。
如脑电图、诱发电位等， 有助于评估脑功能状态
及诊断相关疾病。
05 慢性或反复发作性意识障 碍鉴别诊断思路
意识障碍分级及标准
意识障碍分级及标准
意识障碍分级及标准是根据患者的意识清晰程度和反应能力来评估和分类不同
类型的意识障碍。
意识障碍可以是急性的，也可以是慢性的，可能由多种原因引起，如颅脑损伤、中风、药物或酒精中毒、代谢紊乱等。
意识障碍的分级通常根据患者的清醒程度和觉醒反应来确定。
以下是常见的意
识障碍分级：
1. 清醒：患者完全清醒，可以与他人进行有意义的对话，并理解和回答问题。
2. 昏迷：患者处于无意识状态，无法自主觉醒，无法做出有意义的反应。
3. 嗜睡：患者昏昏欲睡，可以被唤醒，但回到清醒状态的时间很短。
4. 感觉迟钝：患者清醒度降低，反应迟钝，需要更强的刺激才能唤醒。
5. 意识混乱：患者出现思维混乱、定向力下降、注意力转移和记忆力减退等表现。
在评估意识障碍时，还需要考虑患者的瞳孔反应、肌张力情况、病史、体征等
因素。
此外，有时可能需要进行额外的神经影像学或实验室检查进行进一步评估，以确定意识障碍的原因。
意识障碍的分级及标准可以帮助医生快速准确地评估和分类患者的病情，为后
续治疗和护理提供指导。
对于患者和家属来说，了解意识障碍的不同级别和对应的表现也可以帮助他们更好地理解患者的状况，并与医生有效沟通，以便获得适当的护理和支持。
意识障碍的诊断、鉴别诊断及处理
呼吸道护理
保持呼吸道通畅，定期给患者吸痰、翻身拍 背，预防肺部感染。
康复护理
在康复师的指导下，对患者进行康复训练， 促进患者的功能恢复。
康复与护理案例
案例一
患者李某因脑出血导致意识障碍，经 过半年的康复治疗和精心护理，逐渐 恢复了意识，并能够进行简单的交流 和自理生活。
案例二
患者张某因车祸导致严重的脑外伤， 经过手术治疗后仍存在意识障碍，经 过长期的康复治疗和护理，最终恢复 了大部分功能，并重返工作岗位。
详细了解患者的既往病史、家 族史、用药史等，以排除可能
导致意识障碍的其他原因。
体格检查
对患者进行全面的体格检查， 包括生命体征、神经系统检查 等，以评估患者的意识状态和 潜在病因。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血 常规、生化、脑脊液检查等， 以辅助诊断病因。
影像学检查
进行头颅CT或MRI等影像学检 查，以明确脑部病原则
快速诊断
对意识障碍患者应尽快进行诊断，以确定病 因，为后续治疗提供依据。
维持生命体征稳定
监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等， 并采取措施保持稳定。
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，必要时进行气管插管 或使用呼吸机辅助呼吸。
病因治疗
针对不同病因采取相应的治疗措施，如药物 治疗、手术治疗等。
性质。
鉴别诊断流程
确定意识障碍的存在
排除其他原因
通过评估患者的意识状态、觉醒程度和认 知能力，判断是否存在意识障碍。
根据病史、体格检查和实验室检查结果， 排除可能导致意识障碍的其他原因，如代 谢紊乱、药物中毒等。
确定病因
制定治疗方案
根据患者的具体情况，结合实验室和影像 学检查结果，确定导致意识障碍的病因。
意识障碍的鉴别诊断
谵妄：对周围环境的认知反应能力均有下降， 表现为明显的精神运动兴奋如紧张、恐惧、躁 动不安、语言杂乱、视幻觉和错觉、反常行为 、睡眠-觉醒节律紊乱、甚至有冲动及攻击行为 ，较意识模糊重
以觉醒度改变为主的意识障碍
正常：
病人清醒、警觉，对周围环境和检查者关注
觉醒度下降:
嗜睡（Sleepy）- 能被叫醒可勉强配合检查及回答 昏睡（Stuporous）-对高声或强痛觉刺激仅有短 暂的觉醒，可含糊简单不完全答话 昏迷（Comatose）-不能被言语或痛觉刺激唤醒
意识障碍
曹清禹 内蒙古集宁市中心医院 重症医学科
2017-9-15
概述
意识是指个体对周围环境及自身状态的 感知能力；意识是指中枢神经系统对来 自于内外环境的各种刺激的应答能力 意识障碍因颅脑疾病或严重全身性疾病 损伤大脑皮层及皮质下脑干网状系统， 导致这种应答能力减退或消失
意识障碍
意识
觉醒状态
维持 激活
大脑皮质
意识内容
颅 脑 疾 病 、 颅 外 疾 病
“开关系统”
脑干网状结构
以内容改变为主的意识障碍
意识模糊：注意力减退，感情反应淡漠，定向 力障碍，活动减少，言语缺乏连贯性，对外界 刺激可有反应，但低于正常水平（七版神经病 学） 急性意识模糊状态：是一种不严重的意识下降 状态，表现为嗜睡、意识范围缩小，常有定向 力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现， 幻觉少见，以激惹为主或困倦交替，可伴心动 过速、高血压、多汗、苍白、潮红等自主神经 改变震颤等异常运动
以意识范围改变为主的意识障碍
意识朦胧状态：为意识狭窄并伴有意识清晰度 下降，注意力焕散不能集中，整体的判断和思 考障碍，对复杂问题处理困难，只能在局限的 范围内做固定的活动、进行简单的日常行为， 所以多不能被发现，恢复后对朦胧状态时做的 事不能回忆出来，多见于癫痫和癔症 梦游症 神游症
以觉醒度改变为主的意识障碍
正常：
病人清醒、警觉，对周围环境和检查者关注
觉醒度下降:
嗜睡（Sleepy）- 能被叫醒可勉强配合检查及回答 昏睡（Stuporous）-对高声或强痛觉刺激仅有短 暂的觉醒，可含糊简单不完全答话 昏迷（Comatose）-不能被言语或痛觉刺激唤醒
意识障碍
曹清禹 内蒙古集宁市中心医院 重症医学科
2017-9-15
概述
意识是指个体对周围环境及自身状态的 感知能力；意识是指中枢神经系统对来 自于内外环境的各种刺激的应答能力 意识障碍因颅脑疾病或严重全身性疾病 损伤大脑皮层及皮质下脑干网状系统， 导致这种应答能力减退或消失
意识障碍
意识
觉醒状态
维持 激活
大脑皮质
意识内容
颅 脑 疾 病 、 颅 外 疾 病
“开关系统”
脑干网状结构
以内容改变为主的意识障碍
意识模糊：注意力减退，感情反应淡漠，定向 力障碍，活动减少，言语缺乏连贯性，对外界 刺激可有反应，但低于正常水平（七版神经病 学） 急性意识模糊状态：是一种不严重的意识下降 状态，表现为嗜睡、意识范围缩小，常有定向 力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现， 幻觉少见，以激惹为主或困倦交替，可伴心动 过速、高血压、多汗、苍白、潮红等自主神经 改变震颤等异常运动
以意识范围改变为主的意识障碍
意识朦胧状态：为意识狭窄并伴有意识清晰度 下降，注意力焕散不能集中，整体的判断和思 考障碍，对复杂问题处理困难，只能在局限的 范围内做固定的活动、进行简单的日常行为， 所以多不能被发现，恢复后对朦胧状态时做的 事不能回忆出来，多见于癫痫和癔症 梦游症 神游症
意识障碍诊断及鉴别诊断
• 50年代曾认为：大脑皮层是意识的中枢，如果 双侧大脑皮层受到损害，就会发生意识障碍。
• 60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大 脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能 丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。
• 临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧 大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立， 但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的 双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才 可能出现意识障碍。
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘
液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、
CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低
钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
• 此外，尚可有注意力缺陷，知觉及思维错乱， 有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见 生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放 松困难等运动异常。
（四）按意识障碍的严重程度、意识范围的 大小、思维内容和脑干反射把意识障碍分
意识模糊 嗜睡状态 朦胧状态 混浊状态
谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态 深昏迷状态 持续性植物状态
• 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑
• 第三条来中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群
• 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
几种特殊类型的意识障碍
醒状昏迷、睁眼昏迷
去皮质状态（去皮质综合征）
• 60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大 脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能 丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。
• 临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧 大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立， 但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的 双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才 可能出现意识障碍。
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘
液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、
CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低
钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
• 此外，尚可有注意力缺陷，知觉及思维错乱， 有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见 生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放 松困难等运动异常。
（四）按意识障碍的严重程度、意识范围的 大小、思维内容和脑干反射把意识障碍分
意识模糊 嗜睡状态 朦胧状态 混浊状态
谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态 深昏迷状态 持续性植物状态
• 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑
• 第三条来中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群
• 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
几种特殊类型的意识障碍
醒状昏迷、睁眼昏迷
去皮质状态（去皮质综合征）
意识障碍的分类及鉴别诊断_屈洪党
表１ Ｇ ｌ ａ ｓ ｇ ｏ ｗ昏迷评定量表
睁眼反应 自发睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 不能睁眼 计分 ４ ３ ２ １ 语言反应 定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不能言语 计分 ５ ４ ３ ２ １ 运动反应 能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作 计分 ６ ５ ４ ３ ２ １
ห้องสมุดไป่ตู้
·１ １ ８ ９ ·
·全科医学讲堂·
意识障碍的分类及鉴别诊断
屈洪党 从医学及心理学的角度出发， 意识可定义为大脑 对外界环境和自身状况的感知理解能力， 可通过言语、 躯体运动和行为表达出来， 是脑干网状上行激动系统 和大脑半球皮质神经元的中枢整合机构协同作用的一 种生理活动。当脑干网状上行激动系统抑制或大脑皮 质广泛性损害时， 患者觉醒程度降低、 意识内容减少或 混乱导致其对环境刺激的应答能力发生改变， 即意识 障碍。从这个定义上理解， 目前意识障碍包括意识的 水平（ 觉醒或清醒） 受损、 意识的内容（ 认知功能） 改变 ２个主要的内涵。本文主要阐述意识障碍的临床分类 及鉴别诊断。 １ 意识障碍的临床分类 １ １ 以觉醒度改变为主的意识障碍 主要为网状上 行激动系统和大脑皮层的广泛损害导致。按严重程度 分 ３级。 １ １ １ 嗜睡 意识障碍的早期表现， 程度较浅， 表现 为睡眠时间延长， 睡眠程度过深， 但能被唤醒， 醒后能 进行正确的交谈和执行指令， 对环境识别能力较差， 反 应迟钝， 停止刺激后又继续入睡。 １ １ ２ 昏睡 较嗜睡程度深的觉醒障碍。表现为一 般的外界刺激不能使其觉醒， 需经高声呼唤或其他较 强烈刺激可有短暂觉醒， 在持续强烈刺激下能睁眼、 躲 避、 呻吟， 可简短回答提问， 基本反射活动存在， 刺激减 弱后很快陷入睡眠状态。 １ １ ３ 昏迷 一种最严重的意识障碍。昏迷患者意 识完全丧失， 各种感觉刺激不能使其觉醒， 无目的性自 主活动， 无自发睁眼， 生理反射可正常、 减弱或消失， 生 命体征稳定或发生改变。按严重程度又可 分 以 下 ３ 级。 １ １ ３ １ 浅昏迷 意识完全丧失， 无自发言语及目的 性活动。对较强的疼痛刺激可有痛苦表情及回避动 作， 但不能觉醒， 如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反 应， 脑干反射（ 瞳孔对光反射、 咳嗽反射、 角膜反射和吞 咽反射） 尚存在， 生命体征尚平稳。 １ １ ３ ２ 中昏迷 对外界一般刺激无反应， 强烈的疼 痛刺激有防御反射活动， 脑干反射明显减弱， 病理反射 阳性， 腱反射亢进， 大小便潴留或失禁， 呼吸循环功能 已有变化。 １ １ ３ ３ 深昏迷 对任何刺激全无反应， 全身肌肉松 弛， 瞳孔散大， 眼球固定， 脑干反射消失， 腱反射消失， 四肢瘫痪， 大小便多失禁， 生命体征出现明显改变， 呼 吸、 脉搏不规则， 血压或有下降， 患者处于濒死状态。 １ ２ 以意识内容改变为主的意识障碍 此类意识障 碍主要为大脑皮质病变造成。 １ ２ １ 意识模糊 是一种较轻的意识障碍， 表现为：
睁眼反应 自发睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 不能睁眼 计分 ４ ３ ２ １ 语言反应 定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不能言语 计分 ５ ４ ３ ２ １ 运动反应 能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作 计分 ６ ５ ４ ３ ２ １
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·１ １ ８ ９ ·
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意识障碍的分类及鉴别诊断
屈洪党 从医学及心理学的角度出发， 意识可定义为大脑 对外界环境和自身状况的感知理解能力， 可通过言语、 躯体运动和行为表达出来， 是脑干网状上行激动系统 和大脑半球皮质神经元的中枢整合机构协同作用的一 种生理活动。当脑干网状上行激动系统抑制或大脑皮 质广泛性损害时， 患者觉醒程度降低、 意识内容减少或 混乱导致其对环境刺激的应答能力发生改变， 即意识 障碍。从这个定义上理解， 目前意识障碍包括意识的 水平（ 觉醒或清醒） 受损、 意识的内容（ 认知功能） 改变 ２个主要的内涵。本文主要阐述意识障碍的临床分类 及鉴别诊断。 １ 意识障碍的临床分类 １ １ 以觉醒度改变为主的意识障碍 主要为网状上 行激动系统和大脑皮层的广泛损害导致。按严重程度 分 ３级。 １ １ １ 嗜睡 意识障碍的早期表现， 程度较浅， 表现 为睡眠时间延长， 睡眠程度过深， 但能被唤醒， 醒后能 进行正确的交谈和执行指令， 对环境识别能力较差， 反 应迟钝， 停止刺激后又继续入睡。 １ １ ２ 昏睡 较嗜睡程度深的觉醒障碍。表现为一 般的外界刺激不能使其觉醒， 需经高声呼唤或其他较 强烈刺激可有短暂觉醒， 在持续强烈刺激下能睁眼、 躲 避、 呻吟， 可简短回答提问， 基本反射活动存在， 刺激减 弱后很快陷入睡眠状态。 １ １ ３ 昏迷 一种最严重的意识障碍。昏迷患者意 识完全丧失， 各种感觉刺激不能使其觉醒， 无目的性自 主活动， 无自发睁眼， 生理反射可正常、 减弱或消失， 生 命体征稳定或发生改变。按严重程度又可 分 以 下 ３ 级。 １ １ ３ １ 浅昏迷 意识完全丧失， 无自发言语及目的 性活动。对较强的疼痛刺激可有痛苦表情及回避动 作， 但不能觉醒， 如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反 应， 脑干反射（ 瞳孔对光反射、 咳嗽反射、 角膜反射和吞 咽反射） 尚存在， 生命体征尚平稳。 １ １ ３ ２ 中昏迷 对外界一般刺激无反应， 强烈的疼 痛刺激有防御反射活动， 脑干反射明显减弱， 病理反射 阳性， 腱反射亢进， 大小便潴留或失禁， 呼吸循环功能 已有变化。 １ １ ３ ３ 深昏迷 对任何刺激全无反应， 全身肌肉松 弛， 瞳孔散大， 眼球固定， 脑干反射消失， 腱反射消失， 四肢瘫痪， 大小便多失禁， 生命体征出现明显改变， 呼 吸、 脉搏不规则， 血压或有下降， 患者处于濒死状态。 １ ２ 以意识内容改变为主的意识障碍 此类意识障 碍主要为大脑皮质病变造成。 １ ２ １ 意识模糊 是一种较轻的意识障碍， 表现为：
意识障碍的诊断与鉴别诊断ppt课件
9
★按意识障碍内容分：意识混浊、精神错乱、谵妄
意识混浊(clouding of consciousness)：
有注意涣散、反应迟钝、记忆下降、定向力障碍等，还有觉 醒功能低下 。
精神错乱(confusion)：
自知力下降、精神异常如胡言乱语、兴奋躁动、记忆、理解、 判断力下降等。
谵妄(delirium)：
(awareness)
3
醒觉需脑干网状结构(RF)和大脑两半球功
能的互动,与醒觉有关的RF主要是中脑和间脑。
中脑可视为高级中枢的驱动中枢,中脑RF功能丧 失则出现大脑的待命状态。中脑RF的信息来自 各种传入到大脑的特异性感觉通路,再上升至下 丘脑、丘脑RF和尾状核、最后弥散性投射到大 脑皮质。两大脑半球的功能丧失也会干扰正常 的醒觉活动。
格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分在8分以下。
5
格拉斯哥昏迷计分(Glasgow coma scale,GCS)
★睁眼反应
自动睁眼
4分
呼之睁眼
3分
疼痛引起睁眼 2分
不睁眼
1分
★语言反应
正常
5分
语言不当(回答错误) 4分
言语错乱
3分
言语难辨
2分
不能言语
1分
★运动反应
能按吩咐动作 6分
对刺激能定位 5分
塞、脑桥出血、肿瘤和脑桥中央髓质溶解症等；
3）失语(aphasia)：尤其常见于伴有嗜睡和瘫痪的完
全性混合性失语病人 。
7
2. 第二步：确定昏迷的程度(意识障碍分级)
与脑功能受损、脑衰竭严重程度相关，判定对外界刺激反应
★按觉醒状态分：嗜睡、昏睡和昏迷(浅、中、深昏迷)
嗜睡：病理性睡眠过多，但能被各种刺激（如呼唤、 推动肢体、轻压眶等）唤醒，能进行正常交流和执行 指令。停止刺激后患者又继续入睡。主要影响醒觉
★按意识障碍内容分：意识混浊、精神错乱、谵妄
意识混浊(clouding of consciousness)：
有注意涣散、反应迟钝、记忆下降、定向力障碍等，还有觉 醒功能低下 。
精神错乱(confusion)：
自知力下降、精神异常如胡言乱语、兴奋躁动、记忆、理解、 判断力下降等。
谵妄(delirium)：
(awareness)
3
醒觉需脑干网状结构(RF)和大脑两半球功
能的互动,与醒觉有关的RF主要是中脑和间脑。
中脑可视为高级中枢的驱动中枢,中脑RF功能丧 失则出现大脑的待命状态。中脑RF的信息来自 各种传入到大脑的特异性感觉通路,再上升至下 丘脑、丘脑RF和尾状核、最后弥散性投射到大 脑皮质。两大脑半球的功能丧失也会干扰正常 的醒觉活动。
格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分在8分以下。
5
格拉斯哥昏迷计分(Glasgow coma scale,GCS)
★睁眼反应
自动睁眼
4分
呼之睁眼
3分
疼痛引起睁眼 2分
不睁眼
1分
★语言反应
正常
5分
语言不当(回答错误) 4分
言语错乱
3分
言语难辨
2分
不能言语
1分
★运动反应
能按吩咐动作 6分
对刺激能定位 5分
塞、脑桥出血、肿瘤和脑桥中央髓质溶解症等；
3）失语(aphasia)：尤其常见于伴有嗜睡和瘫痪的完
全性混合性失语病人 。
7
2. 第二步：确定昏迷的程度(意识障碍分级)
与脑功能受损、脑衰竭严重程度相关，判定对外界刺激反应
★按觉醒状态分：嗜睡、昏睡和昏迷(浅、中、深昏迷)
嗜睡：病理性睡眠过多，但能被各种刺激（如呼唤、 推动肢体、轻压眶等）唤醒，能进行正常交流和执行 指令。停止刺激后患者又继续入睡。主要影响醒觉
急诊内科意识障碍原因分析及鉴别诊断
龙源期刊网
急诊内科意识障碍原因分析及鉴别诊断
作者：何东秀
来源：《中国实用医药》2009年第25期
[摘要]目的探讨急诊内科意识障碍病因构成及鉴别诊断。
方法对本院2006年1月至2008年12月收治意识障碍患者320例通过详细询问送诊人员患者病史，详细系统体格检查，根据临床症状及体征、实验室检查如血糖、血常规、尿常规、肾功电解质，CT等检查明确诊断。
结果所有病例经以上初步检查及住院进一步检查最后明确病因构成：急性脑血管病112例；急性外源性中毒76例；急性感染性疾病68例；内分泌疾病32例；其他32例。
结论急诊内科意识障碍急性意识障碍繁多，但均以常见病，多发病为主，注意临床特殊体征，既往史，结合有关辅助检查，可及时作出恰当的诊断。
急诊医学_意识障碍或昏迷的鉴别诊断
３. 昏迷（coma）
意识丧失，无语言反应。 （１）浅昏迷（semicoma）：强刺激，大声唤醒，
出现呻吟和肢体少许无意识活动，无自发肢体动作， 不清醒，两便失禁，四肢反射和瞳孔对光反应存在，
生命体征稳定。
（２）深昏迷（deep coma）：刺激无反应，无自主 活动，两便失禁，生命体征不稳定。
综合征，肺脑综合征，ＴＩＡ。
其中较轻一类，可能有少许肢体动作，肢体伸展反 射、巴宾斯基征、角膜反射和瞳孔对光反射消失。
三、意识内容变化的意识障碍
１. 模糊意识（confusion） 癔症中多见意识范围缩小，定向障碍，有错觉造成
的情绪反应，错觉和幻觉较轻。 在颅脑损伤中常见一种记忆缺失状态：脑外伤后，
在短期或长期记忆缺失，语言有明显或轻微错乱， 一旦神志清晰，对所发生的事全部不能回忆。
４. 脑死亡诊断标准和手续
⑴ＧＣＳ３分深昏迷。 ⑵无自主呼吸（经无呼吸试验）。 ⑶瞳孔固定，大多散大固定。 ⑷脑干反射消失，瞳孔对光反应消失（固定），角
膜反射、咽反射和咳嗽反射消失，娃娃现象（眼头 反射），无去脑或去大脑强直，无抽搐，但脑死亡 后2周内可能出现脊髓固有反射.
⑸脑电图平波。
1. 植物状态（vegetative state） 呼吸、循环、消化等自主神经功能存在；运动、感
觉和智能活动丧失；不能主动摄食（需经胃或肠灌 注）；双眼对光刺激和简单命令可跟踪，但无认知 能力；与外界无交流；无发声；两便失禁；无自主 肢体活动；有睡眠觉醒周期；有脑电活动（异常Ｅ ＥＧ） 持续一月、数月，或永久，称持续性植物状态，包 括失外套、无动缄默。
1. 嗜睡（somnolence）
呈睡眠状态，刺激唤醒后神智清晰，停止唤醒后又 入睡。
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2）中度昏迷：对外周各种刺激均无反应,对强刺激 的防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射等生理反射均 减弱,此时R、BP、P均已有改变,大小便潴留或失禁。
3）深昏迷：对外界一切刺激包括剧烈的疼痛刺激均 无反应，瞳孔散大,各种生理反射(瞳孔对光反射、角 膜反射、吞咽及咳嗽反射等)及病理反射减弱或消失， 肌张力降低，二便失禁。
塞、脑桥出血、肿瘤和脑桥中央髓质溶解症等；
3）失语(aphasia)：尤其常见于伴有嗜睡和瘫痪的完
全性混合性失语病人 。
2. 第二步：确定昏迷的程度(意识障碍分级)
与脑功能受损、脑衰竭严重程度相关，判定对外界刺激反应
★按觉醒状态分：嗜睡、昏睡和昏迷(浅、中、深昏迷)
嗜睡：病理性睡眠过多，但能被各种刺激（如呼唤、 推动肢体、轻压眶等）唤醒，能进行正常交流和执行 指令。停止刺激后患者又继续入睡。主要影响醒觉
★按意识障碍内容分：意识混浊、精神错乱、谵妄
意识混浊(clouding of consciousness)：
有注意涣散、反应迟钝、记忆下降、定向力障碍等，还有觉 醒功能低下 。
精神错乱(confusion)：
自知力下降、精神异常如胡言乱语、兴奋躁动、记忆、理解、 判断力下降等。
谵妄(delirium)：
意识障碍的诊断与鉴别诊断
神经内科 晏 勇
一、“意识”的概念
意识是人体对自身和外界环境进行认识及作出适 宜反应的活动，有赖于大脑皮质(意识内容)和上行激活 系统(特异性和非特异性上行激活系统-ARAS,ARIS,觉醒 系统)的结构和功能完整。
觉醒状态
特异性上行投射 ； 脊髓丘脑束、三叉丘系、特殊感觉
存在 存在
对指令的运动 无
无
不定/偶有
对自己/环境
无
的觉醒
交流能力 无
无
不定/偶有
无
不定/偶有
对疼痛/不适
无
的知觉
无
有
意识障碍的误诊率高 意识障碍的误诊率在美、英等国也高达15－43％。 在成人和儿童中诊断为持续性植物状态（PVS)的患病率 分别为10/25和6/10。外伤所致的昏迷患者有10％发展 为植物状态(VS),而非外伤所致的昏迷有12％发展为VS。 Childs检查49例外伤后意识障碍1月以上因接受康复 治疗入院的病人,发现18例(37%)诊断不准确,若外伤 后3个月以上,则更易误诊(48%)。 Andrews等检查40例多种病因所致昏迷住院做康复的 病人,17例(43％)误诊为VS,其中7例已误诊超过1年， 3例误诊VS达4年以上。对最小意识状态的误诊率更高。
3. 第三步：初步确定引起急性意识障碍的原
因是颅内疾病还是全身性疾病(部位)？
天幕上病变
昏
局限性
迷 颅内病变
天幕下病变
病
弥漫性病变
因
全身性病变：
★ 意识障碍的常见病因
1、中毒代谢性（全身性）病因
1）低氧、缺血：各种原因致肺泡 换气不足（如肺炎、肺水肿）、窒息、
2、颅内疾病 1）幕上局限性病变：
呼吸肌麻痹（GBS、MG危象等），严重
特点：意识障碍前有相应病史、定位体征；神经 精神症状，ICP↑及脑中线结构功能受损、脑脊液(CSF) 可有相应改变。
2、代谢性病变(脑病)： 病因很多，发病机制复杂 共同特点：脑部损害为弥漫性、非特异性 多无局灶性定位体征；多无急性ICP↑；但 可有慢性ICP↑；常有脑部以外器官或整体性 导致昏迷的病史、体征和实验室发现，如
脑出血、脑梗死、硬膜下
心律失常、充血性心力衰竭、心肌损害、 心肺骤停，血压降低(休克)，脑血管阻
或硬膜外血肿、脑肿瘤、脑脓
力增加(高血压脑病)，广泛小血管阻塞 肿、脑水肿和ICP↑；
(DIC，SLE,感染性心内膜炎)等；
2）急性感染性疾病：细菌（大叶 性肺炎、中毒性菌痢）,病毒（流行性
2）幕下局限性病变： 脑干出血或肿瘤、小脑出
正常意识状态的形成和维持有赖于意识内 容和觉醒状态两大部分的结构与功能正常。
二、意识障碍
意识障碍是由于脑组织受到损害后脑功能 极度抑制、出现意识持续中断或丧失，导致患 者不能被唤醒，缺乏睡眠/醒觉周期，不能与环 境进行交流，随意运动丧失，对身体内外各种 刺激均无反应或出现病理性反射活动。昏迷是 最严重的意识障碍，又称急性脑衰竭。
炎）、SAH、癫痫持续状态、广 泛性脑挫伤等
氰化物、麻醉药、酒精）、农药等；
5）体温调节障碍：重症中暑、低
温昏迷
★ 两类意识障碍的特点
1、脑结构性病变
局灶性病变：颅内血肿(硬膜外、硬膜下）、
脑血管病(脑出血、脑梗死)、脑脓肿、脑肿瘤等；
弥漫性病变：感染、蛛网膜下腔出血、脑水肿 和颅内压增高(ICP↑)等
观察有无脑疝(瞳孔大小、对称性、光反应等)，决定脱水剂使用； 通过压眶刺激等了解肢体活动情况（有无偏瘫、四肢瘫）、去皮 质状态或去脑强直等；有无颈阻、Kernig‘s征，结合常规检查如 体温、血压、脉搏、心律、胸腹部检查等结果初步判断导致患者 意识障碍的可能部位(颅内或全身性病变)及可能病因，采取相应 措施(药物、检查，等)，请哪一科或那些科会诊。
2）头部外伤后的长期结局。
诊断要点：以下的一种或几种条件必须显而易见，并且可
重复或持续出现：
1.执行简单指令 2.无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否” 3.语言表达可以被理解 4.在情景下可能有反射的动作或情感反应并非由反 射性活动引起
昏迷、VS和MCS的比较
昏迷
VS
MCS
睁眼
不能
能
能
睡眠/觉醒周期 无
植物状态的神经行为标准
1、能自发睁眼或刺激后睁眼 2、不能执行指令 3、不能张口或发出可识别的声音 4、没有有目的的动作 5、被动睁眼时不能做永久的视觉追随 6、1和5并非继发于瘫痪
持久植物状态（persistent vegetative state,PVS）
植物状态持续1个月以上。
1996年我国VS诊断标准：
意识内容清晰度下降，伴睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性 行为。有明显的幻觉、错觉和妄想。言语增多、不连贯或不 理解。表情恐惧、躲避或逃跑、或大喊大叫、攻击行为等。 多在夜间加重或有波动性。发作时意识障碍明显，间歇期可 完全清楚。可持续数小时、数日或数周。
★ 特殊表现的意识障碍：
1)去大脑皮质状态：大脑皮质的广泛性损害引起
(awareness)
醒觉需脑干网状结构(RF)和大脑两半球功
能的互动,与醒觉有关的RF主要是中脑和间脑。
中脑可视为高级中枢的驱动中枢,中脑RF功能丧 失则出现大脑的待命状态。中脑RF的信息来自 各种传入到大脑的特异性感觉通路,再上升至下 丘脑、丘脑RF和尾状核、最后弥散性投射到大 脑皮质。两大脑半球的功能丧失也会干扰正常 的醒觉活动。
昏睡：呈深度睡眠状态、一般刺激难唤醒，需用较强
刺激如较剧的疼痛刺激才能唤醒病人，但反应迟钝、
只能简单、含糊、不完全的答话、持续时间较短，一
旦外界刺激停止又迅即进入深睡眠状态，时间、地点、
人物等定向力差。
醒觉、内容均受损
昏迷 觉醒和意识内容二者均有损害。
1）浅昏迷：意识丧失，随意运动消失、语言刺激毫 无反应，强的疼痛刺激可引起肢体简单防御性运动。 各种深浅反射均存在。
血压下降：可见于心肌梗塞，出血性休克，脓毒 血症，镇静安眠药中毒等，应作相应处理以维持正 常血压。
⑤ 皮肤与粘膜 皮肤潮红：感染与酒精中毒者；樱桃红：CO中毒 发绀：缺氧性心肺疾病、硝基苯、亚硝酸盐中毒等 苍白：贫血、失血、休克者 黄染：肝胆疾病或溶血 瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎 皮肤湿冷：休克、低血糖 皮肤干燥：糖尿病性昏迷3分
刺激肢体过伸反应 2分 不能运动(无反应) 1分
三项检查共计15分，低于8分提示昏迷、预后不良。
三、急性意识障碍的诊断
1. 第一步：确定是否昏迷，应与以下情况鉴别
1）精神抑制状态：癔病或剧烈精神创伤后、木僵
(stupor)状态；
2）闭锁综合症(locked-in syndrome)：基底动脉闭
出血热）、螺旋体（钩端螺旋体）等
3）内分泌、营养代谢障碍：低、 高血糖，低、高渗透压，尿毒症、肝性 脑病、肺性脑病、甲状腺危象、垂体性 危象、维生素或辅酶缺乏、水电解质及 酸碱平衡紊乱（低血钠、高血钙）等；
4）外源性中毒：工业毒物（二硫 化碳、H2S、CO等）、药物（巴比妥、
血或肿瘤、脓肿、脑干震荡等 3）颅内弥漫性病变： 颅内感染（各种脑炎、脑膜
③ 呼吸
CNHV：大脑皮质弥漫性病变、脑疝早期； HV：大脑损伤、中毒、 SAH ；
呼吸抑制：镇静剂、安眠药中毒； 周期性(潮式呼吸)：双大脑半球功能障碍； 节律性呼吸：中脑、脑桥损害； 共济失调性呼吸：脑干功能受损 ④ 血压
血压升高：可见于ICP↑，脑干出血、缺血，高 血压脑病，脑出血，SAH和尿毒症等；
①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令； ②保持自主呼吸和血压； ③有睡眠－觉醒周期； ④不能理解和表达语言； ⑤能自主睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟踪运动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
PVS诊断标准 VS持续1个月以上者可诊断为PVS。
★ 最小意识状态(MCS)
是一些头部外伤患者表现为一组类似于植物状态的神经系 统表现但不符合VS或昏迷的诊断标准。MCS存在于下述两种情 况：1）作为意识改善或恶化的过渡状态；
① 体温
低温：见于Wernick 脑病、镇静药过量、休克、低 血糖、 CO 中毒、糖尿病、甲低、垂体疾病等。体 温在26℃以下本身就引起昏迷。 发热：脑膜炎及其他感染性疾病,ICP增高损害丘脑 下部 ② 脉搏
增快：感染性； 细速不规则：中毒性；
缓而强：ICP↑； 短促：心瓣病； 过缓、过速、不齐：心律紊乱、脑干受压等
3）深昏迷：对外界一切刺激包括剧烈的疼痛刺激均 无反应，瞳孔散大,各种生理反射(瞳孔对光反射、角 膜反射、吞咽及咳嗽反射等)及病理反射减弱或消失， 肌张力降低，二便失禁。
塞、脑桥出血、肿瘤和脑桥中央髓质溶解症等；
3）失语(aphasia)：尤其常见于伴有嗜睡和瘫痪的完
全性混合性失语病人 。
2. 第二步：确定昏迷的程度(意识障碍分级)
与脑功能受损、脑衰竭严重程度相关，判定对外界刺激反应
★按觉醒状态分：嗜睡、昏睡和昏迷(浅、中、深昏迷)
嗜睡：病理性睡眠过多，但能被各种刺激（如呼唤、 推动肢体、轻压眶等）唤醒，能进行正常交流和执行 指令。停止刺激后患者又继续入睡。主要影响醒觉
★按意识障碍内容分：意识混浊、精神错乱、谵妄
意识混浊(clouding of consciousness)：
有注意涣散、反应迟钝、记忆下降、定向力障碍等，还有觉 醒功能低下 。
精神错乱(confusion)：
自知力下降、精神异常如胡言乱语、兴奋躁动、记忆、理解、 判断力下降等。
谵妄(delirium)：
意识障碍的诊断与鉴别诊断
神经内科 晏 勇
一、“意识”的概念
意识是人体对自身和外界环境进行认识及作出适 宜反应的活动，有赖于大脑皮质(意识内容)和上行激活 系统(特异性和非特异性上行激活系统-ARAS,ARIS,觉醒 系统)的结构和功能完整。
觉醒状态
特异性上行投射 ； 脊髓丘脑束、三叉丘系、特殊感觉
存在 存在
对指令的运动 无
无
不定/偶有
对自己/环境
无
的觉醒
交流能力 无
无
不定/偶有
无
不定/偶有
对疼痛/不适
无
的知觉
无
有
意识障碍的误诊率高 意识障碍的误诊率在美、英等国也高达15－43％。 在成人和儿童中诊断为持续性植物状态（PVS)的患病率 分别为10/25和6/10。外伤所致的昏迷患者有10％发展 为植物状态(VS),而非外伤所致的昏迷有12％发展为VS。 Childs检查49例外伤后意识障碍1月以上因接受康复 治疗入院的病人,发现18例(37%)诊断不准确,若外伤 后3个月以上,则更易误诊(48%)。 Andrews等检查40例多种病因所致昏迷住院做康复的 病人,17例(43％)误诊为VS,其中7例已误诊超过1年， 3例误诊VS达4年以上。对最小意识状态的误诊率更高。
3. 第三步：初步确定引起急性意识障碍的原
因是颅内疾病还是全身性疾病(部位)？
天幕上病变
昏
局限性
迷 颅内病变
天幕下病变
病
弥漫性病变
因
全身性病变：
★ 意识障碍的常见病因
1、中毒代谢性（全身性）病因
1）低氧、缺血：各种原因致肺泡 换气不足（如肺炎、肺水肿）、窒息、
2、颅内疾病 1）幕上局限性病变：
呼吸肌麻痹（GBS、MG危象等），严重
特点：意识障碍前有相应病史、定位体征；神经 精神症状，ICP↑及脑中线结构功能受损、脑脊液(CSF) 可有相应改变。
2、代谢性病变(脑病)： 病因很多，发病机制复杂 共同特点：脑部损害为弥漫性、非特异性 多无局灶性定位体征；多无急性ICP↑；但 可有慢性ICP↑；常有脑部以外器官或整体性 导致昏迷的病史、体征和实验室发现，如
脑出血、脑梗死、硬膜下
心律失常、充血性心力衰竭、心肌损害、 心肺骤停，血压降低(休克)，脑血管阻
或硬膜外血肿、脑肿瘤、脑脓
力增加(高血压脑病)，广泛小血管阻塞 肿、脑水肿和ICP↑；
(DIC，SLE,感染性心内膜炎)等；
2）急性感染性疾病：细菌（大叶 性肺炎、中毒性菌痢）,病毒（流行性
2）幕下局限性病变： 脑干出血或肿瘤、小脑出
正常意识状态的形成和维持有赖于意识内 容和觉醒状态两大部分的结构与功能正常。
二、意识障碍
意识障碍是由于脑组织受到损害后脑功能 极度抑制、出现意识持续中断或丧失，导致患 者不能被唤醒，缺乏睡眠/醒觉周期，不能与环 境进行交流，随意运动丧失，对身体内外各种 刺激均无反应或出现病理性反射活动。昏迷是 最严重的意识障碍，又称急性脑衰竭。
炎）、SAH、癫痫持续状态、广 泛性脑挫伤等
氰化物、麻醉药、酒精）、农药等；
5）体温调节障碍：重症中暑、低
温昏迷
★ 两类意识障碍的特点
1、脑结构性病变
局灶性病变：颅内血肿(硬膜外、硬膜下）、
脑血管病(脑出血、脑梗死)、脑脓肿、脑肿瘤等；
弥漫性病变：感染、蛛网膜下腔出血、脑水肿 和颅内压增高(ICP↑)等
观察有无脑疝(瞳孔大小、对称性、光反应等)，决定脱水剂使用； 通过压眶刺激等了解肢体活动情况（有无偏瘫、四肢瘫）、去皮 质状态或去脑强直等；有无颈阻、Kernig‘s征，结合常规检查如 体温、血压、脉搏、心律、胸腹部检查等结果初步判断导致患者 意识障碍的可能部位(颅内或全身性病变)及可能病因，采取相应 措施(药物、检查，等)，请哪一科或那些科会诊。
2）头部外伤后的长期结局。
诊断要点：以下的一种或几种条件必须显而易见，并且可
重复或持续出现：
1.执行简单指令 2.无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否” 3.语言表达可以被理解 4.在情景下可能有反射的动作或情感反应并非由反 射性活动引起
昏迷、VS和MCS的比较
昏迷
VS
MCS
睁眼
不能
能
能
睡眠/觉醒周期 无
植物状态的神经行为标准
1、能自发睁眼或刺激后睁眼 2、不能执行指令 3、不能张口或发出可识别的声音 4、没有有目的的动作 5、被动睁眼时不能做永久的视觉追随 6、1和5并非继发于瘫痪
持久植物状态（persistent vegetative state,PVS）
植物状态持续1个月以上。
1996年我国VS诊断标准：
意识内容清晰度下降，伴睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性 行为。有明显的幻觉、错觉和妄想。言语增多、不连贯或不 理解。表情恐惧、躲避或逃跑、或大喊大叫、攻击行为等。 多在夜间加重或有波动性。发作时意识障碍明显，间歇期可 完全清楚。可持续数小时、数日或数周。
★ 特殊表现的意识障碍：
1)去大脑皮质状态：大脑皮质的广泛性损害引起
(awareness)
醒觉需脑干网状结构(RF)和大脑两半球功
能的互动,与醒觉有关的RF主要是中脑和间脑。
中脑可视为高级中枢的驱动中枢,中脑RF功能丧 失则出现大脑的待命状态。中脑RF的信息来自 各种传入到大脑的特异性感觉通路,再上升至下 丘脑、丘脑RF和尾状核、最后弥散性投射到大 脑皮质。两大脑半球的功能丧失也会干扰正常 的醒觉活动。
昏睡：呈深度睡眠状态、一般刺激难唤醒，需用较强
刺激如较剧的疼痛刺激才能唤醒病人，但反应迟钝、
只能简单、含糊、不完全的答话、持续时间较短，一
旦外界刺激停止又迅即进入深睡眠状态，时间、地点、
人物等定向力差。
醒觉、内容均受损
昏迷 觉醒和意识内容二者均有损害。
1）浅昏迷：意识丧失，随意运动消失、语言刺激毫 无反应，强的疼痛刺激可引起肢体简单防御性运动。 各种深浅反射均存在。
血压下降：可见于心肌梗塞，出血性休克，脓毒 血症，镇静安眠药中毒等，应作相应处理以维持正 常血压。
⑤ 皮肤与粘膜 皮肤潮红：感染与酒精中毒者；樱桃红：CO中毒 发绀：缺氧性心肺疾病、硝基苯、亚硝酸盐中毒等 苍白：贫血、失血、休克者 黄染：肝胆疾病或溶血 瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎 皮肤湿冷：休克、低血糖 皮肤干燥：糖尿病性昏迷3分
刺激肢体过伸反应 2分 不能运动(无反应) 1分
三项检查共计15分，低于8分提示昏迷、预后不良。
三、急性意识障碍的诊断
1. 第一步：确定是否昏迷，应与以下情况鉴别
1）精神抑制状态：癔病或剧烈精神创伤后、木僵
(stupor)状态；
2）闭锁综合症(locked-in syndrome)：基底动脉闭
出血热）、螺旋体（钩端螺旋体）等
3）内分泌、营养代谢障碍：低、 高血糖，低、高渗透压，尿毒症、肝性 脑病、肺性脑病、甲状腺危象、垂体性 危象、维生素或辅酶缺乏、水电解质及 酸碱平衡紊乱（低血钠、高血钙）等；
4）外源性中毒：工业毒物（二硫 化碳、H2S、CO等）、药物（巴比妥、
血或肿瘤、脓肿、脑干震荡等 3）颅内弥漫性病变： 颅内感染（各种脑炎、脑膜
③ 呼吸
CNHV：大脑皮质弥漫性病变、脑疝早期； HV：大脑损伤、中毒、 SAH ；
呼吸抑制：镇静剂、安眠药中毒； 周期性(潮式呼吸)：双大脑半球功能障碍； 节律性呼吸：中脑、脑桥损害； 共济失调性呼吸：脑干功能受损 ④ 血压
血压升高：可见于ICP↑，脑干出血、缺血，高 血压脑病，脑出血，SAH和尿毒症等；
①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令； ②保持自主呼吸和血压； ③有睡眠－觉醒周期； ④不能理解和表达语言； ⑤能自主睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟踪运动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
PVS诊断标准 VS持续1个月以上者可诊断为PVS。
★ 最小意识状态(MCS)
是一些头部外伤患者表现为一组类似于植物状态的神经系 统表现但不符合VS或昏迷的诊断标准。MCS存在于下述两种情 况：1）作为意识改善或恶化的过渡状态；
① 体温
低温：见于Wernick 脑病、镇静药过量、休克、低 血糖、 CO 中毒、糖尿病、甲低、垂体疾病等。体 温在26℃以下本身就引起昏迷。 发热：脑膜炎及其他感染性疾病,ICP增高损害丘脑 下部 ② 脉搏
增快：感染性； 细速不规则：中毒性；
缓而强：ICP↑； 短促：心瓣病； 过缓、过速、不齐：心律紊乱、脑干受压等