2017年护理文件书写规范
河南省护理文书书写基本要求和格式
▪2010年卫生部下发的《病历书写规范》 （卫医政发[2010]11号）要求,我院护 士需要填写的护理文书包括:体温单、 医嘱单、病程记录中的手术清点记录 和病危病重患者护理记录。
▪即取消原来要求的一般护理记录。
4
▪一般护理记录（二级、三级护理）书写入 院记录和出院小结
5
▪《河南省病历书写基本规范实施细则（试 行）》：除门急诊手册、检查或检验单外 一律使用A4大小
▪ 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。
10
一、体温单（格式见附件1）
▪ 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及 其他情况，内容包括患者姓名、性别、年 龄、科室、床号、入院日期、诊断（诊断 发生变更时，在续页上填写变更后的诊 断）、住院病历号（或病案号）、日期、 手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间体温单排列在 病历最前面。
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三、手术护理记录单
▪ 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术 中所用血液、器械、敷料等的记录，应当 在手术结束后即时完成。
▪ 1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐， 不漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使 用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示； 签名清晰可辨，不得代签名。
▪ 2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号 （或病案号）、手术日期、手术名称等。
留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、 止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、 术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液 制品种类、标本送检及巡回护士签名。 ▪ 手术中追加的器械、敷料应及时记录。 ▪ ⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共 同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点 情况，并由巡回护士如实记录。
入院评估单、护理记录单
Hale Waihona Puke 入院评估单入院评估单入院评估单
记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等 （比如：患者带入PICC置管，要对置管的 位置、长度、局部情况等进行描述）
入院评估单
可以填写“结石、痰饮、 淤血”等其他病因
护理记录单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。 眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长 离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名 3、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格， 没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审 核签名 4、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进 行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个 字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识， 本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横 线。
e、尿量：小便失禁用"※"表示，“1500/C”表示导尿患者 24h尿量为1500ml f、身高、体重：患者入院时测身高、体重一次，无法测量者 体重、身高栏注明“卧床”
体温单
灌肠
大便失禁
体温单
g、皮试：皮试结果记录在相应栏内，“阳性”红色显示， “阴性”蓝黑色显示
体温单
皮试结果
Thanks
体温单
按电子病历正确录入，如新病人 入院当天，录入体温、脉搏、血 压、身高、体重
体温单
入院日起为“1”，连续写至出院，手术后日数红 笔显示，当天为“0”，以手术次日为第一日，依 次填写至14天为止，如在14天内行第二次手术， 则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入 II-0，依次录入至14日为止，第三次手术以此类 推
护理文书书写规范
04、病室交班报告书写格式及内容要求
三、书写内容 交接班记录首先报告患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。
诚信为本 敬业为民
（一）新入院及转入患者：主要报告姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病情、既往重要病史 （尤其是过敏史）、给予的治疗、护理措施及效果，并交代下一班护士须观察及注意的事项。 （二）手术患者：应报告手术时间、麻醉方式、手术名称、术后安返病房的时间、意识状态、体 位、皮肤情况、伤口敷料情况、引流管引流是否通畅、引流液的性质、颜色及量、患者特殊主诉 等。 （三）产妇：应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况等；新生儿性别、 呼吸、面色、小便及胎便等。 （四）病危患者、有异常情况或病情突然发生变化的患者：应报告意识、病情动态、特殊抢救及 治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。 （五）预手术、预检查、预治疗患者：应报告注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、 禁水等准备情况。 （六）死亡患者：应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。
诚信为本 敬业为民
（四）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡 回护士与手术医师核对并各自签名。 （五）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知 手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。 （六）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷 料的数量，并由巡回护士如实记录。 （七）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。 （八）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏 目或背面。
03、护理记录单书写格式及内容要求
诚信为本 敬业为民
护理文书书写规范
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
2017护理文书书写规范及要求(最新版)
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
抢救记录
首次护理记录内容（模式）
入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施
住院护理记录（模式）
病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
护理记录书写常见问题
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用年－月－日，时间采用24小时 制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
病人）
注意
原则：患者病情变化、特殊检查、 治疗、用药、护理时应随时记 录！！！
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。
准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。
一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。
1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。
1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。
二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。
2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。
2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。
三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。
3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。
3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。
四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。
4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。
4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。
总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
1_2017护理文书书写规范及要求(最新版) 李婷
内容
10科别应使用医院统一名称。 11为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与 主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和 纠纷。 12各临床护理单元在2013年6月份起从手写记录过渡 到电子版记录，各记录满页后请打印放至病历夹内， 方便各级人员随时查看，当在病人出院时归入医疗 病历中，交病案室保存。 13制订并落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细 则。
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
护理记录书写常见问题
影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示 2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
护理文书书写规范
在日常工作中加强对护理文书的审查和核对，确保信息的 准确性和完整性。同时鼓励护理人员之间相互学习和交流 书写经验，共同提高书写水平。
感谢您的观看
THANKS
05 护理文书管理规范
护理文书的保存与归档
护理文书应当按照规定的时间、顺序和要求进行 保存，确保文书的完整性和连续性。
归档的护理文书应当分类清晰、标识明确，方便 后续的查阅和使用。
对于电子护理文书，应当定期备份，防止数据丢 失。
护理文书的查阅与复制
01
护理文书的查阅应当遵循医院的相关规定和流程，确
明确护理目标
根据识别出的护理问题和评估结果，制定具体、可衡 量的护理目标。
与患者及家属沟通
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
根据护理措施的要求和患者的实际情况，合理 安排护理时间和人员，确保计划的顺利执行。
考虑资源利用
在制定护理措施计划时，应充分考虑现有资源的利用，避免浪费和不必要的支 出。
书写注意事项
保持客观真实
在描述患者情况和制定护理措施时，应保 持客观真实的态度，不夸大或缩小事实。
A 使用专业术语
状等，确保医疗团队掌握最新信息。
客观评估病情
03
根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，
为医生制定治疗方案提供参考。
护理措施及效果
明确护理措施
详细记录对患者实施的护理措施 ，包括生活护理、心理护理、治 疗性护理等。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度1. 护理病历书写遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
2. 电子病历与纸质病历具有同等效力。
3.禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
4.不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5. 护理文件书写要求：（1）护理病历包括体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
疼痛、日常生活自理能力评定、护理风险等评估结果需在护理病历中体现。
（2）文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。
无代书、代签名，注册护士签全名。
（3）体现专科特色，使用医学术语、通用的外文缩写。
对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（4）按照护理级别要求正确记录，重点观察病情变化、患者主诉、阳性体征，突出专科疾病特点，记录内容与其它记录内容相符。
（5）电子护理记录因归档等需要打印，护士应及时手工签名或依据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）进行电子签名。
6. 护士长有审核修改的责任和义务，非电子版护理记录修改时注明修改日期及签全名。
7.各级管理人员对护理病历书写进行质量检查，提出持续改进意见。
附：各种护理记录书写规范1. 体温单（1）体温单一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。
生命体征绘制栏包括：体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。
（2）楣栏中年龄均为实际年龄。
出生不1小时单位为分，不足1天单位为小时，不足1个月单位为天,不足12个月单位为月,满12个月单位为岁。
（3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。
（4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。
<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。
（5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。
（6）体温小于37.2℃患者每日测量1次，体温大于等于37.2℃每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。
护理文件书写规范与实施细则
护理文书书写规范与实施细则根据安徽省2015 版《病历书写规范》和2017 版《三级中医医院评审标准实施细则》对护理文书书写要求，结合我院护理工作和电子病历过渡实际，特制订符合我院实际的《护理文书书写规范与实施细则》，具体内容如下：第一节基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24 小时制记录，具体到分钟。
第二节体温单体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。
一、书写内容及要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。
每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/ 脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、 CVP等。
2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在14 天内进行第 2 次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。
2017年护理文书书写规范
2017年护理文书书写规范护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，提高临床护理质量，维护医患双方合法权益，适应相关法规要求，我院护理质量管理委员会经讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写要客观、真实、准确、及时、完整、清晰，使用中文和医学术语，避免使用自编略语、俗语、惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
3.手写护理文书应统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.护理文书书写应按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
实护士、试用期护士书写的病历，应经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
进修护士经考核合格后可独立书写护理文书，考核不合格者应经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
5.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应在抢救后6小时内据实补记。
6.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00.7.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
二、护理病历书写的主要内容1.体温单（电子版）2.护理记录单（电子版）2.1内科、外科、妇产科、儿科用的护理记录单2.2母婴同室婴儿护理记录单3.入院评估单（电子版）3.1内科、外科、儿科、妇科用的入院护理评估记录单3.2产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单适用于评分低于18分的患者。
2017年护理病历书写规范
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相 应的栏内上下交错记录
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌ห้องสมุดไป่ตู้后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 • 入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其
他”栏目的横线上描述具体情况。 • 皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在
横线上描述具体部位、程度等。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填 写说明——整体要求
有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食 物名称。 其他 栏目可填写花粉、油漆等过敏。
二、住院患者首次护理评估
跌倒风险评估
✓ 选项以外的在“其他”栏内描写与跌到有关的疾病 名称。
✓ 对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感 觉障碍、下肢无力、中风病史等。
二、住院患者首次护理评估
疼痛评估
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据， 用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 S pO2 98。
护理文件书写规范
汇报人： 2023-11-26
目录
• 书写基本规范 • 日常护理记录 • 交接班记录 • 护理计划与总结 • 特殊护理记录 • 护理文件的管理与使用
01
书写基本规范
文字规范
01
02
03
文字准确
必须使用规范汉字，避免 错别字和异体字。
字体清晰
字体要清晰、易读，避免 使用连笔字和草书。
描述准确
对患者的症状、体征、护理措施等 描述要准确、清晰。
用语规范
使用医学术语和规范用语，避免口 语化和歧义。
02
日常护理记录
记录内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
生命体征记录
体温、脉搏、呼吸、血压等。
饮食记录
饮食种类、进食量、进食时间等。
记录内容
01
02
03
04
液体摄入记录
饮水量、饮用水时间等。
饮食护理
记录患者的饮食种类、进食量、进 食时间等。
03
02
意识状态
记录患者的意识状态，包括清醒程 度、是否昏迷等。
皮肤护理
记录患者的皮肤状态，以及是否需 要进行皮肤护理。
04
新生儿护理记录
出生情况
记录新生儿的出生时间、体重、身长、阿普加评分等。
喂养情况
记录新生儿的喂养方式、每次喂养的量、喂养时间等。
字号适中
字号要适中，不宜过大或 过小。
格式规范
格式统一
文件格式要统一，如使用 规范的Word文档格式。
排版整齐
文档排版要整齐、美观， 标题、正文、表格等要按 顺序排列。
页边距合适
页边距要适中，不宜过大 或过小，以保证文档美观 。Fra bibliotek内容规范
护理文件书写规范
及时性
及时记录
护理文件应随时记录患者的病情变化和护理措施，确保信息的及 时传递和更新。
不拖延更新
避免积压、拖延更新护理文件，保持文件的实时性和有效性。
迅速反馈
对于重要的病情变化或护理措施，应及时向医疗团队反馈，促进医 疗团队之间的紧密合作和及时响应。
03
护理文件书写规范与流程
法律依据和医疗纠纷的防护
法律依据：护理文件作为医疗记录的一部分，具有法律效力，可以作为医疗纠纷处 理中的法律依据。
医疗纠纷防护：详细、规范的护理文件记录可以为医疗机构和医护人员提供一定程 度的保护，防止或减少医疗纠纷的发生。
因此，护理人员在书写护理文件时，应严格遵守书写规范，确保内容的准确性、客 观性和完整性，以保障患者和自身的权益。
• 加强与其他医疗部门的沟通，确保术语一致、避免歧义。
护理文件书写质量的改进措施
措施三：改善书写工具与存储条 件
• 选用高品质、耐用的书写工具 ，确保字迹清晰。
• 优化文件存储环境，如使用防 潮、防虫的存储柜，保证文件 完整。
护理文件书写质量持续提升的建议
建议一：建立奖惩制度
• 定期对护理文件书写质量进行检查，对表现优秀的护理人员给予奖励 。
护理文件的基本构成
01
02
03
护理记录
详细记录患者的生命体征 、病情变化、护理措施和 执行情况。
护理计划
根据患者的病情和诊断， 制定个性化的护理方案， 明确护理目标和实施步骤 。
护理评估
定期对患者的病情、护理 效果进行综合评估，为后 续护理提供依据。
护理文件书写流程
1. 评估患者
了解患者的病情、诊断、治疗、护理需求等。
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2017年护理文件书写规范体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
按照体温单项目分为：眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。
（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
）一、眉栏包括病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写二、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。
一般项目栏（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写¡°Ⅰ¡±。
自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写¡°Ⅱ/第一次手术后天数¡±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
三次以上手术以此类推。
三、生命体征绘制栏体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温:（1）.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写。
死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。
（2）.体温符号体温用蓝色笔描记口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×体温描记（3）.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）.体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下（5）.物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线及降温前温度相连。
•新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00；•病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00；•手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天；•体温在37.5℃ª--38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量3天。
•高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
•一般病人每日常规测量2次体温，为10:00、14:00；•¡°外出¡±¡°拒测¡±应在呼吸粗线上两小格标识。
•所有病人应根据病情变化，随时测量。
转科病人,接收科室应常规做“ 四查” （Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。
2.脉搏：(1).脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
(2).脉搏及体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。
我院规定：1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
2. 心率﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。
3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。
3. 呼吸：（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画® 。
当使用呼吸机辅助呼吸时，在®下方用红笔填写自主呼吸次数。
四、特殊项目栏（呼吸线以下﹚包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压：①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
②小儿3 岁及以上应测P 、R ，7 岁以上应测P 、R 、BP（特殊情况除外）。
③记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。
④单位：毫米汞柱(mmHg) 。
（2）入量、出量总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。
入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。
出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。
如“3月1日07：00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内”。
①入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
②出量：记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。
导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子）。
如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。
③小便失禁时用“※”表示。
（3）大便：①记录频次：应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
②特殊情况：患者无大便---以¡°０¡±表示；灌肠后大便以¡°Ｅ¡±表示，分子记录大便次数，例：1/E ----灌肠后排便一次；0/E ----灌肠后无排便；1 2/E -----灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；3/2E ----灌肠两次后排便三次；※/E----清洁灌肠后大便多次；※-----大便失禁；¡°☆¡±表示人工肛门；昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用¡°△¡±表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。
③单位：次∕日（4）体重：①记录频次：新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
②新生儿隔一日测体重1 次，或根据医嘱测量体重并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。
④单位：公斤（Ｋg ）。
（5）身高：①记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
②单位：厘米（cm ）。
（6）空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
（7）特殊说明：①入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车” 、“ 轮椅”“ 背入” 、“ 扶入” ，翻页只需填血压及体重。
②皮试结果在体温单相应时间栏内标识。
药物过敏阳性不续页。
医嘱单及医嘱执行单1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间, 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。
3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明），阴性划“—”表示。
皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。
①医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。
②执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。
如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。
③常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾）。
输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。
④严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。
⑤执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。
⑥按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（审核程序）。
医嘱执行单护理文件书写输血记录单存在问题：无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。
•护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。
入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。
原则：做你所写的，写你所做的。
护理记录“五性”要求护理记录的客观性护理记录的真实性护理记录的准确性护理记录的及时性护理记录的完整性（一）入院评估及首次记录：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。
每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。
评估单项目填写完善、规范。
（二）护理监测记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。
1、项目要填写完整。
记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。
2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。
3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。
4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，根据病人病情决定记录频次。
5、使用吸氧、心监等在备注栏内记录，记录吸氧、心监起止时间，在观察栏应有血氧饱和度记录。
(三）护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）病人住院期间护理过程的客观记录。