赵国栋---麻醉深度监测进展

来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚/瑞典所报道的知晓发生率 相似,研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象,每1000例 中就有1到2例发生术中知晓.
手术类型造成知晓发生率的不同
1
0.8
% of cases
0.6
0.4
0.2
0 心脏外科 眼科 颅骨 腹部 胸部 骨科 关节
Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, Domino KB The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicentre United States Study Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9
AIM Trial结果——证实术中知晓 Trial结果——证实术中知晓
不同医院术中知晓的发生率
知晓发生率 % 0.40% 0.30% 0.20% 0.10% 0.00%
Si te Si te Si te Si te Si te Si te Si te To ta l 3 4 5 2 6 1 7
Sebel et al. Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9
61.46%
16.78% 7.34%
Correct D1 - E1
Deep E2 - F0
non continous B2 - F0
Non EEG - controlled Anesthesias
®
EEG根据回顾Narcotrend 盲测 ( 无自动 EEG-诊断 ), 根据回顾 Narcotrend n=603 个测试) 所有事件 (n=603 个测试) Near awake: Correct: Deep: non continuous:
警觉/ 警觉/镇静评分(obsever’s assessment (obsever’
of alertness/sedation scale，OAA/S) scale， 1 2 3 4 紧张，激动， 紧张，激动，不安 合作，有定向力， 合作，有定向力，安静 对指令有反应 入睡， 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有较快的反应 5 入睡，但对轻碰或较大的声音 入睡， 刺激有缓慢的反应 6 入睡，对刺激无反应 入睡，
临床体征监测的局限性
麻醉用药的靶器官是大脑。 传统的生命体症, HR/BP,监测意识 传统的生命体症,如HR/BP,监测意识 状态是不可靠的 麻醉过度或不足是很普遍的现象 患者个体差异性很大
多中心－研究
无EEG测量 EEG测量
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Near awake B2 - C2 14.45%
研究结果表明
结果表明，依照生命体征进行麻醉深度判 断是不准确的。 目前只有60％的麻醉深度是控制在合理范围 目前只有60％的麻醉深度是控制在合理范围 之内 14％的病人出现麻醉过浅，甚至术中知晓。 14％的病人出现麻醉过浅，甚至术中知晓。 16％的病人会出现麻醉过深，可能会导致严 16％的病人会出现麻醉过深，可能会导致严 重后果。 剩下的部分病人麻醉是不稳定的。
BIS脑电双频指数 BIS脑电双频指数
第二代的麻醉深度监护 不需要诱发电位刺激，主 动脑电采集。 通过脑部的功率的改变， 了解脑部代谢量，间接反应 麻醉深度改变。 对电极要求较高
Narcotrend 麻醉意识深度监测
第三代的麻醉深度监测 方法 收集原始脑电，反应病 人脑部意识状态 可兼容使用普通的心电 极片 目前已广泛应用于欧洲 临床
Narcotrend原理 Narcotrend原理
Narcotrend分级监测是由德国Hannover大学一个研究组开发的 Narcotrend分级监测是由德国Hannover大学一个研究组开发的 脑电监测系统。Narcotrend能将麻醉下的脑电图进行自动分析 脑电监测系统。Narcotrend能将麻醉下的脑电图进行自动分析 并分级，从而显示麻醉深度。这种思想来源于1937年Loomis等 并分级，从而显示麻醉深度。这种思想来源于1937年Loomis等 对人类睡眠期间脑电变化的系统描述，他们将脑电的变化分为 5个级别A-E加以区分。1981年Kugler扩展了Loomis的分级，定 个级别A 加以区分。1981年Kugler扩展了Loomis的分级，定 义了若干亚级别并应用到麻醉下脑电图的分级中。2000年 义了若干亚级别并应用到麻醉下脑电图的分级中。2000年 Schultz等开始使用带有亚级别A B0Schultz等开始使用带有亚级别A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和 C0- D0E0F0F0-2的分级系统对不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉 分析分类，并把这种分级称为Narcotrend分级 分析分类，并把这种分级称为Narcotrend分级 麻醉趋势（narcotrend，NT） NT是一种新的用于测量麻醉深 麻醉趋势（narcotrend，NT） NT是一种新的用于测量麻醉深 度的EEG方法，利用Kugler多参数统计和微机处理，将脑电信 度的EEG方法，利用Kugler多参数统计和微机处理，将脑电信 号形成6个阶段14个级别的量化指标，即A B0～ 号形成6个阶段14个级别的量化指标，即A、B0～2 、C0～2 、 C0～ D0～ D0～2、E0～1 、F0～1，并同时显示α、β、γ、δ波的功率 E0～ F0～ ，并同时显示α 谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态；B是镇静状态(0级、 谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态；B是镇静状态(0级、 1级、2级)；C是浅麻醉状态(0级、1级、2级)；D是常规普通麻 级、2 是浅麻醉状态(0级、1级、2 醉状态(0级、1级、2 醉状态(0级、1级、2级)；E是深度麻醉状态(0级、1级、2级)； 是深度麻醉状态(0级、1级、2 F阶段(0级、1级)是脑电活动的消失。 阶段(0级、1
术中知晓的不良后果
全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。 伤害、心理障碍等不良反应。 对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。 心理。 术中知晓病人在经受了精神创伤后， 术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症 创伤后应激紊乱综合征 。
术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平均 术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平均 数据）， 赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元 赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元 英国数据显示：赔偿率为12.2% 英国数据显示：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为 岁以下 接受择期手术的女性。 Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。 值得注意的是， 值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过 速的发生率仅为15%和 速的发生率仅为15%和7%，并没有出现浅麻醉 的常规征兆。 的常规征兆。
From: Hirsch L. Brain monitoring – next frontier of ICU monitoring. J clin Neurophysiol 2004; 21: 305-306
麻醉深度监测的意义
麻醉过浅导致术中知晓的发生
麻醉过深导致麻醉意外的发生
麻醉质量控制的评价标准
熵指数(entropy) 熵指数(entropy)
熵指数（entropy） 个参数—反应熵（fast— 熵指数（entropy）有2个参数—反应熵（fast—reacting entropy，RE）和状态熵（ entropy，RE）和状态熵（state entropy，SE）。 entropy，SE）。 反应熵（RE）测定频率0<f<47 Hz，熵范围0 100； 反应熵（RE）测定频率0<f<47 Hz，熵范围0～100； 反 映的是皮层和皮层下或脊髓索的活动， 映的是皮层和皮层下或脊髓索的活动，反应速率更快 2~60s，RE反映的是镇静水平和 2~60s，RE反映的是镇静水平和/或疼痛程度的变化 反映的是镇静水平和/ 状态熵（SE）测定频率0<f<32 Hz，熵范围0 91， 状态熵（SE）测定频率0<f<32 Hz，熵范围0～91， 主 要反映的是皮层的活动，SE评估的是镇静水平 要反映的是皮层的活动，SE评估的是镇静水平 理论为模糊理论，目前熵的临床价值仍需进一步观察。 理论为模糊理论，目前熵的临床价值仍需进一步观察。
通过耳机给予噪音刺激脑部对噪音的反应， 通过耳机给予噪音刺激脑部对噪音的反应， AEPindex监测的是诱发脑电位。 AEPindex监测的是诱发脑电位。 监测的是诱发脑电位 诱发电位分析时间仅需2 诱发电位分析时间仅需2-6秒，在诱导和苏醒期能较快 反映麻醉深度改变。 反映麻醉深度改变。 当麻醉达到手术要求时，听觉反应消失，无法反应术 当麻醉达到手术要求时，听觉反应消失， 中麻醉深度的变化。 中麻醉深度的变化。 易受其他电器的电波干挠 对于听力障碍的病人不适用
心率变异性分析
通过心跳之间微小的时间变异，反 映对机体生理扰动的反应性和波动 性。 变异性过小是非生理性的。 麻醉状态下，可使HRV下降。可反 麻醉状态下，可使HRV下降。可反 映交感和迷走神经张力的变化。 无法准确反映麻醉深度的变化，仅 能参考。
肌松监测
反映肌肉的电生理情况 可以了解肌松药的作用效果 及代谢情况。 不能反映镇痛及镇静药的效 果。 其他的监护已经具备部分肌 松监测效果。
存储的经过自动分类的状态验证， 存储的经过自动分类的状态验证 ，
阶段 D0 及更高 阶段D 阶段D1 到 E1 低于阶段 E1 (Pre-BurstSuppression-/Suppression(Pre-Burst-/Burst Suppression-/Suppression-EEG) EEG-波形在不同的阶段时发生变化， EEG-波形在不同的阶段时发生变化，超过两个阶段
如何减少术中知晓的发生
单独使用吸入麻醉药时， 单独使用吸入麻醉药时，其浓度至少为 0.8 -1.0 MAC 必需浅全麻时加用健忘药物告之病人术 中有知晓的可能性 防止病人听到手术室的声音—耳塞： 防止病人听到手术室的声音—耳塞：减 少声音刺激有可能减少术中知晓的发生
如何减少术中知晓的发生
掌握麻醉深度的判断及时准确地判断麻 醉深度，对于防止过深麻醉造成循环、 醉深度，对于防止过深麻醉造成循环、 呼吸抑制，过浅麻醉出现术中知晓。 呼吸抑制，过浅麻醉出现术中知晓。 NARCOTRENDNARCOTREND-compact 、 BIS 是近年 来发展较好的判断麻醉深度的指标。 来发展较好的判断麻醉深度的指标。
新型的麻醉深度监测
ALINE听觉诱发电位 ALINE听觉诱发电位 熵指数 HRV心率变异性分析 HRV心率变异性分析 MAC95 肌松监测 BIS脑电双频指数 BIS脑电双频指数 Narcotrend麻醉意识深度监测 Narcotrend麻醉意识深度监测
听觉诱发电位指数（auditory 听觉诱发电位指数（auditory evoked potential index，AEPindex） index，AEPindex）
麻醉深度监测的发展
美国《芝加哥太阳报》 美国《芝加哥太阳报》---- 2004年11月21日 2004年11月21日
美国伊利诺州的约翰· 美国伊利诺州的约翰·拉巴恩在心脏手术快结束时 提前醒来， 提前醒来，拉巴恩当时可以感觉到医生正在他的胸 部缝针。他回忆说： 我当时的感觉是： 部缝针。他回忆说：“我当时的感觉是：自己已经 拼尽吃奶的力气在尖叫， 拼尽吃奶的力气在尖叫， 但是完全没有人注意 到我的呼叫。我对上 到我的呼叫。 帝说，‘你不让我平安 帝说， 度过的话，不如让我 度过的话， 死去吧！’” 死去吧！
麻醉深度监测进展
广东省人民医院麻醉科主任 赵国栋
思 考
对心功能异常的患者都会进行持续的心电监测。但是，监 测麻醉患者或是危重患者的脑功能却不是标准的常规做法，即 使在有脑部病变或昏迷的患者中也不进行。这是为什么呢？显 然不是因为大脑不重要或缺乏有效的治疗手段，而是因为监测 大脑功能比监测心功能困难。幸运的是，当今电脑和网络技术 的发展将持续记录危重患者的脑活动变为可能。因此，继续忽 视患者脑功能的监测是不合理的。
特殊人群对EEG的监测需要 特殊人群对EEG的监测需要
老年人 心血管系统 儿童 与成人的用药差异 个体差异 外伤 失血性休克 神经反射张力高 肥胖 舌后坠 麻醉药的蓄积 有严重合并症 药物代谢异常 （肝肾衰竭） 肝肾衰竭） 术中知晓高危人群 麻醉药物成瘾者 神经衰弱
麻醉管理的需要
EEG监护仪上的信息可指导麻醉剂的使用， EEG监护仪上的信息可指导麻醉剂的使用， 能安全，高效，持续地完成麻醉计划。 管理血流动力学不稳定的病人。 管理靶控TCI。 管理靶控TCI。 用最恰当剂量的麻醉药保证病人的手术， 为病人节省费用。 可为术中唤醒提供准确的客观预测
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麻醉深度监测发展
目前麻醉深度的判断依据
临床体征
心血管系统：血压、脉搏 心血管系统：血压、 眼征 呼吸系统 体动反应 皮肤颜色和温度 吞咽活动
皮肤导电性(skin 皮肤导电性(skin electrical conductance) 瞳孔对光反射（papillary light reflex) 瞳孔对光反射（ 食管下段收缩性（ 食管下段收缩性（lower oesophageal contractility, LOC) 肌电图（ 肌电图（facial electromyography,FACE)