危险作业申请审批表
23项危险作业审批表
船舶液压油管试验作业审批证书船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-03A 注：1、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由工程主管存档，第四联由总管存档。
2、此表由工程主管申请，经总管验证签批、安全主管检查审批签字后生效。
船底塞开启作业审批证书船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-04A 注：1、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由工程主管存档，第四联由总管存档。
2、此表由工程主管申请，经总管验证签批，安全主管检查审批签字后生效。
有效期由安全主管确定。
搭/拆脚手架作业申请表船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-05A 备注：1、/拆脚手架时，严格遵守《钢管脚手架的搭设》作业指导书和其他有关规定的要求；2、监护人负责全过程监控；3、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由搭架主管存档，第四联由总管存档。
4、此表由安全管理部保存至船舶出厂后一个月。
搭设钢管脚手架确认表FES04-06A吊笼/吊桥作业许可证书船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-07A 注：1、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由工程主管存档，第四联由总管存档。
1、表由工程主管申请，经总管验证签批，安全主管检查审批签字后生效。
有效期由安全主管确定。
二级明火作业申请单船名：申请日期：FES04-08A二氧化碳间作业审批证书船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-09A 注：1、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由工程主管存档，第四联由总管存档。
2、表由工程主管申请，经总管验证签批，安全主管检查审批签字后生效。
有效期由安全主管确定。
加油、驳油作业审批证书船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-10A 注：1、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由工程主管存档，第四联由总管存档。
危险作业审批表
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）。
其他补充措施：
危害识别：
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
二级单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：
年月日时分签名：
破土作业许可证
河南永光电力科技有限公司第联
许可证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求。
其他安全措施：
危害识别：
临时用电部门意见
安全管理部门意见
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
完工验收：
年月日时分签名：
进入受限空间作业许可证
河南永光电力科技有限公司第联
编号
施工单位
所属单位
设施名称
原有介质
主要危险因素
作业内容
填写人
作业人
监护人
采样分析数据
分析项目
含氧量
可燃气
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道。
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
10
作业现场夜间有足够照明：A普通灯；B防爆灯。
危险作业审批单
安环委人员现场确认和意见：
签名：联系电话：日期：
备注：
1、本单据当日内有效，超时需重新审批；
2、本单一式两份，安环委一份，施工现场一份；
危险作业审批单
申请部门
作业地点
作业日期பைடு நூலகம்
年月日
作业时间
：至：
作业类别
动火作业口地坑淤泥作业口带电作业口
登高作业口密闭空间作业口其他作业口
密闭空间气体检测记录（施工/作业所属部门填写）：
项目
检测值
标准值
是否合格
★必须
“先通风，再检测，后作业”
氧气（02）
19.5%~23%
是口否口
一氧化碳（CO）
≤50ppm
是口否口
硫化氢（H2S）
≤15ppm
是口否口
检测人：
爆炸性气（LEL）
≤25%
是口否口
检测时间：
作业内容及防护措施（施工所属部门填写）：
申请人（签名）：日期：
危险作业区域所在班组班长确认：
签名：日期：
危险作业监护人现场确认：
签名：日期：
（★危险作业审批单经审批后由危险作业监护人现场存放备查）
危险作业施工部门负责人意见：
危险作业审批表(通用)
编号:
申请单位
作业地点
作业日期
年月日
作业时间
:至：
作业类别
动火作业口 吊装作业口 带电作业口
登高作业口进入受限空间作业口其他作业口
作业内容、危害因素分析及防范措施（由作业所属部门填写）：
申请人签名：年 月 日
危险作业区域所在班组班长确认：
签名：年 月 日
危险作业监护人现场确认：
签名：年 月 日
2、危险作业涉及外协单位的，必须由公司业务对口部门管理人员，和外协单位施工负责人共同签名 确认。
3、本表一式二份，危险作业申请部门（作业现场存放备查）和安全部门各一份。
（★危险作业审批表经过审批后由为危险作业监护人现场存放备查）
危险作业作业部门领导意见：
签名：年 月 日
外委单位负责人意见：
签名：年 月
0
安全部门人员现场确认和意见：
联系电话：签名：年 月 日
注：1、危险作业监护人为本危险作业项目安全生产的第一责任人，应全程监控现场的危险作业活动, 并及时对异常进行整改，保证作业安全。
2、危险作业审批表
项目名称：年月日
作作业
□2.带电作业、临时用电架设；
□3.临时动火与焊接作业；
□4.使用易燃易爆物质的作业；
□5.高压检修作业；
□6.易燃易爆场所进行明火作业；
□7.运输、安装超高、超宽、超长设备或物品的作业；
□8.起吊、安装大型设备；
□9.有限空间及挖掘深坑、深沟、有坍塌危险的作业；
□10.焚烧化学剧毒品及处理放射性物质、易爆物品的作业；
□11.大型设备临时性试车（试压）作业；
□12.大型拆迁作业；
□13.爆破或有爆炸危险的作业；
□14.有中毒或窒息危险的作业；
□15.在轻质屋面上的作业；
□16.其他可能造成重大伤亡的临时性、流动性作业。
内容简述：
作业时间：年月日至年月日
作业地点：
危险因素及防护措施：
作业人员及工种：
安全员：
签字：
年月日
项目经理：
签字：
年月日
注：
1.高处作业由班组长填报《危险作业审批表》，安全员审核，项目经理批准。
2.临时动火与焊接作业由班组长填报《危险作业审批表》，安全员审核，项目经理批准。并按建设单位要求报总包单位或建设单位批准。
危险化学品作业审批表
（编号：- WHSP-）
申请人姓名：
所属单位：
日期：
申请人签名：作业内容及涉危作业源自型：危险化学品作业作业地点:
风险辨识：
安全措施
作业人员是否持有合格的上岗资格证书
是□ 否□
作业人员是否佩戴合格的安全防护用品 (手套、 口罩、护目镜等)
是□ 否□
使用易燃有机溶剂和挥发性强等危害性试剂，是否在通风橱内或通风状况良好的条件下进行
作业时间：从 ( 日期/时间) ：...............................................到 ( 日期/时间) ：.......................................
现场负责人签名 ：..................................................................时间..........................日期...........................
监护人员签名 ：......................................................................时间..........................日期...........................
作业人员签名
开始作业时间
结束作业时间
结束作业确认签名
是□ 否□
有毒物质应通过使用通风橱操作，是否使用了必要的防护屏和防护罩
是□ 否□
具有氧化性、酸性类物品是否与易燃液体、易燃固体和遇湿燃烧物品混装，酸类物品是否与氰化
物混装
是□ 否□
氧化物是否远离易燃、可燃材料及其他还原性物质
危险作业审批表(密闭空间作业)
4、检查、验证应急救援服务、呼叫方法的效果；
5、对未经许可试图进入或已进入密闭空间者进行劝阻或责令退出；
6、在密闭空间作业完成后，在确定作业者及所携带的设备和物品均已撤离后终止许可。
交底人签字：作业负责人签字：日期：
作业前监护人检查记录
2、作业人员作业安全教育；
3、相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护；
4、盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量；
5盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量、
6、作业人员清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等；
危险作业审批表
HHTZ-JL-AQGL-16-01
危险作业种类/等级
作业活动描述
作业主管部门/项目负责人
相关方作业单位/作业负责人
作业所在现场单位/部门
作业所在现场位置
作业主管部门交底人
现场部门监护人
作业时间
年月日时起年月日时止
主要安全技术措施和配备的防护器材
主要安全技术措施：
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析；
检查内容：
监护人签字：作业负责人签字：日期：
作业延期批准记录
同意作业时限延长至：
批准人签字：日期：
7、其他补充措施：
配备的防护器材：安全指示牌“正在维修”、便携式气体检测仪、空气呼吸器申请源自门安全员签字申请部门
责任人签字
审批意见
签字：日期：
作业前安全交底记录
交底内容：
1、确认作业者、监护者的职业卫生培训及上岗资格；
2、在密闭空间作业环境、作业程序和防护设施及用品达到允许条件后，允许进入密闭空间；
危险作业审批表
（编号:-SQ-）
作业名称
申请人
作业单位
作业人员
现场负责人及联系方式
监护人及联系方式
作业起止时间
由 年 月 日 时 起
至 年 月 日 时 止
作业地点
作业现场基本情况及内容描述：
危险作业类型：（一张申请票仅申报一项危险作业）
□临时用电作业 □高处作业 □有限空间作业 □动土作业 □吊装作业 □涉水作业
□交叉作业 □危化品作业 □基坑工程作业 □地下暗挖、顶管及水下作业 □压作业 □盲板抽堵作业
□建筑起重机械安装与拆卸作业 □动火作业 □焊接与热切割作业 □脚手架工程
□模板工程及支撑体系作业 □高处吊篮作业 □拆除爆破作业 其他：
本人已知悉涉及危险作业安全措施，作业过程中严格按照作业票落实各项安全防护措施，满足危险作业可视化要求，并提前一天在集团安全管理系统进行申报。
现场工程师确认签名： 时间：年 月 日
属地部门审批意见：
审批人签名： 年 月 日
安全部门审批意见：
审批人签名： 年 月 日
业务部门审批意见：
审批人签名： 年 月 日
业务分管领导审批意见：（特别防护期提级管控期间，此栏需申报审批）
审批人签名： 年 月 日
（备注：审批票严禁涂改，一经涂改立即作废）
危险作业申请审批表(机楼有限空间)
危险作业（或有限空间作业）申请审批表
201 年月日
申请部门/
作业地点作业起、止时间
科室、班组
作业内容：本作业为有限空间作业，
1.搅拌主机罐内剔打混凝土结块；
直接作业人员姓名身体状况辅助工作人员姓名身体状况
防护措施交底：
1.操作员全程配合，关掉操作台电源，拔下钥匙（最好交进罐作业人员保管）；
2.电工关闭作业主机电源；
3.打罐作业必须使用风镐打（如果使用电锤必戴绝缘手套，电线必须是橡胶绝缘线，）；
4.进罐作业人员照明必须使用矿灯或24V安全低压灯照明；
5.进罐前，先进行通风，保障氧气充足；
6.作业过程要有专人监护全过程作业；
7.作业中如果粉尘多时，可使用喷露装置降尘后再作业。
现场指挥或监护人科室（安全）负责人
审批单位意见：
审批人：
年月日
备注：1.直接作业人员必须亲自签字；2.现场监护人员必须全程监护各操作是否符合要求。