冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理
冠心病病人非心脏手术麻醉
氧供需平衡需对症对因及时处理。
心肌缺血的治疗
心肌缺血的预防重于治疗 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注
压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是
钙通道阻滞药 硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预
β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则
心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通 道阻滞药
术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血 量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发 严重的心力衰竭
（心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减 慢的病人）
术中麻醉处理原则
加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 选择适当的麻醉药物与麻醉方法 调控围术期氧供氧需的相关因素
冠心病病人循环管理原则
维持心肌氧供需平衡 避免加重心肌缺血
心肌氧供/耗的影响因素
心肌缺血
心肌氧供减少
冠脉血流减少
心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症
血液携氧量减少
贫血 低碳酸血症 2, 3DPG减少
冠状动脉痉挛
心肌氧耗增加
心脏前负荷增加
心动过速 心肌收缩力增强 心室壁张力增加 心脏后负荷增加
缺血性心脏病
Scr>2mg/dL 脑血管疾病
高危手术
6个独立的 危险因素
充血性心力衰竭
术前应用胰岛素 治疗糖尿病
Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043–9.
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病人非心脏手术的麻醉处理
目前尚无前瞻性随机对照研究证明应激超声心动图能够改 变原有的治疗方案
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
多巴酚丁胺应激超声心动图的价值
Beta 受体阻滞剂 他汀类药物 Alpha-2 激动剂 钙拮抗剂 抗高血压
围手术期心血管并发症风险因素
高危或中危的外科手术 缺血性心脏病病史 代偿性心衰或既往有心衰病史 脑血管疾病病史 糖尿病 肾功能不全（根据Revised Cardiac Risk Index定义为术前血肌酐 > 2
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
Bayes’ Theorem（贝叶斯定理）
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
mg/dL）
Class 1, Benefit >>> Risk; Calss 2A, Benefit >> Risk
Class 2B, Benefit ≥ Risk; Class 3, Risk > Benefit
1. 利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心 律紊乱和心率变化
2. Raby 等人研究
Î 176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出 现静止缺血，其中12例 (12/32) 术后出现心脏并发 症
心脏病人行非心脏手术的麻醉处理
心脏病人行非心脏手术的麻醉处理发表时间：2013-05-02T10:02:59.297Z 来源：《中外健康文摘》2013年第6期供稿作者：黄岳平刘炜明陈焕新王育东[导读] 积极处理原发病，择期手术心功能平稳后手术，急诊手术在紧急处理影响生命安全的心因性疾病的同时尽快手术。
黄岳平刘炜明陈焕新王育东（甘肃省徽县人民医院麻醉科 742300）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0039-02【摘要】目的探讨心脏病人非心脏手术麻醉处理的特殊性。
方法回顾分析近年来118例心脏病患者非心脏手术麻醉处理资料。
术前全面了解各重要脏器病变严重程度及代偿能力 ,并作相应的术前准备,选择合适的麻醉方法、药物、监测及调控措施 ,预防术中心肌氧供需失衡、术后疼痛应激、低氧血症及心血管事件发生。
结果剖宫产合并先心病、风心病者选择连硬外麻醉35例,上腹部采用硬外复合全麻42例,骨科及泌尿科51例部分选择硬外联合全麻,118例心脏病患者非心脏手术麻醉处理方法正确,保障了手术的正常进行,患者均恢复良好,无麻醉死亡病例。
结论心脏病人行非心脏手术的麻醉，术中要防止出血，低血压，低氧血症导致的心肌氧供减少，也要避免和纠正手术刺激麻醉过浅，镇痛不完善引起的心动过速，血压升高导致的氧耗量增加，因此，完善的术前检查,及时有效的对症处理,正确的麻醉方法和恰当合理用药是降低手术麻醉风险的重要措施【关键词】心脏病人非心脏手术麻醉我2006年2月至2012年1月共行心脏病人非心脏手术的麻醉118例现将麻醉处理总结如下：1.资料和方法1.1一般资料，本组患者118例，女69例，男49例，20-40岁月38例，40-60岁41例，60-80岁月39例。
平均年龄52岁。
手术种类包括剖宫产35例，疝修补16例，人工股骨头置换7例，腹腔镜胆囊切除术39例，前列腺汽化电切18例，贲门癌3例。
心脏病种类：先心病9例（其中2例为法乐氏症术后2年），冠心病19例，其中心绞痛6例,陈旧性心肌梗死2例。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识(2017)马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。
一、术前评估(一)心血管事件风险评估1。
总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。
在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。
这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。
表1。
美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要:非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。
*术前一般不需要进一步得心脏检测。
门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、图1 欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA)指南摘要:患者体能状态(funcｔｉｏnａl caｐacｉtｙ,FC)评估ESC/ＥSＡ新指南明确提出评估患者ＦＣ就是围术期心血管事件风险评估得重要一步,常借助代谢当量(metａboｌiｃeqｕivalent,MＥTs)进行ＦＣ得评估、图２冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表２中得推荐等级)步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术得患者,首先评估手术得紧急性。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
冠心病人非心脏手术麻醉处理原则及注意事项
冠心病人非心脏手术麻醉处理原则及注意事项冠心病患者非心脏手术麻醉处理的原则和注意事项如下：1. 个体化麻醉管理：根据患者的具体情况制定个体化的麻醉管理计划，包括药物选择、剂量调整和监测指标的设定。
考虑到冠心病患者易发生心肌缺血和心律失常，应在麻醉管理中特别注意这些并发症的预防和处理。
2. 心电监测：在手术中应用心电监测仪监测心电图变化，及时发现和处理心律失常和心肌缺血的征兆。
如果患者有持续心电图异常或心肌缺血的表现，应及时采取措施，如增加氧输送和调整药物。
3. 血流动力学监测：对于高危冠心病患者，应考虑监测动脉血压、中心静脉压、肺动脉压等血流动力学指标，及时调整液体管理和药物治疗，维持血流动力学的稳定。
4. 心功能保护：冠心病患者的心肌易受损伤，手术麻醉过程中应避免或减少心肌缺血和损伤，例如合理使用镇痛药物、调整呼吸机参数、维持正常体温、避免低血压和低血氧等。
5. 药物选择：选择合适的麻醉药物进行麻醉，尽量减少对患者心血管系统的影响。
可使用具有心肌保护作用的药物，如引导剂等。
6. 合理使用血小板抗聚集药物：冠心病患者手术后易发生血小板聚集，增加血栓形成风险，应根据患者具体情况合理使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
7. 术后监测和护理：术后应密切监测患者的生命体征和动脉血气分析，及时发现和处理并发症。
还需加强护理，遵循术后护理原则，包括卧床休息、疼痛管理、避免感染等。
需要注意的是冠心病患者非心脏手术麻醉处理也需要结合具体的手术类型、患者的心功能状态和相关病史等因素进行综合判断和个体化处理。
应由专业医生根据患者的具体情况进行确定。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)背景随着我国人口老龄化和疾病结构的转变，冠心病患者数量不断增加，同时伴随着冠心病患者接受非心脏手术的比例也不断增加。
针对这一情况，中国麻醉学会制定了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)》，旨在指导冠心病患者在非心脏手术中的麻醉处理和围术期管理。
麻醉前评估冠心病患者接受非心脏手术前，应进行全面的麻醉前评估。
评估内容包括患者病史、临床症状、体格检查、心电图、心脏超声、肺功能检查等。
评估的重点是判断患者的冠心病风险评估，并筛查出高风险患者。
麻醉技术选择对于冠心病患者，尽量选择局部麻醉或神经阻滞麻醉等非全身麻醉技术。
若必须进行全身麻醉，应选择靶控输注麻醉（target controlled infusion，TCI）和传统麻醉。
而对于高危冠心病患者，尽可能选择无创、非侵入性的手段如内镜检查，避免外科手术等有创操作或仅进行 PD 线、皮下移植口等最小化侵入手术。
输液管理冠心病患者术中应维持有效的血容量与水电解质平衡。
麻醉时，应尽可能维持正常的血压和心率，在需要加速心率时应优先考虑使用β 受体激动药，而不是使用其它药物。
在对病情不确定的冠心病患者使用高容量静脉输液时应注意血容量过度负荷导致心力衰竭发生风险。
也应避免使用甘露醇。
还应注意应用与HD管抗凝一血的一致性，以防出现回路内凝血现象。
术后镇痛术后镇痛可以帮助冠心病患者恢复更快，但同样也存在风险，如呼吸抑制。
应根据患者的具体情况选择合适的镇痛方法，例如减少阿片类药物的使用，提高非阿片类药物的使用。
对于需要进行呼吸机辅助呼吸的患者,可能需要较长时间的镇痛。
同时还要充分了解患者的肝和肾功能状态，以避免不良反应。
围术期护理冠心病患者在围术期护理上也需要格外注意。
随时监测患者的生命体征，确保血氧饱和度的正常维持。
在恢复期间，监测心电图和麻醉后的血压和心率，防止出现心肌缺血等意外。
冠心病人非心脏手术麻醉处理原则及注意事项
冠心病人非心脏手术麻醉处理原则及注意事项冠心病是一种常见的心血管疾病，患者常常需要接受非心脏手术。
在这种情况下，麻醉处理是至关重要的，因为患有冠心病的病人在手术期间容易出现心脏并发症。
针对冠心病患者的非心脏手术麻醉处理需要有明确的原则和注意事项。
对于冠心病患者的非心脏手术麻醉处理，需要充分了解患者的病情和心血管功能。
麻醉医生需要获取患者的详细病史，包括冠心病的诊断及治疗情况，心功能状态，药物治疗情况等，并进行全面的体格检查和心电图、心脏超声等检查，全面评估患者的心血管功能状况。
根据患者的心血管功能状态和手术类型选择合适的麻醉方法。
对于高危患者，应选择较为安全的麻醉技术，如局部麻醉、椎管内麻醉等，避免使用全身麻醉或椎管内镇痛麻醉。
需要密切监测患者的心电图、血压、心率等生命体征，及时调整麻醉深度和液体管理，确保患者的心血管功能稳定。
手术前、中、后都需要密切监测患者的心血管功能状况，特别是手术中和手术结束后容易出现低血压、心律失常等并发症。
对于出现心血管并发症的患者，需要及时采取有效的措施，如药物治疗、液体管理、电复律等，确保患者的心血管功能稳定。
术后需要密切观察患者的心血管功能恢复情况，特别是需要注意观察患者是否出现心肌缺血、心力衰竭等并发症。
对于有需要，需要在术后进行积极的康复治疗和随访，帮助患者尽快康复。
对于冠心病患者的非心脏手术麻醉处理，需要根据患者的心血管功能状态选择合适的麻醉方法，并在手术过程中密切监测患者的心血管功能状况，及时采取有效的措施。
术后需要密切观察患者的心血管功能恢复情况，并进行积极的康复治疗和随访。
希望通过这些原则和注意事项，可以有效地保护冠心病患者的心血管功能，确保手术的安全顺利进行。
冠心病患者非心脏手术的麻醉ppt课件
冠心病患者非心脏手术麻醉是指在为患有冠心病的患者进行非心脏手术时，为 保证手术顺利进行而采取的麻醉措施。
特点
冠心病患者非心脏手术麻醉需要考虑患者的冠心病病情，以及手术对患者的生 理影响，因此需要采取个体化的麻醉方案，并密切监测患者的生命体征和心电 图变化。
冠心病患者非心脏手术麻醉的重要性
01
02
心肌梗死
麻醉和手术过程中可能会出现心 肌梗死，导致心肌缺血、心肌坏
死。
心力衰竭
麻醉和手术过程中可能会加重心力 衰竭，导致呼吸困难、肺水肿等。
心源性猝死
冠心病患者非心脏手术麻醉过程中 可能会出现心源性猝死，导致突然 死亡。
03
冠心病患者非心脏手术麻醉的评估与
准备
冠心病患者非心脏手术麻醉的评估
病史采集
TH桥术后，非心脏手术麻醉的风险评估和控制至关重要。麻醉医生需全面了解患者的冠状动脉病变情 况、搭桥手术方式及术后恢复情况，制定个性化的麻醉方案。在麻醉过程中，应密切监测患者的心率、血压等指 标，及时发现并处理心肌缺血等并发症，确保手术安全。
案例二：急性心肌梗死患者的非心脏手术麻醉
总结词
风险评估与预防
无创监测
通过血压、心率、心电图等指标监测患者的心功能状况。
有创监测
通过心导管检查、超声心动图等有创检查手段，获取更准确的心 功能数据。
遥测监测
通过遥测技术实时监测患者的心率、血压等指标，便于及时发现 和处理异常情况。
冠心病患者非心脏手术麻醉的麻醉技术
1 2
全身麻醉
通过吸入或静脉注射麻醉药物，使患者进入全身 麻醉状态，适用于大型手术或时间较长的手术。
冠心病患者非心脏手术的 麻醉ppt课件
• 冠心病患者非心脏手术麻醉概述 • 冠心病患者非心脏手术麻醉的挑战与
236例冠心病患者非心脏手术的麻醉体会
术前 ０５ ．ｈ常规肌 注鲁米那 ０１ 、 ． ｍｇ 东莨菪碱 ０３ ｇ 心率慢 ． ， ｍ 者可酌情给予阿托品。 ０ １４例选用气管 内插管 、 一吸复合 全麻 。 静 以咪唑安定 、 依托咪酯 、 舒芬太尼 、 潘侃罗林诱导 ， 待病人 充分入 睡肌松后 ， 行气管 内插管 ， 连接麻 醉机控制 呼吸 ， 醉诱导 时如 麻 患者血压偏高 ， 给予氟 以利 多 ２ ５ 静注 ， 可 ￣ ｍｇ 或硝酸甘油静脉点 滴， 麻醉维持以七氟醚 、 氧化 亚氮 吸入 ， 酌情静脉 给予舒芬太尼 、 瑞芬 太尼 、潘 侃罗林 。１２例选用硬 膜外阻滞麻 醉 ，分 次注入 ３ ０７ ～ ％罗哌卡 因， ． １ ５ 首次剂量 ６ １ｍ ， ～ ６ ｌ常规鼻导管吸氧 ， 精神紧张 病人手术切皮时辅 以氟芬合剂 １ ～ 单元 （ ￣ ｍ ）缓慢静脉注 ／ １ ２ ２４ ｉ 射 ， 中连续监测 Ｂ ＯＳ Ｔ、 、 Ｅ Ｇ 术 Ｐ、 ２ Ａ Ｐ Ｒ、 Ｋ 。
１ 麻 醉情 况 ． ３
太尼合 剂 ２ ４ ， ￣ ｍｌ或咪唑安定 ３ ５ ｇ 缓慢静 注 以防止 术中 的牵 ￣ｍ ，
拉反应导致迷走神经兴奋 或镇 痛不全致使 内源性 儿茶酚安分泌 增加 ， Ｈ 使 Ｒ过慢或过快 ， 而使心肌氧供需平衡失调 ， 从 对冠心病 不利 ， 中若血 压在 正常范 围内而心率明显增快者 ， 术 可给予 Ｂ一 受体阻滞药艾司洛乐 ２ ～ ０ 静脉注射 ，必要时可静脉重复给 ０ ４ ｍｇ 药或静脉滴注维持 。对低 帆压应及 时处理 ， 可用麻黄素 、 巴胺 多 及静脉滴注胶体加快输液等 ， 以维持血压稳 定和改善心肌供 血 ， 使血液动力学指标渐趋稳定 ， 但应注意 ， 使用多 巴胺须 警惕对心
冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理
围术期处理2 6周内或1年内手术
围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 考虑出血问题，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林
（325Mg）不停，术后尽快恢复氯吡格雷（ 600mg)应用 考虑病人的危险因素，如高龄、低射血分数、肾 衰、糖尿病、多发冠脉病变、分叉病变等……
围术期处理3 术前评估不充分或无抗血小板治疗
临床表现: 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死
占所有冠心病患者的30％。
急性心肌梗死的治疗
静脉溶栓 实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定， 再通率可达60%～80% 溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治 疗ST段抬高型心梗
经皮冠状动脉介入术(PCI) PCI与药物溶栓相比，再通率、再通时间、残余狭窄等 方面都有绝对优势
PCI置入时间为急性心梗期 合并糖尿病、肾功能衰竭 小血管（<2..5mm）、长病变（>3cm） 开口/分叉病变 DES较BMS更易引起ST
Scoring system for LST
Risk score for prediction of LST
Renal failure Bifurcation lesion Diabetes Brachytherapy Each 20% fall in EF
合适的手术时机 抗血小板治疗方案的替代治疗方案
围术期处理1 6周或1年后手术
围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 术前8小时停用氯吡格雷，术前3小时停用阿司 匹林 注意血源准备，考虑输注血小板 术后尽快恢复氯吡格雷应用（600mg)
考虑出血问题（术中大出血可能、脊柱手术、脑 科手术、肝叶切除等），可停用氯吡格雷五天， 阿司匹林不停（术前与术后，80-100mg）
心脏病人接受非心脏手术的麻醉管理-219-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-219-心脏病人接受非心
脏手术的麻醉管理
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)冠心病病人非心脏手术术中液体管理
1、以下哪项不是冠心病患者面临问题（）
A、肾功能状况[正确答案]
B、目前容量状态
C、手术和麻醉对心脏功能的影响
D、心脏病人的治疗窗更窄
2、关于人体液体分布，下列说法错误的是（）
A、分为细胞内液和细胞外液
B、受Na+/K+ATP泵调节
C、不受Ｎa+/K+ATP泵调节[正确答案]
D、细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）答案详见：
3、关于液体治疗的目标，不包括以下哪些（）
A、提供每日基础液体需要量
B、补偿细胞间质和细胞内的液体流失
C、降低血浆胶体渗透压[正确答案]
D、防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤
4、关于GDFT方案的选择决定于（），以下不包括哪个
A、可用的监测仪
B、临床实际情况
C、操作者和医疗中心的偏好
D、以上均不对[正确答案]
5、高危和病情不稳定的病人仍需考虑（）
A、引流
B、Swan-Ganz导管、TEE[正确答案]
C、插尿管。
最新冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2020版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
冠心病病人的非心脏手术麻醉处理
冠心病病人的非心脏手术麻醉处理发表时间：2014-07-30T17:07:03.607Z 来源：《医药前沿》2014年第7期供稿作者：倪辉[导读] 冠心病是一种比较常见的临床疾病，主要是由于冠状动脉硬化导致心肌缺血、心肌梗塞等症状[1]。
倪辉（滁州市第二人民医院手术室 239000）【摘要】目的根据临床治疗分析，主要探究冠心病病人的非心脏手术麻醉处理方法。
方法 2011年3月～2012年10期间，我院共收治154例冠心病病人，根据病人手术方式的不同，使用三种手术麻醉方法。
其中，45例病人采用硬腰联合麻醉法，62例病人采用气管全麻法，47例病人使用硬膜外阻滞复合全麻法，对三种麻醉方法进行探究。
结果采用硬腰联合麻醉法的45例病人中，有7例死亡，死亡率为15.56%；采用气管全麻法的62例病人中，有6例死亡，死亡率为9.68%；采用硬膜外阻滞复合全麻法的47例病人中，有2例死亡，死亡率为4.26%。
三组数据具有统计学意义。
结论对冠心病病人的非心脏手术进行麻醉处理时，要采用安全、有效的麻醉方法，并认真监测病人的各项生命体征，以提高手术质量，挽救患者的生命，提高他们的生活质量。
【关键词】冠心病非心脏手术麻醉处理【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）07-0093-02 冠心病是一种比较常见的临床疾病，主要是由于冠状动脉硬化导致心肌缺血、心肌梗塞等症状[1]。
冠心病病人在进行非心脏手术时，会增加心脏负担，严重威胁到病人的生命安全[2]。
同时，非心脏手术麻醉的风险性较高，难度系数较大，受到了我国医疗人员的广泛关注。
为了更好地提高冠心病病人的生活质量，本院对154例冠心病病人的非心脏手术的麻醉处理进行探究，现将结果报道如下：1.资料与方法1.1 一般资料2011年3月～2012年10期间，我院共收治154例冠心病病人，其中男性患者83例，女性患者71例，年龄分布在42～86岁之间，平均为64岁。
冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及围术期管理
特 点 。 １．２．２ 全麻 术前用药 ：肌注吗啡 Ｏ．１—０．１５ ｍｇ，ｌ（ｇ，东莨菪碱 ０．３ ｍｇ， 麻醉诱 导用药 常规静 注力月西 １ ｍｇ，依托咪酯 ０．３ ｍｇ／ｋｇ，维 库 溴铵 ０．１ ｍｇ／ｋｇ（肌松药慎用泮库溴铵 ，因其 可引起心率 增快 ，增
１．１ 一般 资 料
加心肌氧耗 ），芬太尼 ５—１０ ｕｓ／ｋｓ，快速诱导行气 管插管 。术 中吸
圜固 一２０１３ ＮＯ．２ ． 一时
临床 医学
冠 心病 患 者 非 心脏 手 术麻 醉 方法选 择 及 围术期 管理
江 继端 罗 丽 Ｉ ￣１）ｌｌ省遂宁市中 Ｉｉ，医院麻醉科 ，Ｉ￣ｔ）ｌｌ遂 宁 ６２９０００
【摘要】目的 对冠心病患 者非 心脏 手术麻醉 方法选择及术 中管理 以及麻 醉风险进行探讨 。 方法 选取该 院 ２００１年 １月一
冠心病患者手术麻醉危险 陛与术后心肺并发症 比一般手术 高 ，充分的术前评估 与准备有助于减 少麻 醉意外和术后并发症。 ３．１ 术前 评 估 与 准 备
详细 了解 患者术前情况对麻 醉方法选择 ．麻醉药 物选 择 ，以 及术 中麻醉处理至关重要。了解 冠心病的类型 、严 重程度 、有 无 心肌梗塞史 、心功能代偿情况及 目前治疗情况等 ｌｌＩ。冠状 动脉狭 窄的范围及程度 ，术 前如有冠状动脉造影 资料 ，可详细 了解病 变 冠脉 的支数 、严重 程度 、侧 支循环 情况 ，行心脏 彩超 可 了解 ＥＦ 值 、室壁运动情况和左室舒 张末压等 。左主干病变严重者易发生 猝死 ，多支 严重病 变者 ，如外科 情况允许 ，应先行冠 状动脉旁路
４ ２
中外医疗 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ
临床 医 学
冠心病患者行非心脏手术的麻醉应关注的问题有哪些
冠心病患者行非心脏手术的麻醉应关注的问题有哪些【术语与解答】冠心病患者行非心脏手术其围术期病死率为一般患者的2～3倍，最为常见原因为心肌梗死，其次是严重的心律失常和心力衰竭。
【麻醉与实践】临床上冠心病患者行非心脏手术最为多见，因此，该类患者的麻醉应全方位考虑。
1. 麻醉前评估由于已知或可疑性冠心病患者围术期心肌梗死的风险约为正常者2倍以上，故麻醉前评估至关重要:①术前访视患者除了解全身一般情况外，还应重点了解冠状动脉狭窄的范围及严重程度，因麻醉的危险性主要决定于冠状动脉阻塞的部位、分支数量及侧支循环是否建立，如阻塞左冠状动脉主干，则靠其供血的左心室大部分将出现大面积心肌梗死及心源性休克，甚至猝死。
如阻塞右冠状动脉，可产生急性右心室功能紊乱，也可能导致不同程度的传导阻滞。
此外，心肌梗死后还能产生室壁瘤，增加心肌需氧量，更易导致心绞痛或心律失常;②以往认为发生心肌梗死后患者6个月内不宜进行非心脏手术，但近年来临床资料发现即使以往或6个月内曾有过心肌梗死病史，围术期心脏并发症与病死率未必明显增高。
现今一般认为心肌梗死后存在下列情况者较为严重，务必予以重视: a.发生过多次心肌梗死; b.已存在心力衰竭症状与体征; c.左心室舒张末压＞18mmHg; d.左心室射血分数＜40%。
一般而言，如急诊手术患者，应实施全面血流动力学监测下，采用硬脊膜外隙脊神经干阻滞联合全身麻醉为宜，两者互补既使患者麻醉术中血流动力学较为稳定，又能避免心血管应激反应，而人工呼吸道的建立(如安置喉罩纯氧通气)则可保障心肌氧供需的平衡。
此外，恶性肿瘤患者如属一般低危心肌梗死后，其6～8周也可考虑外科手术，但需无其他有影响的相关合并症。
而中、高危心肌梗死患者则需极为慎重，应考虑先进行冠状动脉旁路血管移植术或介入治疗后再决定行其他手术。
2. 麻醉前准备冠心病患者对麻醉与手术的焦虑或恐惧会导致交感神经系统兴奋，从而增加心率和血压，其后者(心率增快、血压升高)则易引起心肌缺血、缺氧，而心肌梗死又与心肌缺血、缺氧的严重程度有明显关系，因此，冠心病患者入手术室后应呈嗑睡状态，无焦虑和无紧张感，表情稍淡漠，其心率低于70次/分钟，血压较在病房时低5%～10%，且无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状为理想。
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左心室 舒张末压
心肌 氧供 HR
主动脉 舒张压
决定心肌氧耗的因素
心肌 氧耗
围术期心肌缺血机制
心肌氧耗 心动过速 高血压 容量负荷增加 应激 应用拟交感神经药 停用β受体阻滞剂 挛 心肌氧供 心动过速 低血压 贫血 低氧血症 心输出量下降 急性冠脉栓塞或痉
供 需 失 衡 心 肌 缺 血
围术期高凝机制
相关实验室检查
血常规：HGB、HCT 心肌酶：CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）
CK-MB、TnI /TnT ——血清心肌坏死标记物
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
1.5h开始升高， AMI早期诊断指标 3-6h开始升高， AMI特异诊断指标
续ECG、CVP、体温、尿量 3. TEE？——不作为常规监测
监测仪心电图电极的安放位置
3导联属综合监护导联，没有心电图定位诊断意
义，仅适用于监测心率及心律失常。 标准3导联的电极安放: RA=右臂（可放置右锁骨） LA=左臂（可放置左锁骨） LL=左下肢（可放左肋骨下缘）
监测仪心电图电极的安放位置
心脏病史
代偿的或曾发生过心衰 脑血管病史 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全
PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA） 轻度高危因素：
老年 ≥70岁 心电图异常
左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常
非窦性节律
心房纤颤、起搏心律
低运动耐量
中风病史
<4METs
未控制的系统性高血压（SBP≥180mmHg,DBP≥110mmHg）
短距离的奔跑
在屋内做一些重体力的活， 如擦地板或搬动家具 参加中等强度的娱乐活动， 如高尔夫，保龄球，跳舞， 打网球或打棒球 参加剧烈的体育运动，如 游泳，壁球。踢足球，打 篮球或滑冰
3. 手术相关风险评 估
高 危 手 术 中 危 手 术 低 危 手 术
急诊大手术，尤其是老年人 主动脉和其他大血管手术 外周血管手术 长时间手术伴有大量液体转移和/或失血
2. 患者活动耐力的评估
杜克活动状态指数
代谢当量 活动状态 1METs 照顾自己 吃饭、穿衣或上厕所 代谢当量 活动状态 4METs 上楼或爬山 在平地上以4英里/小时的 速度行走
在屋内或房屋周围散步
在平地上以2—3英里/h 的速度步行1-2个街区 4METs 在屋内干一些轻体力的 活，如打扫卫生或洗碗 >10 METs
冠心病分型
• 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血 的客观证据 • 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 • 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维 化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律 失常 • 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在
急性冠状动脉综合征
劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活 动量而定，适合临床运用，CCA分级标准的具体内容如下： Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时 间的体力活动引起发作； Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限 制更明显； Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件 下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作； Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。
冠心病患者行非心脏手术的 麻醉管理
内
容
一．冠心病的定义及分型
二．术前检查及心血管风险的评估
三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭 窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛， 导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引 起的心脏病，统称为冠状动脉硬化 性心脏病，亦称缺血性心脏病（ ischemic heart disease）
对于特殊原因，手术必须在患者接受双联抗血 小板治疗期间进行的患者，围术期最好不要中断以 上治疗，尤其是对于置入药物洗脱支架的患者。
而对于一些小量出血也会对患者造成严重后果的 手术（如神经外科手术，眼球后部手术，前列腺手 术等），术前必须停用双联抗血小板治疗者，可在 围术期给予肝素、低分子肝素或血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，但这种方法的有效性还需进一步研究 予以证实。
（acute coronary syndrome，ACS）
非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS
ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation
普通金属 裸支架
至少1个月
至少1个月 最好12个月
术后24-36h （静脉制剂）
半衰期2h
药物洗脱支架：至少3个月 西罗莫司
药物洗脱支架：至少6个月 紫杉醇
至少12个月
至少12个月
同上
同上
但对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治 疗至少持续应用12个月。
PCI术后抗凝剂的使用
裸支架
EF>50%：低危 EF25%~49%：中危 EF<25%：高危
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平 型下移 ＞0.1mV
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
定位诊断
• • • • • • • • I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁 V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室
患者心血管风险的评估
1.患者自身的危险因素
2.患者的活动耐力评估
3.手术相关的危险因素
围术期心脏并发症 PCM
Goldman心脏危险指数
高危型外科手术 缺血性心脏病史 充血性心力衰竭病史
脑血管病史
术前使用胰岛素治疗的糖尿病
术前血清肌酐浓度高于2mg/dl（176.8umol/L）
Goldman心脏危险指数
内
容
一．冠心病的定义及分型
二．术前检查及心血管风险的评估
三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
四、术中麻醉管理
一、围术期监测
二、围术期药物治疗
三、麻醉方式及药物的选择
四、术中麻醉管理
一、围术期监测 1. 血红蛋白、Hct、酸碱平衡、电解质、
血糖、CK-MB、肌钙蛋白 2. 血压、心率、脉氧饱和度、脉搏、连
相关辅助检查
• 12导心电图：V5对缺血敏感性最高 • 胸片：一般正常，无特异性 • UCG：局限性室壁运动异常提示冠心病， LVEF提示左 室收缩功能 • 多层螺旋X线计算机断层显像，冠脉脉二维或三维重 建：提供参考 • 放射性核素检查：心肌灌注显像，不常用 • 冠状动脉造影：诊断和治疗—— “金标准”
PCI术后的手术时机
曾行PCI
球囊成形
PCI 时间
裸金属支架
药物洗脱支架
<2周
>2-4周
>4-6周
<4-6周
<12个月
>12个月
手术，不停 用阿司匹林
推迟择期非 心脏手术
手术，不停 用阿司匹林
推迟择期非 心脏手术
既往曾有心梗病史的患者，在心梗6周后，心 肌瘢痕形成后再行手术较为安全。
PCI术后的手术时机
药物洗脱支架可使冠脉再狭窄率降低至5-10%。但其抑制内 皮细胞的增殖，延迟支架内有效的血管内皮化，且使血管 产生炎性或过敏反应，从而导致血管内皮化不全。
建议：对围术期出血风险高的手术应推迟至支架植入术后
12个月，待患者完成全程双联抗血小板治疗后再进行手术 。对于考虑术中出血，必须停用氯吡格雷者，围术期最好 持续应用阿司匹林，同时术后尽早恢复使用氯吡格雷。
CABG
5导联除监测心率、心律外，可取得肢体6导联的心电图 ，选择性监测胸导联，对心电图的变化可有定位诊断心 脏病变的作用，也可用于心律失常的进一步分析。 连续观察心电图的动态变化在术中更有意义
• 严重心脏并发症的发生率 （心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停）
0.5%
1.3%
4%
0个危险因素 1个危险因素
2个危险因素
≥3个危险因素 9%
PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA ）
重度高危因素：
不稳定性冠脉综合征
急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心 梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。
>5%
颈动脉内膜剥脱术 头颈部、胸腹部手术 骨科手术 前列腺手术 内镜手术 体表手术 乳腺手术 白内障手术
1-5%
<1%
冠心病患者心血管风险评估
冠心病患者发生PMI的死亡率为10-15%，此与住
院患者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。
围术期心肌缺血的机制？
决定心肌氧供的因素
CO
冠脉张力 开放情况 动脉氧 含量
裸支架植入4-6周后，血管内膜多已完全修复，覆盖 于支架表面。 建议：择期手术应推迟至PCI术后4-6周，但最好不迟 于支架置入后12周，因为12周可能出现再次狭窄。考 虑手术出血，可停用氯吡格雷1周，而阿司匹林是否 停用应仔细权衡手术出血和其对患者心血管系统保护
作用给患者带来的益处。
PCI术后抗凝剂的使用
myocardial infarction, STEMI）
急性冠脉综合征
——稳定性斑块和脆弱的斑块
纤维帽 纤维帽 中层 中层
管 腔
管腔