冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理
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• 严重心脏并发症的发生率 （心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停）
0.5%
1.3%
4%
0个危险因素 1个危险因素
2个危险因素
≥3个危险因素 9%
PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA ）
重度高危因素：
不稳定性冠脉综合征
急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心 梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。
PCI术后的手术时机
曾行PCI
球囊成形
PCI 时间
裸金属支架
药物洗脱支架
<2周
>2-4周
>4-6周
<4-6周
<12个月
>12个月
手术，不停 用阿司匹林
推迟择期非 心脏手术
手术，不停 用阿司匹林
推迟择期非 心脏手术
既往曾有心梗病史的患者，在心梗6周后，心 肌瘢痕形成后再行手术较为安全。
PCI术后的手术时机
裸支架植入4-6周后，血管内膜多已完全修复，覆盖 于支架表面。 建议：择期手术应推迟至PCI术后4-6周，但最好不迟 于支架置入后12周，因为12周可能出现再次狭窄。考 虑手术出血，可停用氯吡格雷1周，而阿司匹林是否 停用应仔细权衡手术出血和其对患者心血管系统保护
作用给患者带来的益处。
PCI术后抗凝剂的使用
左心室 舒张末压
心肌 氧供 HR
主动脉 舒张压
决定心肌氧耗的因素
心肌 氧耗
围术期心肌缺血机制
心肌氧耗 心动过速 高血压 容量负荷增加 应激 应用拟交感神经药 停用β受体阻滞剂 挛 心肌氧供 心动过速 低血压 贫血 低氧血症 心输出量下降 急性冠脉栓塞或痉
供 需 失 衡 心 肌 缺 血
围术期高凝机制
劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活 动量而定，适合临床运用，CCA分级标准的具体内容如下： Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时 间的体力活动引起发作； Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限 制更明显； Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件 下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作； Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。
2. 患者活动耐力的评估
杜克活动状态指数
代谢当量 活动状态 1METs 照顾自己 吃饭、穿衣或上厕所 代谢当量 活动状态 4METs 上楼或爬山 在平地上以4英里/小时的 速度行走
在屋内或房屋周围散步
在平地上以2—3英里/h 的速度步行1-2个街区 4METs 在屋内干一些轻体力的 活，如打扫卫生或洗碗 >10 METs
相关实验室检查
血常规：HGB、HCT 心肌酶：CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）
CK-MB、TnI /TnT ——血清心肌坏死标记物
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
1.5h开始升高， AMI早期诊断指标 3-6h开始升高， AMI特异诊断指标
不稳定或严重心绞痛
CCA心绞痛分级III级或IV级
失代偿心力衰竭 明显心律失常
重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、室上性心律失常（包括房 颤）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率大于100bpm）、有症状的 心动过缓、新出现的室性心动过速
严重瓣膜疾病
PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA） 中度高危因素：
>5%
颈动脉内膜剥脱术 头颈部、胸腹部手术 骨科手术 前列腺手术 内镜手术 体表手术 乳腺手术 白内障手术
1-5%
<1%
冠心病患者心血管风险评估
冠心病患者发生PMI的死亡率为10-15%，此与住
院患者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。
围术期心肌缺血的机制？
决定心肌氧供的因素
CO
冠脉张力 开放情况 动脉氧 含量
普通金属 裸支架
至少1个月
至少1个月 最好12个月
术后24-36h （静脉制剂）
半衰期2h
药物洗脱支架：至少3个月 西罗莫司
药物洗脱支架：至少6个月 紫杉醇
至少12个月
至少12个月
同上
同上
但对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治 疗至少持续应用12个月。
PCI术后抗凝剂的使用
裸支架
相关辅助检查
• 12导心电图：V5对缺血敏感性最高 • 胸片：一般正常，无特异性 • UCG：局限性室壁运动异常提示冠心病， LVEF提示左 室收缩功能 • 多层螺旋X线计算机断层显像，冠脉脉二维或三维重 建：提供参考 • 放射性核素检查：心肌灌注显像，不常用 • 冠状动脉造影：诊断和治疗—— “金标准”
因，比如血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等，会使被
扩张的冠脉血管重新发生狭窄，故多于狭窄处放入支架。
PCI术后患者的手术时机
CABG
左冠状动脉前降支近端95％狭窄
球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失
PCI术后抗凝剂的应用
支架类型 阿司匹林
环氧化酶抑制剂
氯吡格雷
ADP受体拮抗剂
替罗非班
血小板GP IIb/IIIa受体拮抗 剂
ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI)
ST段抬高的急性心 肌梗死(STEMI)
急性冠脉综合征
内
容
一．冠心病的定义及分型
二．术前检查及心血管风险的评估
三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
冠心病患者的病史采集 心绞痛
性质 部位 诱发因素 缓解因素 发作次数 具体治疗措施 有无其他伴随疾
病
术前评估——心脏功能评估
冠心病分型
• 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血 的客观证据 • 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 • 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维 化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律 失常 • 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在
急性冠状动脉综合征
心脏病史
代偿的或曾发生过心衰 脑血管病史 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全
PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA） 轻度高危因素：
老年 ≥70岁 心电图异常
左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常
非窦性节律
心房纤颤、起搏心律
低运动耐量
中风病史
<4METs
未控制的系统性高血压（SBP≥180mmHg,DBP≥110mmHg）
CABG
5导联除监测心率、心律外，可取得肢体6导联的心电图 ，选择性监测胸导联，对心电图的变化可有定位诊断心 脏病变的作用，也可用于心律失常的进一步分析。 连续观察心电图的动态变化在术中更有意义
冠心病患者行非心脏手术的 麻醉管理
内
容
一．冠心病的定义及分型
二．术前检查及心血管风险的评估
三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭 窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛， 导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引 起的心脏病，统称为冠状动脉硬化 性心脏病，亦称缺血性心脏病（ ischemic heart disease）
短距离的奔跑
在屋内做一些重体力的活， 如擦地板或搬动家具 参加中等强度的娱乐活动， 如高尔夫，保龄球，跳舞， 打网球或打棒球 参加剧烈的体育运动，如 游泳，壁球。踢足球，打 篮球或滑冰
3. 手术相关风险评 估
高 危 手 术 中 危 手 术 低 危 手 术
急诊大手术，尤其是老年人 主动脉和其他大血管手术 外周血管手术 长时间手术伴有大量液体转移和/或失血
手术
血流减慢
术中有效循环血容量不足、低体温 麻醉状态下，肢体肌肉处于松弛状态，血流变得更慢，同时 有涡流形成和血流粘度增高 应激反应 手术并发休克，微血管血流淤滞以及酸中毒可促使血栓形成 手术引起肠麻痹, 使髂静脉、下腔静脉回流受阻 血管壁损伤 术后长时间制动
血液凝固 性增高
血管壁内皮细胞破坏, 引起舒血管物质前列环素( PGI2) 和内皮细胞衍生松弛因子( EDRF) 减少; 内皮细胞合成和释放的溶酶原激活剂抑制物 ( PAI- 1) 凝血系统激 肾上腺素 改变内皮功能 增多, 纤溶活性减弱 活血管收缩, 血小板沉积 内皮细胞下胶原被激活, 释放内源ADP、血栓烷A2 ( TXA2) 等活性物质，内皮细胞合成的抗凝血酶( AT) 、组 纤溶活性减弱 血小板活化 织因子途径抑制物 ( TFPI) 、凝血酶调节蛋白( TM) 、组 织纤溶酶原激活剂( t-PA) 、尿纤溶酶原激活剂( u-PA) 减少 vWF 因子、内皮素使血管强烈收缩, 加速血栓形成
续ECG、CVP、体温、尿量 3. TEE？——不作为常规监测
监测仪心电图电极的安放位置
3导联Biblioteka Baidu综合监护导联，没有心电图定位诊断意
义，仅适用于监测心率及心律失常。 标准3导联的电极安放: RA=右臂（可放置右锁骨） LA=左臂（可放置左锁骨） LL=左下肢（可放左肋骨下缘）
监测仪心电图电极的安放位置
药物洗脱支架可使冠脉再狭窄率降低至5-10%。但其抑制内 皮细胞的增殖，延迟支架内有效的血管内皮化，且使血管 产生炎性或过敏反应，从而导致血管内皮化不全。
建议：对围术期出血风险高的手术应推迟至支架植入术后
12个月，待患者完成全程双联抗血小板治疗后再进行手术 。对于考虑术中出血，必须停用氯吡格雷者，围术期最好 持续应用阿司匹林，同时术后尽早恢复使用氯吡格雷。
（acute coronary syndrome，ACS）
非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS
ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation
对于特殊原因，手术必须在患者接受双联抗血 小板治疗期间进行的患者，围术期最好不要中断以 上治疗，尤其是对于置入药物洗脱支架的患者。
而对于一些小量出血也会对患者造成严重后果的 手术（如神经外科手术，眼球后部手术，前列腺手 术等），术前必须停用双联抗血小板治疗者，可在 围术期给予肝素、低分子肝素或血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，但这种方法的有效性还需进一步研究 予以证实。
患者心血管风险的评估
1.患者自身的危险因素
2.患者的活动耐力评估
3.手术相关的危险因素
围术期心脏并发症 PCM
Goldman心脏危险指数
高危型外科手术 缺血性心脏病史 充血性心力衰竭病史
脑血管病史
术前使用胰岛素治疗的糖尿病
术前血清肌酐浓度高于2mg/dl（176.8umol/L）
Goldman心脏危险指数
内
容
一．冠心病的定义及分型
二．术前检查及心血管风险的评估
三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
四、术中麻醉管理
一、围术期监测
二、围术期药物治疗
三、麻醉方式及药物的选择
四、术中麻醉管理
一、围术期监测 1. 血红蛋白、Hct、酸碱平衡、电解质、
血糖、CK-MB、肌钙蛋白 2. 血压、心率、脉氧饱和度、脉搏、连
交感神经兴奋
炎性因子
抗凝因素减弱 促凝因素增强
内
容
一．冠心病的定义及分型
二．术前检查及心血管风险的评估
三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
心脏病人非心脏手术处理步骤
心脏病人非心脏手术处理步骤
PCI术后患者的手术时机
何为PCI？
经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous transluminal coronary intervention, PCI ）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除 冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 在经皮冠状动脉腔内球囊成型术以后，有部分患者因为各种原
myocardial infarction, STEMI）
急性冠脉综合征
——稳定性斑块和脆弱的斑块
纤维帽 纤维帽 中层 中层
管 腔
管腔
脂 核
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂 出血 非闭塞性血栓（白色血栓）
ST段压低和/ 或T波倒置
闭塞性血栓（红色血栓） ST段抬高
稳定性心 绞痛
不稳定性心 绞痛 (UA)
EF>50%：低危 EF25%~49%：中危 EF<25%：高危
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平 型下移 ＞0.1mV
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
定位诊断
• • • • • • • • I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁 V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室
0.5%
1.3%
4%
0个危险因素 1个危险因素
2个危险因素
≥3个危险因素 9%
PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA ）
重度高危因素：
不稳定性冠脉综合征
急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心 梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。
PCI术后的手术时机
曾行PCI
球囊成形
PCI 时间
裸金属支架
药物洗脱支架
<2周
>2-4周
>4-6周
<4-6周
<12个月
>12个月
手术，不停 用阿司匹林
推迟择期非 心脏手术
手术，不停 用阿司匹林
推迟择期非 心脏手术
既往曾有心梗病史的患者，在心梗6周后，心 肌瘢痕形成后再行手术较为安全。
PCI术后的手术时机
裸支架植入4-6周后，血管内膜多已完全修复，覆盖 于支架表面。 建议：择期手术应推迟至PCI术后4-6周，但最好不迟 于支架置入后12周，因为12周可能出现再次狭窄。考 虑手术出血，可停用氯吡格雷1周，而阿司匹林是否 停用应仔细权衡手术出血和其对患者心血管系统保护
作用给患者带来的益处。
PCI术后抗凝剂的使用
左心室 舒张末压
心肌 氧供 HR
主动脉 舒张压
决定心肌氧耗的因素
心肌 氧耗
围术期心肌缺血机制
心肌氧耗 心动过速 高血压 容量负荷增加 应激 应用拟交感神经药 停用β受体阻滞剂 挛 心肌氧供 心动过速 低血压 贫血 低氧血症 心输出量下降 急性冠脉栓塞或痉
供 需 失 衡 心 肌 缺 血
围术期高凝机制
劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活 动量而定，适合临床运用，CCA分级标准的具体内容如下： Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时 间的体力活动引起发作； Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限 制更明显； Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件 下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作； Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。
2. 患者活动耐力的评估
杜克活动状态指数
代谢当量 活动状态 1METs 照顾自己 吃饭、穿衣或上厕所 代谢当量 活动状态 4METs 上楼或爬山 在平地上以4英里/小时的 速度行走
在屋内或房屋周围散步
在平地上以2—3英里/h 的速度步行1-2个街区 4METs 在屋内干一些轻体力的 活，如打扫卫生或洗碗 >10 METs
相关实验室检查
血常规：HGB、HCT 心肌酶：CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）
CK-MB、TnI /TnT ——血清心肌坏死标记物
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
1.5h开始升高， AMI早期诊断指标 3-6h开始升高， AMI特异诊断指标
不稳定或严重心绞痛
CCA心绞痛分级III级或IV级
失代偿心力衰竭 明显心律失常
重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、室上性心律失常（包括房 颤）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率大于100bpm）、有症状的 心动过缓、新出现的室性心动过速
严重瓣膜疾病
PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA） 中度高危因素：
>5%
颈动脉内膜剥脱术 头颈部、胸腹部手术 骨科手术 前列腺手术 内镜手术 体表手术 乳腺手术 白内障手术
1-5%
<1%
冠心病患者心血管风险评估
冠心病患者发生PMI的死亡率为10-15%，此与住
院患者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。
围术期心肌缺血的机制？
决定心肌氧供的因素
CO
冠脉张力 开放情况 动脉氧 含量
普通金属 裸支架
至少1个月
至少1个月 最好12个月
术后24-36h （静脉制剂）
半衰期2h
药物洗脱支架：至少3个月 西罗莫司
药物洗脱支架：至少6个月 紫杉醇
至少12个月
至少12个月
同上
同上
但对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治 疗至少持续应用12个月。
PCI术后抗凝剂的使用
裸支架
相关辅助检查
• 12导心电图：V5对缺血敏感性最高 • 胸片：一般正常，无特异性 • UCG：局限性室壁运动异常提示冠心病， LVEF提示左 室收缩功能 • 多层螺旋X线计算机断层显像，冠脉脉二维或三维重 建：提供参考 • 放射性核素检查：心肌灌注显像，不常用 • 冠状动脉造影：诊断和治疗—— “金标准”
因，比如血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等，会使被
扩张的冠脉血管重新发生狭窄，故多于狭窄处放入支架。
PCI术后患者的手术时机
CABG
左冠状动脉前降支近端95％狭窄
球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失
PCI术后抗凝剂的应用
支架类型 阿司匹林
环氧化酶抑制剂
氯吡格雷
ADP受体拮抗剂
替罗非班
血小板GP IIb/IIIa受体拮抗 剂
ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI)
ST段抬高的急性心 肌梗死(STEMI)
急性冠脉综合征
内
容
一．冠心病的定义及分型
二．术前检查及心血管风险的评估
三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
冠心病患者的病史采集 心绞痛
性质 部位 诱发因素 缓解因素 发作次数 具体治疗措施 有无其他伴随疾
病
术前评估——心脏功能评估
冠心病分型
• 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血 的客观证据 • 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 • 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维 化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律 失常 • 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在
急性冠状动脉综合征
心脏病史
代偿的或曾发生过心衰 脑血管病史 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全
PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA） 轻度高危因素：
老年 ≥70岁 心电图异常
左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常
非窦性节律
心房纤颤、起搏心律
低运动耐量
中风病史
<4METs
未控制的系统性高血压（SBP≥180mmHg,DBP≥110mmHg）
CABG
5导联除监测心率、心律外，可取得肢体6导联的心电图 ，选择性监测胸导联，对心电图的变化可有定位诊断心 脏病变的作用，也可用于心律失常的进一步分析。 连续观察心电图的动态变化在术中更有意义
冠心病患者行非心脏手术的 麻醉管理
内
容
一．冠心病的定义及分型
二．术前检查及心血管风险的评估
三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭 窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛， 导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引 起的心脏病，统称为冠状动脉硬化 性心脏病，亦称缺血性心脏病（ ischemic heart disease）
短距离的奔跑
在屋内做一些重体力的活， 如擦地板或搬动家具 参加中等强度的娱乐活动， 如高尔夫，保龄球，跳舞， 打网球或打棒球 参加剧烈的体育运动，如 游泳，壁球。踢足球，打 篮球或滑冰
3. 手术相关风险评 估
高 危 手 术 中 危 手 术 低 危 手 术
急诊大手术，尤其是老年人 主动脉和其他大血管手术 外周血管手术 长时间手术伴有大量液体转移和/或失血
手术
血流减慢
术中有效循环血容量不足、低体温 麻醉状态下，肢体肌肉处于松弛状态，血流变得更慢，同时 有涡流形成和血流粘度增高 应激反应 手术并发休克，微血管血流淤滞以及酸中毒可促使血栓形成 手术引起肠麻痹, 使髂静脉、下腔静脉回流受阻 血管壁损伤 术后长时间制动
血液凝固 性增高
血管壁内皮细胞破坏, 引起舒血管物质前列环素( PGI2) 和内皮细胞衍生松弛因子( EDRF) 减少; 内皮细胞合成和释放的溶酶原激活剂抑制物 ( PAI- 1) 凝血系统激 肾上腺素 改变内皮功能 增多, 纤溶活性减弱 活血管收缩, 血小板沉积 内皮细胞下胶原被激活, 释放内源ADP、血栓烷A2 ( TXA2) 等活性物质，内皮细胞合成的抗凝血酶( AT) 、组 纤溶活性减弱 血小板活化 织因子途径抑制物 ( TFPI) 、凝血酶调节蛋白( TM) 、组 织纤溶酶原激活剂( t-PA) 、尿纤溶酶原激活剂( u-PA) 减少 vWF 因子、内皮素使血管强烈收缩, 加速血栓形成
续ECG、CVP、体温、尿量 3. TEE？——不作为常规监测
监测仪心电图电极的安放位置
3导联Biblioteka Baidu综合监护导联，没有心电图定位诊断意
义，仅适用于监测心率及心律失常。 标准3导联的电极安放: RA=右臂（可放置右锁骨） LA=左臂（可放置左锁骨） LL=左下肢（可放左肋骨下缘）
监测仪心电图电极的安放位置
药物洗脱支架可使冠脉再狭窄率降低至5-10%。但其抑制内 皮细胞的增殖，延迟支架内有效的血管内皮化，且使血管 产生炎性或过敏反应，从而导致血管内皮化不全。
建议：对围术期出血风险高的手术应推迟至支架植入术后
12个月，待患者完成全程双联抗血小板治疗后再进行手术 。对于考虑术中出血，必须停用氯吡格雷者，围术期最好 持续应用阿司匹林，同时术后尽早恢复使用氯吡格雷。
（acute coronary syndrome，ACS）
非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS
ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation
对于特殊原因，手术必须在患者接受双联抗血 小板治疗期间进行的患者，围术期最好不要中断以 上治疗，尤其是对于置入药物洗脱支架的患者。
而对于一些小量出血也会对患者造成严重后果的 手术（如神经外科手术，眼球后部手术，前列腺手 术等），术前必须停用双联抗血小板治疗者，可在 围术期给予肝素、低分子肝素或血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，但这种方法的有效性还需进一步研究 予以证实。
患者心血管风险的评估
1.患者自身的危险因素
2.患者的活动耐力评估
3.手术相关的危险因素
围术期心脏并发症 PCM
Goldman心脏危险指数
高危型外科手术 缺血性心脏病史 充血性心力衰竭病史
脑血管病史
术前使用胰岛素治疗的糖尿病
术前血清肌酐浓度高于2mg/dl（176.8umol/L）
Goldman心脏危险指数
内
容
一．冠心病的定义及分型
二．术前检查及心血管风险的评估
三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
四、术中麻醉管理
一、围术期监测
二、围术期药物治疗
三、麻醉方式及药物的选择
四、术中麻醉管理
一、围术期监测 1. 血红蛋白、Hct、酸碱平衡、电解质、
血糖、CK-MB、肌钙蛋白 2. 血压、心率、脉氧饱和度、脉搏、连
交感神经兴奋
炎性因子
抗凝因素减弱 促凝因素增强
内
容
一．冠心病的定义及分型
二．术前检查及心血管风险的评估
三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
心脏病人非心脏手术处理步骤
心脏病人非心脏手术处理步骤
PCI术后患者的手术时机
何为PCI？
经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous transluminal coronary intervention, PCI ）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除 冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 在经皮冠状动脉腔内球囊成型术以后，有部分患者因为各种原
myocardial infarction, STEMI）
急性冠脉综合征
——稳定性斑块和脆弱的斑块
纤维帽 纤维帽 中层 中层
管 腔
管腔
脂 核
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂 出血 非闭塞性血栓（白色血栓）
ST段压低和/ 或T波倒置
闭塞性血栓（红色血栓） ST段抬高
稳定性心 绞痛
不稳定性心 绞痛 (UA)
EF>50%：低危 EF25%~49%：中危 EF<25%：高危
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平 型下移 ＞0.1mV
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
定位诊断
• • • • • • • • I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁 V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室