我国健康保险与健康管理

商业健康保险体系－分类
《健康保险管理办法》
疾病保险 医疗保险 失能收入损失保险 护理保险
健康保险体系和性质－保险种类划分
保障范围 门诊医疗保险 住院医疗保险 手术保险 疾病保险 伤残保险 意外保险 失能保险 护理保险等
人群 女性保险 少儿保险 老年保险 职工保险 农民保等
健康保险的性质－概念
健康保险是指以人的身体为对象，保证被保险
人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获 得补偿的一种保险。它分广义和狭义两种。
健康保险的性质－概念
广义的健康保险（HEATH INSURANCE）是指参
保人在保险期间，因疾病、分娩、残疾或死亡等健 康异常时，出现经济损失，保险人按照合同约定给 予经济补偿，包括间接损失如工资收入损失、生活 费用损失，直接损失如因就医支付的医疗费用而带 来的经济损失等，及提供预防、保健、康复等服务。 美国习惯上把健康保险与伤害保险合并起来，称为
健康保险的风险特点
三方关系上的特殊性
保险管理方有确定补偿费用损失权力，但缺乏服务成本、 补偿费用标准和相关技术信息。 服务需求方有现实补偿愿望和消费权，但缺少在市场 上购买合理服务的选择权和费用意识。
服务提供方既决定服务费用，又决定服务提供质量，
是医疗保险管理中风险控制的关键方，但缺少积 极参与管理的利益机制。
健康保险的风险特点
影响因素
疾病发生风险 （不确定性） 医疗需求行为 （伸缩性）
医疗供方行为 （垄断性） 提供服务内容 （非标准性）
相关方面
控制环节
服务需求方
需求控制
保险管理方
费用控制 风险控制
服务提供方
供给控制
健康保险的风险特点
对经营管理的影响
单纯强调控制需方的需求和补偿费用，使服务提供 方游离于经营风险管理、利益共享范围之外。
经营方式 兼业经营 专业经营
补偿方式 发生诊疗行为后凭医疗费用
单据报销 因住院或疾病、失能、护理
等健康问题明确诊断后，给 予定额补偿 按服务项目事后补偿 采取人头包干、总额预算、 按病种等预付方式。
中国的健康保险体系－人群与保障
城市人口 43％
农村人口 57％
非劳动力人口 46.6％
劳动力人口 53.4％
肯尼迪：“美国保险所完成的各种服务对增 进我国的… …的传统助益良多”。
赫鲁晓夫：“我对资本主义向来没有好感， 但保险制度却是资本主义唯一可取的地方”。
健康保险的体系－中国的体系
中国健康保险体系 社会医疗保险 商业健康保险
中国的健康保险体系－体系构成
社会医疗保险
基本医疗保险 新型农村合作医疗 职工大病互助保险 农民工保险 学生大病保险 …………
未保障人群 70％
保障人群 30％
未保障费用 78％
Fra Baidu bibliotek
保障费用 22％
中国的健康保险体系－保障形式
覆盖人群 保障费用 主要保障
城镇职工基本 1.3亿 医疗保险制度
新型农村合作 1.79亿 医疗
商业健康保险 1亿
1378亿 大病 尤其是住院
109.03亿 大病
700亿
重大疾病 （占370亿）
是指为被保险人 因意外伤害或疾 病引起的医疗费 用支出或其他经 济损失，提供经 济补偿及相关服 务的保险。
健康保险的体系－划分形式
国民医疗保险模式（英） 社会医疗保险模式（德） 商业健康保险模式（美）
国家（政府）医疗保险模式 社会医疗保险模式 商业健康保险模式 其他医疗保险模式
自费模式 自愿性保险 强制性保险 公共服务
伤害健康保险。
狭义的健康保险（MEDICAL INSURANCE）通
常称为“医疗保险”，主要指补偿医疗费用损失。
健康保险的概念－保险业务差别
医疗保险:指医疗费用保险，是医疗费用买 单者。
健康保险:除了保障医疗费用外，还包括保 障健康服务，因此既是诊疗费用风险承担者， 又是健康服务提供者。
健康保险的性质－社会保险分类
只注重约束或控制供给方服务提供总量或总费用， 未赋予消费者购买服务的更多权利和提供相关信息， 未形成需方市场对供方长期、有效制约和监控。
过于注重于判断诊疗过程中发生费用的合理性，忽 视调动供方的积极性，及经营全过程各环节的风险 控制。
健康保险的作用－格言
艾森豪威尔：“我国人民对这个国家现在及 前途充满信心的最佳证据是上千万的人民拥 有人寿保险”。
按保险性质分：社会保险、商业保险。
社保制度又可分为两种类型：政府性保险、社会性保险。
其共同特点是：强制或半强制参加，保险费共同负担， 非赢利。 不同点是：主办方是政府或行业等机构，承担风险的最 后为谁。
健康保险的体系－商业保险分类
人寿保险
保险 财产保险 健康保险
健康保险
人身保险 人寿保险
意外险
健康保险：
的新型农村合作医疗 各类社会团体为职工或学生等提供的大病互助保险
中国的健康保险体系－经营管理方式
政府主办，政府管理：如城镇职工基本医疗 保险，部分地区的新型农村合作医疗
政府主办，商业保险公司管理：如新型农村 合作医疗，城镇职工补充医疗保险
商业保险公司自主经营 社会团体自办：如职工或学生互助保险
我国健康保险与健康管理(一)
中国人民健康保险股份有限公司 许志伟
内容
健康保险性质和体系 健康保险的风险特点 我国健康保险体系发展现状 现行健康保险体系存在的问题 如何解决这些问题 健康保险发展的趋势
健康和健康保险
人 健康
健康保险
资产 幸福
责任 义务
成功象征
事
成
财
友
婚
家
幸
业
就
富
谊
姻
庭
商业健康保险
疾病保险 医疗费用保险 失能收入保险 护理保险 …………
我国健康保险体系
中国的健康保险体系－制度构成
国家为部分人员提供的公费医疗 政府和单位为城镇职工提供的基本医疗保险和公务
员医疗补助 商业保险公司为各类无保障人群或保障不足人群提
供的商业健康保险 政府或受政府委托商业保险公司承办的为农民提供
福
是健康,社会、家庭及个人最关注的问题
社会格言
西方谚语：“上帝照顾不了那么多人，所以 发明了保险”。
丘吉尔：“如果我办得到，我一定把保险两 个字写在家家户户的门上，因为我深信，透 过保险，每个家庭只要付出微不足道的代价， 就可以免除遭受永劫不复的灾难”。
人们常说：“一般人是看见才相信，而保险 却是相信才看见”。。