特殊病种申请
特殊病种申请书范文
尊敬的社保管理处：您好！我是辖区参保人员，参保号为：XXXXXXXXXXX。
在此，我谨代表自己，向贵处提交一份特殊病种申请书，恳请审核批准。
一、患者基本信息姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXX二、疾病情况本人患有XXX疾病，自XXXX年起，至今已有XX年。
近年来，病情逐渐加重，已达到社保有关文件规定的特殊病种条件。
三、病情描述根据我在XXXX医院就诊的病历资料，现将病情描述如下：1. 主要症状：XXX（列举主要症状，如：头晕、头痛、恶心、呕吐等）。
2. 诊断结果：经XXXX医院诊断，确诊为XXX疾病。
3. 治疗情况：自确诊以来，我一直在XXXX医院接受治疗，采用XXX治疗方法。
目前，病情稳定，但仍需长期治疗。
四、申请特殊病种原因1. 患有特殊病种疾病，治疗周期长，费用较高，给家庭经济带来较大压力。
2. 根据社保政策，特殊病种患者可享受门诊特殊病种待遇，减轻家庭经济负担。
3. 为了更好地治疗疾病，提高生活质量，我特申请办理特殊病种。
五、所需材料1. 参保人员特殊疾病门诊申请表（一式两份加盖公章）。
2. 经二级甲等以上医疗机构出具的当年疾病诊断证明和相关检查资料。
3. 近三年内门诊病历、出院记录、相关检查、化验资料等病史资料原件及复印件。
4. 本人身份证原件和复印件。
5. 医保卡。
六、申请待遇1. 门诊特殊病种待遇：按照社保政策规定，享受门诊特殊病种待遇。
2. 报销比例：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。
七、承诺1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将积极配合社保管理处的工作，如实提供相关资料。
敬请贵处予以审核批准，使我能够顺利享受特殊病种待遇，更好地治疗疾病，提高生活质量。
申请人：XXX年月日附件：1. 参保人员特殊疾病门诊申请表（加盖公章）2. 疾病诊断证明和相关检查资料3. 门诊病历、出院记录、相关检查、化验资料等病史资料原件及复印件4. 本人身份证原件和复印件5. 医保卡。
门诊特殊病种申请流程
门诊特殊病种申请流程门诊特殊病种申请是指患者因患有罕见病、特殊病种或需要特殊治疗的疾病，需要在门诊就诊并申请相关特殊病种待遇的流程。
下面将为大家详细介绍门诊特殊病种申请的具体流程。
一、患者资格审核。
首先，患者需要携带相关病历、诊断证明等材料前往医院门诊部，进行患者资格审核。
医院工作人员将对患者的病情进行初步评估，确认是否符合门诊特殊病种申请的条件。
二、专家会诊。
经过资格审核合格后，患者将被安排进行专家会诊。
专家会诊是门诊特殊病种申请流程中非常重要的一环，通过专家会诊可以明确患者的病情及治疗方案，为后续申请提供重要依据。
三、病历整理。
在完成专家会诊后，患者需要将相关的病历、检查报告、诊断证明等材料进行整理，确保资料的完整性和准确性。
这些资料将作为门诊特殊病种申请的重要依据，因此需要患者及时准备齐全。
四、申请材料提交。
整理完毕后，患者需要将申请材料提交至医院相关部门，包括但不限于门诊特殊病种申请表、病历、诊断证明、专家会诊意见等。
提交后，患者需耐心等待医院的审核结果。
五、审核结果通知。
医院将对患者提交的申请材料进行审核，一般情况下会在一定时间内给予审核结果。
审核结果将通过电话、短信或书面形式通知患者，包括是否通过申请、需要补充材料的具体要求等。
六、申请结果处理。
如果患者的门诊特殊病种申请通过，医院将为患者办理相关的特殊病种待遇手续，包括但不限于相关医保报销、特殊病种诊疗服务等。
如果申请未通过，患者可以根据医院要求进行补充材料或申诉。
七、随访服务。
医院将为通过门诊特殊病种申请的患者提供定期的随访服务，以确保患者得到持续的治疗和关怀。
患者也可以通过随访服务及时反馈治疗效果及病情变化，以便医院及时调整治疗方案。
以上就是门诊特殊病种申请的详细流程，希望对患者能够有所帮助。
在申请过程中，患者需严格按照医院要求准备相关材料，并配合医院的各项安排，以确保申请顺利进行。
同时，也希望医院能够尽快审核并处理患者的申请，为患者提供更好的诊疗服务。
特殊病种申请流程
特殊病种申请流程特殊病种申请流程通常包括以下几个步骤：医生诊断、患者申请、医院提交申请材料、医保局审核、医保局筛选、最终批准。
第一步：医生诊断患者首先需要就诊于一家就医定点医院，向医生寻求帮助。
医生会详细询问病史、症状以及进行相关检查，最终诊断为特殊病种。
第二步：患者申请患者取得医生的诊断证明后，需要向医保部门申请特殊病种认定。
申请时，患者需要填写特殊病种认定申请表，并提供医生的诊断证明、病历、检查报告等相关资料。
第三步：医院提交申请材料患者将申请材料提交给就医定点医院，医务人员会对申请材料进行整理和审核，确保所有材料完整、准确无误。
第四步：医保局审核医院将整理好的申请材料交给医保局，医保局会对材料进行审核。
审核过程通常包括对病情、病历、检查报告等进行核实和审查。
医保局审核的时间通常需要几天到几个月不等，具体时间根据不同地区和医保政策而定。
第五步：医保局筛选医保局审核后，会对申请进行初步筛选。
一般情况下，医保局会根据特殊病种的病情严重程度、治疗费用以及医保基金的可行性等因素进行筛选，确定是否符合特殊病种的认定条件。
第六步：最终批准医保局筛选后，会将符合条件的申请提交给评审专家组进行最终评审。
评审专家组会综合考虑申请人的病情、治疗费用、医保基金等因素，最终决定是否批准特殊病种的认定。
通常情况下，评审专家组会在一定时间内给出最终的批准结果。
总之，特殊病种申请流程中，需要患者提供医生的诊断证明和相关资料，然后由医院进行初步审核，并提交给医保局审核和筛选。
最终，经过评审专家组的最终评审，医保局给出特殊病种的认定结果。
这个流程通常比较复杂，需要一定的时间和耐心。
申请特殊病种的申请报告
尊敬的审批部门：我谨以此申请报告，向贵部门申请特殊病种认定。
根据《中华人民共和国残疾人保障法》和《关于实施特殊病种认定工作的指导意见》的相关规定，现将本人病情及申请理由详细陈述如下：一、申请人基本信息姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX二、病情简介本人于XX年XX月XX日因XXX疾病（如：心脏病、肾病、癌症等）被诊断患有特殊病种。
经过多年的治疗，病情有所缓解，但至今仍需长期服药和定期复查。
现将具体病情介绍如下：1. 病史本人于XX年XX月XX日出现XXX症状（如：胸闷、乏力、头晕等），经当地医院检查，诊断为XXX疾病。
此后，在XX医院接受系统治疗，病情有所好转。
2. 治疗情况在XX医院接受治疗期间，本人接受了以下治疗措施：（1）药物治疗：长期服用XXX药物，控制病情；（2）手术治疗：根据病情，进行了XXX手术；（3）康复治疗：进行XXX康复训练，提高生活质量。
3. 病情现状目前，本人的病情处于稳定期，但仍需长期服药和定期复查。
根据医生评估，本人符合特殊病种认定条件。
三、申请理由1. 病情严重，长期服药和定期复查本人患有XXX疾病，病情严重，需要长期服药和定期复查。
这不仅给本人带来了经济负担，也影响了正常的生活和工作。
2. 生活质量受到影响由于病情原因，本人无法从事正常工作，生活质量受到严重影响。
申请特殊病种认定，有助于减轻本人及家庭的经济负担，提高生活质量。
3. 社会责任本人深知，申请特殊病种认定是为了减轻社会负担，实现公平、正义。
为此，本人诚恳地向贵部门申请特殊病种认定，以履行社会责任。
四、申请材料1. 本人身份证复印件2. 医院诊断证明及病历资料3. 治疗费用清单4. 申请人生活状况证明5. 其他相关证明材料五、结语综上所述，本人因患有XXX疾病，病情严重，长期服药和定期复查，生活质量和经济负担受到严重影响。
特殊病种医疗申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的【医院名称】医疗管理部门：我是【申请人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，现因患有【疾病名称】，特向贵院申请特殊病种医疗待遇。
为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关情况详细说明如下：一、申请人基本情况1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【性别】3. 出生日期：【出生日期】4. 民族：【民族】5. 居住地址：【居住地址】6. 联系电话：【联系电话】二、疾病情况1. 疾病名称：【疾病名称】2. 确诊时间：【确诊时间】3. 确诊医院：【确诊医院】4. 疾病诊断依据：【疾病诊断依据】（1）临床表现：【临床表现】（2）辅助检查：【辅助检查】（3）其他相关资料：【其他相关资料】三、疾病治疗情况1. 治疗方案：【治疗方案】（1）药物治疗：【药物治疗】（2）手术治疗：【手术治疗】（3）其他治疗：【其他治疗】2. 治疗费用：【治疗费用】（1）自费部分：【自费部分】（2）医保报销部分：【医保报销部分】3. 治疗效果：【治疗效果】（1）近期疗效：【近期疗效】（2）远期疗效：【远期疗效】四、特殊病种认定情况1. 特殊病种类型：【特殊病种类型】2. 特殊病种认定依据：【特殊病种认定依据】（1）疾病诊断标准：【疾病诊断标准】（2）疾病治疗方法：【疾病治疗方法】（3）疾病治疗费用：【疾病治疗费用】3. 特殊病种认定机构：【特殊病种认定机构】4. 特殊病种认定时间：【特殊病种认定时间】五、申请特殊病种医疗待遇的理由1. 疾病严重性：【疾病严重性】（1）疾病对申请人生活、工作的影响：【疾病对申请人生活、工作的影响】（2）疾病对申请人家庭的影响：【疾病对申请人家庭的影响】2. 治疗费用负担：【治疗费用负担】（1）申请人家庭经济状况：【申请人家庭经济状况】（2）疾病治疗费用对家庭经济的影响：【疾病治疗费用对家庭经济的影响】3. 社会保障需求：【社会保障需求】（1）申请人对特殊病种医疗待遇的期待：【申请人对特殊病种医疗待遇的期待】（2）申请人对社会关爱和扶持的期望：【申请人对社会关爱和扶持的期望】六、申请特殊病种医疗待遇的承诺1. 申请人承诺所提供材料真实、准确、完整。
杭州特殊病种申请流程
杭州特殊病种申请流程
一、申请资格审查
1.提交申请材料
（1）填写特殊病种申请表
（2）提供相关病历资料
2.审核资格
（1）医院医生评估病情
（2）医院审核病历资料
二、专家评定
1.医院专家评定
（1）安排专家评定会诊
（2）专家评定病情
2.评定结果
（1）出具特殊病种评定报告
（2）通知申请人评定结果
三、材料审核
1.医院材料审核
（1）审核申请材料完整性
（2）核对评定报告
2.资料整理
（1）归档审核通过的申请材料（2）通知申请人结果
四、申请结果通知
1.通知申请人
（1）发送特殊病种申请结果通知（2）解释申请结果及后续流程2.结果反馈
（1）接受申请人反馈意见
（2）处理申请人疑问
以上是杭州特殊病种申请流程。
门诊特殊病种申请流程
门诊特殊病种申请流程门诊特殊病种申请是指患者因患有罕见病、特殊病种或需要特殊治疗的疾病，需要通过医院相关部门的审核，才能享受相应的医疗服务和政策优惠。
以下是门诊特殊病种申请的具体流程：一、资料准备。
1. 患者需携带本人有效身份证件、诊断证明、病历、检查报告等相关病历资料，确保资料的真实性和完整性。
2. 医生需提供患者的病情诊断及治疗方案等相关医疗资料，并签署相关申请表格。
二、申请表格填写。
1. 患者或其家属需填写门诊特殊病种申请表格，如实填写个人基本信息、病情描述、治疗经过等内容。
2. 医生需填写相关的医疗诊断、治疗方案、病情严重程度等信息，并签署确认。
三、医院审核。
1. 患者将填写完整的申请表格及相关资料提交给医院指定部门，等待医院审核。
2. 医院相关部门对患者的病情资料进行审核，包括病情诊断、治疗方案的合理性等，确保患者符合特殊病种申请的条件。
四、专家评定。
1. 医院可根据患者病情的特殊性，邀请相关专家进行评定，确保患者的病情得到专业的评估和确认。
2. 专家评定结果将作为医院最终决定是否批准门诊特殊病种申请的重要依据。
五、通知患者。
1. 医院审核通过后，将及时通知患者门诊特殊病种申请的结果，并告知相关的优惠政策和医疗服务。
2. 若申请未通过，医院将说明具体原因，并指导患者如何进一步处理。
六、享受优惠政策。
1. 通过门诊特殊病种申请的患者，可根据医院相关政策享受相应的医疗服务和费用优惠。
2. 患者需按照医院规定的流程和要求，完成后续的治疗和随访。
以上即是门诊特殊病种申请的具体流程，患者在申请过程中需如实提供相关资料，医院将严格按照流程审核，确保患者的合法权益得到保障。
希望患者能够理解并配合相关流程，共同维护医疗服务的公平和公正。
申请特殊病种需要什么材料
申请特殊病种需要什么材料特殊病种的诊断和治疗需要特殊的医疗资源和服务，因此申请特殊病种的相关手续和材料也相对繁琐。
下面将详细介绍申请特殊病种需要准备的材料，希望能够帮助需要申请特殊病种的患者或家属更好地了解申请流程和所需材料。
首先，申请特殊病种需要提供的基本材料包括患者的身份证明、诊断证明、治疗证明和医生的诊断意见书。
身份证明主要是患者的身份证复印件，用以证明患者的身份信息。
诊断证明是指患者患有特殊病种的确诊证明，通常由医院出具的病例诊断报告或病理检查报告。
治疗证明则是患者接受特殊病种治疗的证明，包括手术记录、化疗记录或放疗记录等。
医生的诊断意见书是指主治医生对患者病情的诊断和治疗建议，通常由医生亲笔签字确认。
其次，申请特殊病种还需要提供患者的家庭经济情况证明和社会保障证明。
家庭经济情况证明主要是家庭收入证明、财产证明和家庭成员情况证明，用以证明患者家庭的经济状况。
社会保障证明包括社保卡、医保卡或低保证明等，用以证明患者是否享受社会保障政策。
另外，申请特殊病种还需要提供相关的医疗费用报销材料和医院的相关手续。
医疗费用报销材料包括门诊费用发票、住院费用发票、药品费用发票等，用以证明患者的医疗费用支出情况。
医院的相关手续包括住院治疗证明、手术治疗证明、医疗费用清单等，用以证明患者在医院接受治疗的情况。
最后，申请特殊病种还需要提供其他相关的材料，如申请表格、医保卡复印件、病历复印件等。
这些材料都是申请特殊病种所必需的，缺一不可。
总之，申请特殊病种需要准备的材料繁多，但只要按照规定提供齐全，就能够顺利完成申请手续。
希望患者或家属在申请特殊病种时能够提前准备好相关材料，以便顺利申请到特殊病种的相关医疗资源和服务。
海南特殊病种申请书
您好！我是海南省XX市XX区XX街道XX社区居民，持有身份证号码：XXX，因患有XXX特殊病种，特向贵局申请纳入特殊病种医疗保障范围。
现将有关情况说明如下：一、患者基本情况患者姓名：XXX，性别：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXX。
患者居住地址：海南省XX市XX区XX街道XX社区。
二、疾病诊断情况患者于XXXX年XX月在XX医院被诊断为XXX特殊病种。
经诊断，患者病情严重，需长期治疗，医疗费用较高。
三、医疗费用情况患者自患病以来，已花费医疗费用XX万元，其中个人承担XX万元，医保报销XX万元。
由于疾病治疗周期长、费用高，患者家庭经济负担沉重。
四、申请纳入特殊病种医疗保障的原因1. 患者病情严重，需长期治疗，医疗费用较高，个人和家庭难以承受。
2. 特殊病种医疗保障政策能够减轻患者家庭经济负担，提高患者生活质量。
3. 依据《海南省医疗保险条例》及有关政策，申请纳入特殊病种医疗保障范围。
五、申请材料1. 患者身份证复印件。
2. 患者户口本复印件。
3. 患者近期住院病历资料。
4. 患者医疗费用清单及报销凭证。
5. 患者及家庭成员收入证明。
六、承诺1. 患者及家庭成员承诺所提供材料真实有效。
2. 患者及家庭成员承诺积极配合医保部门审核工作。
3. 患者及家庭成员承诺如有虚假信息，愿意承担相应法律责任。
恳请贵局审批，将患者纳入特殊病种医疗保障范围，为患者提供更好的医疗保障。
在此，感谢贵局对患者的关爱和支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
特殊病种线上申请流程
特殊病种线上申请流程
一、登录申请平台
1.访问特殊病种线上申请平台
2.输入个人身份信息进行登录
3.注册账号（如果是首次申请）
二、申请信息填写
1.选择特殊病种申请类型
（1）门诊特殊病种申请
（2）住院特殊病种申请
2.填写个人基本信息
3.上传相关病历、诊断证明等材料
4.填写特殊病种申请表
三、提交申请
1.确认填写信息准确无误
2.确认上传材料齐全
3.确认申请表填写完整
4.点击提交申请
四、审核流程
1.初审
（1）核对个人信息
（2）核对病历诊断证明材料
2.专家评审
（1）审核病种是否符合特殊病种标准
（2）制定评审意见
3.医院确认
（1）医院确认病种是否需要纳入特殊病种范围
（2）医院出具确认意见
五、结果反馈
1.申请结果通知
（1）通过：领取特殊病种诊疗报销资格
（2）不通过：收到不通过理由，并进行补充材料申请
六、诊疗报销
1.持特殊病种诊疗报销资格证到医院就诊
2.就诊完毕后，向医院报销窗口提交相关费用报销申请
3.医院审批后，完成特殊病种诊疗费用报销。
特殊病种申请流程
特殊病种申请流程
特殊病种申请是针对一些罕见病或特殊病种的患者提供的一种
医疗救助政策。
申请流程相对复杂，需要患者及其家属认真了解并
按照规定进行操作。
下面将详细介绍特殊病种申请的流程。
首先，患者需要到当地医院进行确诊，由医生出具相关的病情
诊断证明。
这一步是特殊病种申请的第一步，也是最为关键的一步。
只有经过医院的正式诊断，患者才能进入后续的申请流程。
接着，患者需要向当地卫生和计划生育委员会（或者相关部门）提交特殊病种申请的相关材料。
这些材料包括患者的个人身份证明、家庭经济状况证明、医院出具的病情诊断证明等。
在提交材料的过
程中，患者需要确保材料的真实性和完整性，以免因为材料不全而
耽误申请进程。
随后，患者需要等待卫生和计划生育委员会的审核。
审核的周
期一般较长，患者需要有耐心等待。
在等待的过程中，患者可以咨
询相关部门的工作人员，了解申请进展情况，以及是否需要补充材
料或提供其他证明。
一旦申请通过，患者将获得特殊病种救助资格，可以享受相关
政策的医疗救助。
在享受医疗救助的过程中，患者需要遵守相关规定，如定期进行复诊、遵医嘱服药等。
总的来说，特殊病种申请流程相对复杂，但只要患者按照规定
认真操作，就能顺利完成申请并享受相关政策的医疗救助。
希望相
关部门在审核过程中能够尽快给予答复，让患者能够及时获得帮助，减轻疾病给他们带来的负担。
脑梗塞特殊病种申请流程
脑梗塞特殊病种申请流程
一、申请准备阶段
1.了解脑梗塞特殊病种政策
（1）政策背景
①特殊病种的定义
②脑梗塞相关政策法规
（2）申请条件
①诊断依据
②参保要求
2.收集相关材料
（1）个人身份证明
①身份证原件及复印件
②户口本复印件
（2）医疗证明材料
①医院出具的诊断证明
②影像学检查报告
（3）住院资料
①住院记录
②出院小结
3.了解办理机构与时间
（1）办理机构
①医疗保险机构
②所在单位人事部门
（2）办理时间
①办理时间段
②节假日安排
二、申请现场流程
1.到达办理地点
（1）现场签到
①填写签到表
②等待叫号
2.提交申请材料
（1）填写申请表格
①脑梗塞特殊病种申请表
②个人信息表
（2）材料审核
①工作人员初步审核
②补充材料要求
3.申请审核
（1）初步审核
①资料完整性检查
②合规性检查
（2）结果反馈
①审核通过通知
②审核不通过说明
4.签署相关协议
（1）协议内容说明
①费用报销比例
②申报流程与注意事项
（2）签署协议
①申请人签字
②见证人签字
三、办理后续流程
1.保留相关材料
（1）保存申请表副本
（2）保存协议副本
2.了解报销流程
（1）报销方式
①直接报销
②个人垫付后报销
（2）报销时间安排
①每月报销时间
②年度总结报销
3.定期跟进申请状态
（1）申请状态查询
（2）收到报销确认。
特殊病种住院申请书模板
特殊病种住院申请书模板：尊敬的医院领导：您好！我是XXX，住在XXX区/县，我的身份证/医保卡号码是XXX。
我因患有一种特殊病种，需要贵院的住院治疗，特此向贵院提交特殊病种住院申请书，恳请贵院予以批准。
一、病情说明本人患有XXX病种，该病种属于特殊病种范畴。
近年来，我的病情逐渐加重，已经严重影响到我的日常生活和工作。
在多家医院就诊后，均建议我进行住院治疗。
根据我的病情和家庭经济状况，我希望能够入住贵院的特殊病种病房，接受专业的治疗和护理。
二、申请理由1. 根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
我希望能够得到贵院的帮助，让我能够享受到国家规定的医疗保险待遇。
2. 特殊病种住院治疗对于患者的康复具有重要意义。
贵院作为一家知名医疗机构，拥有先进的医疗设备和专业的医疗团队，我相信在贵院的治疗下，我的病情将会得到有效的控制和改善。
3. 家庭经济困难。
作为一名普通劳动者，我一直以来依靠自己的劳动收入维持家庭生活。
然而，病情的加重使得我无法正常工作，家庭经济状况日益拮据。
我希望能够得到贵院的理解和帮助，让我能够减轻家庭负担，专心进行治疗。
三、承诺事项1. 我将积极配合医生的治疗，遵守医院的规定和纪律，按时支付医疗费用。
2. 我将如实提供病情资料，如隐瞒病情或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。
3. 我承诺在治疗期间，不擅自离院，如有特殊情况，将提前向医院申请。
四、申请结论基于以上病情说明和申请理由，我恳请贵院领导审批我入住特殊病种病房的申请，并给予我住院治疗的机会。
我将珍惜这次治疗机会，积极配合医生的治疗，争取早日康复。
在此，我再次向贵院表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：XXX身份证/医保卡号码：XXX联系电话：XXX申请日期：XXX附件：1. 病情资料2. 身份证/医保卡复印件3. 相关医疗机构的诊断证明注：本模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改。
特殊病种个人申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是患者XXX，因患有一种特殊病种，特此向贵医院申请给予相应的医疗救助。
以下是我个人的具体情况：
我于今年年初出现了一些身体不适的症状，经过多家医院的检查和治疗，最终被确诊为XXX病。
据医生介绍，这种病较为罕见，属于特殊病种。
目前，我正在接受保守治疗，但病情时好时坏，需要长期观察和治疗。
作为一名普通的工薪阶层，我一直以来都注重身体健康，积极参与体育锻炼，很少生病。
然而，这次病情的突然来袭，让我和家人倍感压力。
一方面，我需要接受定期的药物治疗和检查，费用较高；另一方面，因病情的困扰，我的工作和生活受到了很大影响。
在这种情况下，我希望能得到贵医院的帮助，减轻我和家人的负担。
特殊病种的治疗费用往往较高，而我国目前的医疗保险制度尚不能完全解决这部分费用。
我了解到，贵医院在关爱特殊病种患者方面做了很多工作，诸如开展公益讲座、提供医疗援助等。
因此，我怀着试试看的心态，向您提交了这份申请书。
如果贵医院能够给予我帮助，我将不胜感激。
我会积极配合医生的治疗，努力克服病痛，争取早日康复。
同时，我也会以自己的亲身经历，告诫身边的人注意健康，积极参与体检，早发现、早治疗。
此外，我还会向周围的人宣传贵医院的公益事业，让更多的人了解和关注特殊病种患者的生活。
最后，请领导审查我的申请，给予我这个陷入困境的家庭一丝希望。
再次感谢您在百忙之中阅读我的申请书，期待您的回复。
此致
敬礼！
患者：XXX
联系电话：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
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合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表
注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：
1、冠心病
2、高血压三期
3、糖尿病
4、肝硬化
5、精神病
6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民）
7、肾透析
8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮
12、再生障碍性贫血13、血友病
（2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：金寨路360号市劳动保障局三楼，电话：）
3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。
中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。
4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。