糖尿病患者健康管理服务规范
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糖尿病患者健康管理服务规范
路漫漫其悠远
少壮不努力，老大徒悲伤
内容提要
一、流行现状及危害 二、服务对象和内容 三、服务流程和要求 四、组织与实施 五、督导与考核
一、 流行现状及危害
（一）糖尿病流行现状
糖尿病患病人群巨大 • 按国际糖尿病联盟IDF的估算：
我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检 社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病
患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能 等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程和要求
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
7
糖尿病控制现状
高
患
低
病 率
知
低
晓
治
率
疗
率
低 控 制 率
8
2010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我 省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分 别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率 和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。
2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%）
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
服务流程
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
9
二、服务对象和内容
服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容： （一）筛 查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生
室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
中国糖尿病患病率—逐年攀升
糖尿病患病率%
11.0% 10.0%
9.0% 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
1.00% 1980
2.51% 1994
7.40%
3.10%
1996
2000-2001*
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http://cdschina.org/page.jsp?id=15
9.70%
2007-2008 调查年份
*仅行空腹血糖筛查
中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高
不同年龄阶段的患病率
25.00% 20.00%
20.40%
15.00% 10.00%
11.50%
5.00%
3.20%
0.00%
20-39岁
40-59岁
>60岁
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101
（二）随访评估 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病
患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急 情况，如存在，须在处理后紧急转诊。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。
糖尿病海啸，肆虐全球 中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区
2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）
IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿
Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者
进行分类干预。 （1）对血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）控制满意，
无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的 患者，预约进行下一次随访。
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39wenku.baidu.com氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访 的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫 生室应主动与患者联系。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。
路漫漫其悠远
少壮不努力，老大徒悲伤
内容提要
一、流行现状及危害 二、服务对象和内容 三、服务流程和要求 四、组织与实施 五、督导与考核
一、 流行现状及危害
（一）糖尿病流行现状
糖尿病患病人群巨大 • 按国际糖尿病联盟IDF的估算：
我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检 社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病
患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能 等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程和要求
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
7
糖尿病控制现状
高
患
低
病 率
知
低
晓
治
率
疗
率
低 控 制 率
8
2010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我 省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分 别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率 和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。
2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%）
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
服务流程
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
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二、服务对象和内容
服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容： （一）筛 查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生
室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
中国糖尿病患病率—逐年攀升
糖尿病患病率%
11.0% 10.0%
9.0% 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
1.00% 1980
2.51% 1994
7.40%
3.10%
1996
2000-2001*
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http://cdschina.org/page.jsp?id=15
9.70%
2007-2008 调查年份
*仅行空腹血糖筛查
中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高
不同年龄阶段的患病率
25.00% 20.00%
20.40%
15.00% 10.00%
11.50%
5.00%
3.20%
0.00%
20-39岁
40-59岁
>60岁
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101
（二）随访评估 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病
患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急 情况，如存在，须在处理后紧急转诊。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。
糖尿病海啸，肆虐全球 中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区
2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）
IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿
Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者
进行分类干预。 （1）对血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）控制满意，
无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的 患者，预约进行下一次随访。
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39wenku.baidu.com氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访 的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫 生室应主动与患者联系。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。