中心静脉穿刺操作技术规范

中心静脉穿刺操作技术规范
【适应证】
术中需行中心静脉压监测；预计术中出血量大需快速输血补液者；术后需继续行胃肠道外营养支持者；无法通过外周静脉建立通道者；术后需长期给予刺激性化学药物者；其他通过会诊确定的特殊需求者。

【禁忌证】
局部皮肤感染；穿刺点局部严重解剖或血管畸形；患儿及家长坚决拒绝者；
1 颈内静脉穿刺置管：推荐采用右侧颈内静脉穿刺。

1.1 手术患儿中心静脉穿刺应在全身麻醉诱导完成后进行，非手术患儿应给予静脉复合麻醉诱导，妥善连接监护仪监测生命体征。

1.2 患儿平卧，肩下垫高，头偏向左侧，充分显露右侧颈部。

调整手术台呈15º头低角高位。

1.3确定体表穿刺点。

前路穿刺点位于胸锁乳突肌中段前缘，相当于环状软骨水平；中路穿刺点位于胸锁乳突肌两头之间。

先通过手指触诊明确动脉波动位置，静脉位于动脉外侧0.5~1cm。

1.4打开无菌包，戴无菌手套，消毒铺巾。

注射器内抽2ml肝素生理盐水(每毫升生理盐水含肝素2~4单位)，妥善
连接穿刺针。

1.5左手食、中两指确定颈内动脉搏动位置，右手持注射器穿刺，针尖朝向同侧乳头方向，与颈部皮肤呈15~30º夹角进针，边进针边回吸，见暗红色静脉血回流，表明针尖已成功进入颈内静脉。

注意穿刺针切勿进入过深，以免伤及肺尖或进入胸腔。

注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。

如不能判定是否误入动脉，可将穿刺抽取的血液查血气分析。

此外，可与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。

误穿动脉则退针压迫5 ~15分钟。

1.6将导引钢丝从穿刺针内部置入，至尖端进入上腔静脉。

钢丝置入过程中，助手应协助观察心电图，如出现心电图改变，表明钢丝置入过深，已进入心脏，应缓慢退出少许。

1.7拔出穿刺针，将皮肤扩张器沿导引钢丝置入，顺穿刺方向扩张皮肤及皮下组织，拔出皮肤扩张器。

1.8 将中心静脉导管沿导引钢丝置入，拔出导引钢丝，冲洗导管，妥善缝合、固定。

1.9 颈内静脉置管深度参考：身高不足100cm者，置管深度(cm)=身高分米数-1；身高超过100 cm者，置管深度(cm)=身高分米数-2。

此外，也可按照以下表格确定置入深
度(实际操作过程中，还应结合患儿提醒、身高、颈部长度等因素综合考虑，必要时通过X光透视或超声影像协助确定导管正确位置)：
表4-2 颈内静脉置管深度参考表
体重(kg) 置管深度
(cm) 体重(kg) 置管深度
(cm)
2~2.9 4 30~39.9 11
3~4.9 5 40~49.9 12
5~6.9 6 50~59.9 13
7~9.9 7 60~69.9 14
10~12.9 8 70~79.9 15
13~19.9 9 80~100 16
20~29.9 10
2 股静脉穿刺置管：股静脉穿刺置管适用于颈内静脉穿刺失败、颈内静脉穿刺禁忌以及其他不适合以颈内静脉作为首选穿刺点的情况：如头、面、颈部手术等。

操作步骤如下(以右侧为例)：
2.1 患儿实行静脉复合麻醉诱导，妥善连接监护仪，穿刺全程密切监护生命体征。

2.2 病人仰卧位，右侧臀部略垫高，右侧髂关节外旋外展45°，膝稍曲，充分显露右侧腹股沟区。

2.3 穿刺点体表定位：在腹股沟韧带中点下方1~2cm处，
仔细触诊，寻找股动脉最强点，其内侧0.5cm处为穿刺进针点。

2.4 打开无菌包，戴无菌手套、消毒、铺巾。

玻璃空针内抽吸肝素盐水2ml，连接穿刺针。

2.5 左手食、中指定位，右手执穿刺针刺入，与皮肤呈30º～45°角，沿肚脐方向进针，边进针边回抽。

2.6 见暗红色静脉血涌出，表明针尖进入股静脉。

反复回吸注入通畅后，左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。

2.7 固定导丝，退出穿刺针，沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。

2.8 沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝。

2.9 用低浓度肝素液冲洗导管(先回抽血液，排尽空气)，连接输液系统或肝素冒，妥善缝合固定导管。

2.10 若局部有微小渗血，可给予压迫止血24小时(建议选用日用袋装食盐500g)
2.11 术后嘱严密观测穿刺点漏液、渗血情况，随访肾脏功能，必要时性超声影像检查，确定导管是否堵塞深静脉开口。