脑血管病-神经内科课件 (1)

诊 断 依 据
• • • • • -病史：突然起病,动态起病，急性发展 -头痛,呕吐,意识障碍 -脑膜刺激征， 一般没有局灶性定位体征 -腰椎穿刺：脑脊液压力增高，均匀血性。 -头颅ＣＴ
鉴 别 诊 断
• 脑出血 • 颅内感染
治疗原则
降颅压 控制血压 防止血管痉挛 Cerebrovascular vasospasm 保护胃粘膜 预防复发酌情手术
脑栓塞
脑出血
蛛网膜下腔出血
壮年 老年 老年多见 青壮年或老年 风心房颤 高血压A粥样硬化 A瘤 AVM A硬化 可有 多无 多无 不定 活动，激动 同左 急 急 急 短暂 常有 常有 少有 常有，重 剧烈 少 多 最多 多正常 明显高 高 动脉栓塞 A硬化，出血 可出血 多见 多见 无 无 可有 明显 多正常 压力高，可血性 压力高，血性 低密度 高密度 蛛网膜下腔高密度影
• 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological deficit, RIND)
诊
Βιβλιοθήκη Baidu
断
• 病史 • 神经系统定位体征 • 头颅CT 或 MRI
脑梗塞的头颅CT
鉴 别 诊 断
• 脑出血 • 脑栓塞 • 颅内占位
治 疗 原 则
去除血栓或防止血栓进展 及减少梗塞范围
病例二
患者女，41 岁。入院前一天下午与他人争吵时突然 出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家， 回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊， 拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又 因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。 体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见 异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力V0，双侧 克氏征（+），双下肢病理征（-）。BP170/90mmHg。 辅助检查：⑴CSF：深粉红色（三管）细胞总数 27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均为 RBC，单核34%，多形核66%，糖2.4mmol/L， 蛋白0.4g/L，氯化物130mmol/L。 ⑵头颅CT：各脑沟及双侧裂池见高密度影。 分析思考： . 诊断、诊断依据及可能的病因。 . 根据病情作出必要的鉴别诊断。 治疗措施及如何进一步检查
病
• • • • •
因
动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞 感染性脉管炎或胶元病 血液的高凝血状态 血液动力学改变 颅外栓子
atherothrombotic brain infarction
定
义
指脑动脉因动脉粥样硬化而管腔狭 窄、闭塞，进而形成血栓，造成脑局部 急性血流中断，脑组织缺血、缺氧，软 化坏死，产生偏瘫、失语等相应的局灶 性的神经功能缺损。
病例一
患者男，79岁。于入院前6小时晨醒时，自觉左手乏力， 不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清， 无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，症状逐渐加重 我院急诊，收治入院。 既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg， 平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。 体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好， 眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈 软，左侧上肢近端肌力Ⅲ0，远端肌力Ⅲ0 ，左下肢近端肌力Ⅲ0, 远端Ⅳ0,右侧肢体肌力Ⅴ0,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+), 左侧偏身感觉减退,BP150/90mmHg。 辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。 分析思考 1请做出诊断及诊断依据？ 2需与哪些疾病相鉴别？ 3治疗原则是什么？
局灶性神经功能缺损
基底节区：内囊“三偏征”
偏瘫 hemiplegia 偏盲 hemiscotosis 偏身感觉障碍 hemihypesthesia 额叶 颞叶 顶叶 枕叶 各具不同缺损 交叉性瘫痪 hemiplegia alternate 眩晕 vertigo 共济失调 ataxia
脑叶 脑干 小脑
脑 内 外 侧 面 的 血 液 供 应
脑 的 侧 枝 循 环
基底动脉环 the circle of Willis
• • • •
血管壁病变 心脏及血液动力学改变 血液成分改变及血液流变学异常 其他
血管外因素 颅外栓子
• • • • • •
年龄 TIA或卒中 高血压或低血压 心脏病 动脉粥样硬化 糖尿病
型
临 床 表 现
• 多见于老年人，长期高血压，动脉硬化, 糖尿病史 • 急性或亚急性起病，常于安静状态下起 病 • 神经系统定位体征明确 • 发病前常有短暂性脑缺血发作（TIA）史
临 床 类 型
• 完全性卒中(complete stroke)
• 进展性卒中(progressive stroke)
• • • • • 防止再出血 降颅压 控制血压 防止并发症 根据病情选择手术
（Subarachnoid Hemorrhage）
定义
各种原因引起的软脑膜血管破 裂，血液流入蛛网膜下腔。
病因和发病机制
先天性动脉瘤破裂 动静脉畸形出血 动脉粥样硬化性破裂 血 液 进 入 蛛 网 膜 下 腔 刺激 脑膜 刺激 血管壁 脑血管 痉挛缺血 脑水肿 形成 血凝块 阻塞蛛网 膜颗粒 颅内压增高
主要供应: 眼及以下组织 额叶 frontal lobe 顶叶 parietal lobe 颞叶 temporal lobe 基底节 basal ganglion
椎-基底动脉vertebral-basilar
artery系统
小脑后下动脉 posterior inferior cerebellar artery 小脑前下动脉 anterior inferior cerebellar artery 桥脑支 pons artery 内听动脉 internal auditory artery 小脑上动脉 superior cerebellar artery 大脑后动脉 posterior cerebral artery 主要供应：枕叶 occipital lobe 脑干 brain stem 小脑 cerebellum
一 般 特 点
• 好发于50-70岁。 • 一次发作常持续发作突然、短暂、数秒 至24小时，常为5-20分钟。 • 症状完全恢复，不留神经系统缺损体征。 • 常有反复发作史，每次发作出现的局灶 症状符合一定血管供应区的脑功能。 • 常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血 症病史。
不 同 表 现
颈内动脉系统 • 运动障碍 • 感觉障碍 • 语言障碍 • 视觉障碍 椎-基动脉系统 • 阵发性眩晕 • 脑干症状 • 小脑症状 • 猝倒发作
（Cerebral Vascular Disease）
各种病因使脑血管（主要指脑动 脉）发生病变导致脑的急性损害
又称为中风或卒中 Stroke or apoplexy
• 脑的重量： 占全身体重的2%-3% • 脑的血流量： 占全身血流量15-20% • 脑的氧糖耗量：占全身的20-25％， 且几乎无氧糖储备
急 性 期 治 疗
• 溶栓 • 降纤 • 抗凝
• • • • • •
thrombolysis 脑梗塞急性期（6小时之内） defibrination 蛇毒制剂 anticoagulation 肝素、低分子肝素、 华法令 抗血小板活性--阿司匹林、噻氯匹定、波力维 血液稀释、扩张脑血管 关于脑保护 控制血压 减轻缺血性水肿 防止并发症
康 复 期 治 疗
• 继续改善脑循环，促进脑代谢治疗 • 治疗各种诱发病：高血压、糖尿病、 高脂血症等 • 加强瘫肢功能训练，提高生存质量。
Cerebral embolism
定义：
是指各种栓子（血液中各种异常固 体、液体、气体）随血流进入脑动脉造 成血流阻塞引起相应供血区脑组织坏死 而造成脑功能障碍。
脑叶 脑干 小脑
诊 断 依 据
• 病史 • 高颅压征：头痛，呕吐，血压高 早期意识障碍 • 局灶性定位体征 • 头颅CT：脑实质内局灶性高密度病灶
脑 出 血 的 头 颅 CT
脑 干 出 血 的 头 颅 CT
鉴 别 诊 断
• 脑肿瘤 • 其他脑血管病 • 其他引起昏迷的全身 性疾病
治 疗 原 则
基 底 节 区 的 血 液 供 应
豆 纹 动 脉 的 破 裂 成 因
局灶性神经功能缺损
基底节区：内囊“三偏征”
偏瘫 hemiplegia 偏盲 hemiscotosis 偏身感觉障碍 hemihypesthesia 额叶 颞叶 顶叶 枕叶 各具不同缺损 交叉性瘫痪 hemiplegia alternate 眩晕 vertigo 共济失调 ataxia
• • • • • •
家族史 高脂血症 吸烟及酗酒 肥胖 饮食因素 口服避孕药
急性脑血管病的分类
出血性脑血管病 缺血性脑血管病
高血压性 脑出血
蛛网膜 下腔出血
一过性短暂性 脑缺血发作
（TIA）
脑梗死
动脉硬化性 脑血栓形成
脑栓塞
(Cerebral Hemorrhage)
定义： 指非外伤性脑实质内出血
脑 血 管 的 入 颅 路 径
颈内动脉
眼动脉 大脑前动脉 前交通动脉 大脑中动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉
internal carotid artery
系统
optic artery anterior cerebral artery anterior communication artery middle cerebral artery posterior communication artery anterior choroidal artery
诊
• 起病方式 • 体征 • 伴发疾病 • 实验室检查
断
鉴 别 诊 断
• 脑出血 • 癫痫
治
• 针对血栓 • 针对病因
疗
脑梗死
发病年龄 常见病因 TIA史 起病状况 起病 昏迷 头痛 呕吐 血压 眼底 偏瘫 颈强直 脑脊液 CT 老年多见 A粥样硬化 常有 安静 较缓 常无或轻 多无 少 正常或高 A硬化 多见 无 多正常 低密度
（transient ischemic attack ,TIA）
定义 ： 颈动脉或椎动脉系统-过性供血不足， 导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现 相应的症状及体征。一般症状在5分钟内即 达高峰，一次发作常持续5-20分钟，最长 不超过24小时，但可反复发作。
病因和发病机制
• • • • • • 微栓塞学说 血管痉挛 颈部动脉受压 血液动力学改变 血液成分改变 心功能障碍
诊
断
根据病史及发病特点
鉴 别 诊 断
• 部分性癫痫 • 内耳眩晕症 • 心脏疾病
治
疗
• 病因治疗 • 药物治疗 脑血管扩张剂及扩容剂 抗血小板聚集剂 抗凝治疗 钙离子拮抗剂 • 外科治疗
（Cerebral infarction）
定义： 指由于脑部血液供应障碍，缺 血、缺氧引起的局限性脑组织的缺 血性坏死或脑软化。
病
• 心源性 • 非心源性
因
临 床 表 现
• • • • 年龄不限 起病急，几秒至几分钟达高峰 发病时常有短暂意识不清，癫痫发作 症状及体征取决于栓塞血管所支配的供血区 的神经功能， • 严重程度与栓子大小、性质、数量、阻塞部 位有关 • 常有伴发与栓子有关的病症
实 验 室 检 查
• 心电图 • CT或MRI • DSA等
病
• 高血压 • 动脉硬化 • 动脉瘤
因
临 床 表 现
• 一般症状：中年以上发病。起病突然， 动态起病，病势凶险。 • 高颅压征 intracranial hypertension sign 头痛，呕吐，血压升高，脉搏减慢， 视乳头水肿，意识障碍 易形成脑疝 cerebral herniation • 神经系统定位体征： 取决于血肿的部位、体积
血液的凝固和溶解
凝 血 系 统
内源性 FⅨa FⅧ 外源性 FⅦ FⅢ
纤 溶 系 统 纤溶酶原
纤溶酶 原激活 酶(PA) 纤溶酶原 激活抑制 酶(PAI)
T-PA
尿激酶纤溶 酶原激活酶 (u-PA)
Ⅹ 凝血酶原
Ⅹa 凝血酶 纤溶酶
纤维蛋白原
纤维 蛋白
纤维蛋白 溶解产物
溶栓治疗的适应症
rt-PA(栓体舒) • • • • 病人从发病到接受治疗的间隔时间<6Hs 头颅CT检查没有出血或明显缺血灶 PWI > DWI 年龄< 80岁
血管瘤破裂
动脉瘤
动 aneurysm 脉 瘤
动静脉畸形
Arterionvenous malformation
临 床 表 现
• 年龄：任何年龄都有，多见于中青年， 动态起病，发展迅速。 • 颅内高压症：剧烈头痛，呕吐，可有意 识障碍 • 脑膜刺激征 meningeal irritation • 其他相关症状（例如：动眼神经麻痹）
病
理
• 半暗带概念 ischemic penumbra • 缺血性脑水肿 ischemic edema
“半暗带” 缺血区
梗死灶
病
理
• 半暗带概念 ischemic penumbra • 缺血性脑水肿 ischemic edema
类
• • • • 大面积梗死 分水岭梗死 出血性梗死 多发性梗死