呼吸窘迫综合症ARDS的诊断与治疗

结果： 1. 6个研究1297名患者入选。 2. 应用小潮气量可降低 （小潮气量组平台压≤30cmH2O 对照组平台压 >30cmH2O）
1. 不同机械通气参数会出现 不同的氧合指数 2. PEEP和FiO2都可影响这 一数值
1. 计算氧合指数时， PEEP值必须≥5cmH2O 2. 根据不同氧合指数，病 情分为轻、中、重度
普通胸部平片在病灶发现上 存在其局限性，无法准确判 断ARDS
1.在病情许可的情况下， 尽可能行胸部CT明确诊断 2. 明确胸片诊断ARDS标 准，参照“肺水肿”
200＜氧合指数≤300，且PEEP/CPAP≥5cm H2O 100＜氧合指数≤200，且PEEP/CPAP≥5cm H2O 氧合指数≤100，且PEEP≥5cm H2O
柏林诊断标准对AECC标准的修订(1)
发病时间 ALI概念
氧合指标 胸片
AECC 定义 急性发病
所有患者氧合指 数<300 mmห้องสมุดไป่ตู้Hg
VAP患者应尽早进行抗菌药物经验性治疗(1C) 中华内科杂志.2016.6.524
ARDS呼吸支持
肺保护性通气策略 肺复张策略 俯卧位通气 高频震荡通气 体外膜肺(ECMO)
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肺保护策略对ARDS临床疗效的荟萃分析
ARDS/ALI ≥16岁 目的：
比较小潮气量与常规潮气量对病死率的影响 方法： RCT研究
氧合指数≤ 300 mm Hg（不考虑 PEEP）
胸片平片的双肺 浸润影
AECC 定义的局限性
柏林定义的修订
未提及“急性”的时间窗
高危因素致ARDS “发病 时间”界定为一周内
有时仅指氧合指数在200～ 300 mm Hg患者 有时则指氧合指数<300 mm Hg所有患者(包括 ARDS)
1. 取消“急性肺损伤” 术 语 2. 将氧合指数介于200～ 300 mmHg者纳入ARDS 标准，并归类为轻度 ARDS
1. 剔除PAWP 2. 引入其他客观指标(如超 声心动图)排查心源性肺水 肿
标准中未正式涵盖
1. 提及危险因素 2. 如无明确危险因素，需 排除心源性肺水肿
4个临床数据库的数据分析显示 柏林标准对患者预后有更好的预测效度
根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度, 研究发现此病情分级有利于对 病情和预后的判断
收集2006年-2012年9月 CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL 和 the Web of Science TV 7ml/kg或更小 vs. TV 10-15ml/kg
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2.
直接肺部损伤
间接肺部损伤
肺炎
败血症
误吸（尤其是胃内容物 ）
血制品的输注
肺挫伤
胸部外创伤
脂肪栓塞
体外循环再灌注损伤
溺水
急性胰腺炎
肺炎（氧疗，雾化，放射性治疗，博来 药物过量 霉素治疗）
重症CAP的经验性抗生素选择
社区活动性肺炎诊断和治疗指南.中华医学会呼吸分会.2006
17
呼吸机相关性肺炎常见致病菌与初始抗感染治疗
ARDS诊断与治疗
农凌波 广州医科大学第一附属医院
广州呼吸疾病研究所ICU
1
ARDS的概念
1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘 迫综合征
（adult respiratory distress syndrome): 以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和难治性低
氧血症为其主要临床特征的综合征
ARDS发病率和病死率
柏林诊断标准对AECC标准的修订(2)
PAWP
AECC 定义
PAWP≤ 18 mmHg，或无左 房高压的临床征 象
高危因素 无
AECC 定义的局限性
柏林定义的修订
1. 仅靠临床症状和体征很难 鉴别呼吸困难原因 2. 肺动脉导管现已甚少开展 ，且PAWP的诊断价值也有 待商榷 3. 某些情况下，ARDS同时 还合并静水压性肺水肿，上 述情况下也会出现 PAWP>18 mmHg
1. 与机械通气时间呈一定的相关性，其相应的病死率分别27％、32％和45％ 2. 相应的机械通气时间分别为轻度5d，中度7d，重度9d
比较ARDS分级与尸解病理结果的关系
收集所有某医院20年（1991-2010年）死亡 并行尸检的ARDS患者，按柏林的定义分为 轻、中、重度，并对肺叶组织行病理检查
患者一般情况
结 果(1)
弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS的病情严重程度相关
结 果（2）
弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS持续时间相关
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小结
2012 ARDS 柏林诊断标准可以比较准 确的判断病情的严重程度和预后
14
ARDS的治疗
原发病的治疗 呼吸支持 药物 其他
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ARDS常见病因
Thille, A. W. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med, 2013.187(7), 761-767
起病方式 氧合指数
胸部X片 肺动脉楔压
ALI 诊断标准 急性发作
≤300（不考虑 PEEP水平）
双肺浸润影
≤ 18 mm Hg， 或无左房高压的 临床征象
ARDS标准
急性发作
≤200（不考虑 PEEP水平）
双肺浸润影
≤ 18 mm Hg， 或无左房高压的 临床征象
2012 ARDS（柏林） 诊断标准
美国、芬兰的等13个国家统计 发病率：4.9-58.7/100,000 死亡率：30.4-47.8%
Intensive Care Med (2011) 37:1932–1941
中国22所ICU ARDS 统计
Du B. Crit Care Med, 41(1), 84-92
1994年AECC诊断标准
诊断参数 起病方式
定义内容 已知的临床损伤、新发或恶化的呼吸道症状1周内急性发作
胸部影像学 双肺透光度下降—不能由胸腔积液、肺叶不张/肺不张或结 （X片和CT） 节完全解释
肺水肿原因 不能由心衰或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭；没有危险因 素的静水压力水肿，需要客观评价指标（如超声心动图）
氧合情况 轻度 中度 重度