病历书写学习心得

病历书写是医生的基本功，是对临床医疗工作态度的最好证明，我科根据我院2月3日下发的《病历书写规范化培训计划与实施方案》组织大家不同时间段学习，以及向病案室病历老师请教，充分调动了大家的思考积极性及主观能动性，使我科医生进一步加深对病历书写重要性的理解起到了积极作用，以下是学习情况：

1.主诉方面

主诉虽然字数不多，书写错误却比较常见，"主诉"是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医生要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语，应尽量简洁，症状不能太多，一般不超过20个字，书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医生加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用"咽下梗阻感或进行性吞咽困难"。病人自述:下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写"腹痛，腹泻，里急后重感"。都是符合病人原意的医学术语。

2.现病史方面

现病史中我们常犯的错误是对发病情况的描述不全面，症状特点及发生变化情况遗漏，发病以来的一般情况归纳混乱。而且常常会将本与此病无关的症状记录，针对这一方面，大家进行了讨论学习，在讨论

学习中归纳总结出这些问题的发生原因，就是对疾病的认识不足，且战大夫利用实际病历向袁老师请教，也为我们学习提供了方向，使我科对现病史中的各个要素有了更深刻的认识，进一步理顺现病史书写思路。

3.查体方面

查体记录是我们书写病历时重要环节，不进行认真仔细入院查体，进行简单的重复抄写是大多数医生存在的通病。我科对上述问题进行深刻分析和系统学习，规范了查体书写顺序

4.鉴别诊断方面

鉴别诊断是考验医生临床思维的重要方法，医生需要通过对相似疾病的分析判断，进而确诊疾病，最终给出精准的治疗方案。我科强调了鉴别诊断书写应该结合患者症状、体征进行分析，与现病史、病例特点遥相呼应，应该利用现病史和病例特点中的阳性症状和体征，并结合相关的辅助检查进行具体分析鉴别，而不是简单描述。当患者症状、体征及已有辅助检查不足以排除提出的相似疾病时，应提出补充检查以排除或确诊。

5.病程记录

病程记录是我院医生书写错误的重灾区，大多数医生都复制粘（zhan）贴，也不进行修改，我科也不例外，病程记录主要记录患者在住院期间的病情发展变化和诊治经过，记录要及时，内容确切、详尽，要求重点突出，避免繁琐。要有分析、有判断、有计划、有总结。能如实反映病情变化，不能记成流水帐，通过学习使我科病程记录书

写有了进一步提高。

6.各种告知书

各种告知书是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明。但现阶段，患者对各种告知书存在许多不满，感觉像签"生死状"。告知书必须符合"完全告知"的原则。同时也是我们医护人员的保护法律文件。

7.端正学习态度

学习态度问题是一个严肃的问题，在之前多是被动的去学习，没有认识到这些知识技能在行医生涯中的重要性，更没有去理解病历书写中各个部分的意义及目的。通过学习，我科意识到只有端正了学习态度，认真研究病历书写的方法，才能有助于建立起完善的诊疗思维体系。“任重道远、砥砺前行”，我们应从基本功抓起，严格按照病历书写规范要求，脚踏实地、认真学习，为成为一名合格的临床医生奠定夯实的基础。谢谢！