动火安全作业证模板
GB30871--八大特殊作业票证(八个模板)
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
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地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25
起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
完工验收签字：年月日时分
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
动火安全作业证规范填写样表
容，票证不得有空项，否则有权拒绝动火作业。
第三联由安全监察处存查。
《特殊动火安全作业证》的管理1、《特殊动火安全作业证》由检修单位指定动火项目负责人联系，由设备所在单位工艺技术人员办理，按要求填写有关项目，然后根据动火等级权限办理审批手续，不得空项，交动火项目负责人。
2、动火项目负责人持办理好的《特殊动火安全作业证》到现场，检查动火作业安全措施落实情况，确认安全措施可靠，并向动火人和监火人交待安全注意事项，将作业证交给动火人。
3、《特殊动火安全作业证》由动火所在单位主任工程师或分厂分管厂长、厂长初审签字，经主管安全防火部门复检签字后，报总厂分管厂长或总工程师终审批准。
4、各级动火作业的审查批准人审批动火作业时必须亲自到现场，了解动火部位及周围情况，审查并明确动火等级，检查、完善防火安全措施，审查《动火安全作业证》的办理是否符合标准要求。
在确认准确无误后，方可签字批准动火作业。
5、安全员：执行动火单位和动火点所在单位的安全员，应负责检查票证办理规范情况和安全措施落实情况，随时纠正违章作业。
特殊动火安全员必须到现场。
6、监火人：监火人应由动火点所在单位指定责任心强、有经验、熟悉生产工艺、掌握防火、防爆安全知识的人员担任。
动火安全措施1、将动火受限空间(塔、容器、油罐、换热器、管线等)内的可燃气体、溶剂、油汽等可燃性物质彻底清理干净，并有足够时间进行蒸汽吹扫和水洗，经分析合格达到动火条件，方可动火。
2、切断与动火相连通的设备管线，并加盲扳。
3、设备动火前及动火过程中严禁负压动火作业。
4、凡盛有或盛过化学危险物品的容器、设备、管道等生产、储存装置，必须在动火作业前进行清洗置换，经分析合格后，方可动火作业。
5、塔内动火，可用石棉布或毛毯用水浸湿，铺在相邻两层塔盘上，进行隔离。
6、动火附近的窨井、地漏、地沟、电缆沟等应清除易燃物，并取样分析合格。
7、电焊回路线应接在焊件上，严禁穿过下水井或用其它设备搭火。
8、高空进行动火作业，其下部地面如有可燃物或空洞、窨井、地沟、水封等，应检查分析合格，并采取措施，以防火花溅落引起火灾爆炸事故。
化工厂动火安全作业证模板
××煤化科技有限公司
动火作业安全许可证
动火地点有无下列危险（ “有”的打√ 注明）
进入动火现场应佩戴的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外）：（ 打√ 注明“有”或“无”）
其他安全检查项： （ 在对应的格内打√）
安全交底及承诺：
动火结束检查确认：
备 注: 1、二级、一级动火作业由所属车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人，签字后方可动火作业；
特级动火作业由生产车间主任、生产部经理、安全部经理、总工程师联签后方可动火作业；
2、作业期间生产工况发生变化，影响动火作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；
3、节假日期间动火级别上升一级。
白 联 单 安
全部门 留存 蓝
联 单 作
业单
位 留存
粉 联 单 作业 所属车间 留存。
动火安全作业证(特级、一级、二级)
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，两者间距离大于5m
11
现场配备灭火器（）台，石棉布（）块及其他消防措施（）
12
其他安全措施： 编制人：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
作业单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
生产单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见：
2
动火设备内部清理干净，置换合格，（已采用/无需用）氮气微正压保护，达到动火条件
3
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
4
动火点周围易燃物已清除；动火点周围的下水井、地漏、地坑、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
5
罐区内动火点同一围堰内不同时进行各类物质的排放作业
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员劳保着装及所用工具符合安全要求，熟知安全操作规程，具备作业资质并持证上岗
2
动火设备内部清理干净，置换合格，（已采用/无需用）氮气微正压保护，达到动火条件
3
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
4
动火点周围易燃物已清除；动火点周围的下水井、地漏、地坑、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
9
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过其他设备搭接
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，两者间距离大于5m
11
现场配备灭火器（）台，石棉布（）块及其他消防措施（）
12
其他安全措施：
编制人：
生产单位负责人
动火安全作业证样本
6 作业人员必须使用合适的劳动防护用品。
7 现场布置落实消防措施（A:灭火器 B:消防栓）
8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距不应小于 5m。
9 动火结束后,应对动火现场进行安全检查,确认无安全隐患后方可离开作业现场。
10 其它安全措施：
监护人：
所在部门负责人意见：
动火作业负责人： 安全管理部门意见：
动火安全作业证
申请部门 动火作业级别
动火方式 动火时间
特殊
申请人
编号：LJJX-AQ-DHZY-
一级 二级
动火地点
电焊 气焊 气割 打磨
自 年 月 日 时 分始
至 年 月 日 时 分止
动火人 1
特种作业工种
特种作业证件号
动火人 2
特种作业工种
特种作业证件号
动火人 3
特种作业工种
特种作业证件号
动火分析时间
年月日时
年月日时
年月日时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其它特殊作业
安全教育人
危害辨识
□火灾 □爆炸 □触电 □其他：
辨识人：
序号
安全措施
选项 确认人
动火作业前清除动火点周围易燃物（距动火点 30m 内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液 1
体）
2 动火作业需要有资质的人员进行，作业人有作业资质。
3 专人监护，并且监护人熟悉作业环境及明确预知作业可能产生的危害。
检查焊、割设备是否完好,必须规范放置设备、设施,严禁乙炔横卧,氧气、乙炔同放一处,并按安全操作规 4 程进行操作。
作业人员在不了解焊、割物体内部是否安全、是否对相邻部位有影响或存在危险因素，在未采取有效安全 5 预防措施时禁止焊、割明火作业。
动火作业证(动火票)模版
动火作业证
申请单位
申请人
动火级别
级动火
动火种类
（电焊、气焊、用火等）
动火装置、设施/设备
部位及动火作业内容
动火人姓名及特殊工种类别、证号
采样、检测时间
采样点
检测结果
检测人签名
动火起止时间
年月日时分至年月日时分
序号
动火主要安全措施
确认人签名
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除动火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井与其他设备搭接
办理一级动火作业证，由所在车间报安全环保部审核批准签发。
办理二级动火作业证，由所在车间负责人签发。
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米，氧气瓶与乙炔气瓶之间距离不得少于5米
9
现场配备消防、蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
危害识别：
动火所在装置区域部门（分厂）意见
安全环年月日
年月日
动火结束验收
签名：
备注：办理特殊危险作业动火作业证，由所在车间报安全环保部审核，公司分管领导签发。
动火安全作业证样本
动火安全作业证样本
动火作业是指施工中及维修、检修过程中，需临时进行明火或火花、火焰的作业活动，如焊接、切割、打磨等。
这类作业如果不严格按照规定的安全程序进行，有可能引发火灾和其他安全事故。
为了保障作业人员的安全，一般要求进行动火安全作业证的培训和考试。
证号：DH2024-XXXXX
姓名：XXX
性别：男
所属公司：XXX有限公司
从业年限：X年
有效期：2024年X月X日至2024年X月X日
培训机构：XXX培训机构
培训时间：2024年X月X日
培训内容：动火作业的安全操作、防范措施、事故防治等相关知识培训。
包括但不限于以下内容：
1.动火作业的管理和备案制度；
2.动火作业现场的消防设备和应急措施；
3.氧气、乙炔等易燃气体的使用和储存；
4.火焰点用具的选择和使用；
5.灭火器材的种类、使用方法和操作技巧；
6.火灾事故的预防和应急处理等。
考试情况：通过
颁发机构：XXX安全监督管理局
发证日期：2024年X月X日
证书使用须知：
1.持证人在作业现场必须佩戴动火安全作业证；
2.持证人必须按照所学内容和规定进行动火作业，严格遵守安全操作程序；
3.持证人必须熟悉并做好现场的安全管理工作，确保动火作业安全；
4.证书有效期届满后，持证人需重新参加培训和考试，获得新的证书方可继续从事动火作业。
本证书为电子版证明，需持证人自行打印并保存。
一经发现证书伪造或不当使用，将依法追究相关责任。
动火安全作业票(证)模板
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（：块
10
其他安全措施：
编制人
安全交底
接受交底人
人
动火措除J
监护人
审人
作业单位负责人意见
签字：年月曰时3
动火点所在车间（分厂）负责人
签字：年月曰时3
安全管理部门意见
签字：年月曰时5
动火审批A意见
签字：年月曰时5
动λ前，岗位J旗曲张3镖
签字：Hale Waihona Puke 月曰时3动火安全作埠（证）
申请单位
申请人作业申请
时向
年月日时分
作业内容
动火地点
动业级^
特级口一级
动火方式
动火作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分
止
动火作业负责人
动火分析时间
月日时
分
月日时分
月日时分
分析点名称
分析数据（%1.E
1.）
分析人
涉及的其他特殊业
作业证编号
风I
瞬
序号
安全措施
是否涉及
三λΛ
1
动后翳内晒伟葡里干净，蒸锄择冰洗合格，海励火条件
完工验收
签字：年月曰时5
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、
手蒯行隔离
4
罐却虱火频HIl啕第咏磔郎的雌丽时说和脱火蚀
5
6
动潟周围三三em
7
电焊叵瞪已接在焊件上，把水井或寺也设附寄妾
8
乙焕气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的口巨离大于1
动火安全作业证(动火作业审批表)
动火安全作业证
动火申请人
（作业安全负责人）
（公司项目经理）
申请动火部位
动火方式
申请动火级别
动火人员
（证书编号： ）
现场安全监护人
（全程在场）
（可由作业安全负责人担任）
动火作业时间
动火部位环境简述
动火部位周围5米范围内/下方是否有易燃物质和重要设备设施
□否
有
距离动火点米，易燃物质名称及数量：
重点设备设施名称：
用盲板彻底隔绝
2
系统内存在易燃易爆物质
进行置换、冲洗至分析合格
3
周围15m内或下方有易燃物
清除易燃物
4
现场通风不好
打开门窗、必要时强制通风
5
风力6级以上
不可避免时升级管理
6
高处作业
系安全带、办高处作业证
7
高处作业火花飞溅
采取围接措施
8
塔、油罐、容器等设备内动火
爆炸分析和含氧量测定合格后方可动火。动火人必须先在设备外进行设备内打火试验后方可进入设备
动火部位周围是否有灭火器材
□否
□有
距离火点米有：
□Kg灭火器瓶
□消火栓
动火部位防火措施：
□清空周围/下方可燃物
□准备灭火器：Kg
灭火器：个
□作业完毕后，对现场进行清理；
监火时间不少于分钟
□设施保护措施：
作业部门审批
安全员（签字）：
部门负责人（签字）：
安全部门负责人签字（一级及以上动火）：
公司分管安全负责人签字（特殊危险动火）：
9
动火人和监火人不清楚现场危险情况
作业前必须进行安全教育
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动火现场无消防灭火措施
动火作业安全许可证 模板
ECO/IMM/QHSE/ZD-814-01a
本人在动火开始前,已接受了安全交底,懂得动火中存在的风险、安全防范措施和应急处理措施，在动火期间一定坚守岗位，做好安全监护工作。指定动火监护人：
动火前，岗位当班班长验票签字：
本人在工作开始前, 已同动火负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作地点进行了检查，认为能满足动火安全条件。
区域审批人：HSE审批人：特级动火审批联签：
完工验收（闭票检查人（所在区域当班班长）：年月 日 时分
备 注:1、二级动火作业由所属车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；一级动火作业由HSE部审批；特级动火作业由生产车间主任、生产部经理、HSE经理、生产副总经理联签后方可动火作业，审批部门负责存档，时间最少为一年；
其他安全检查项：（在对应的格内打，动火负责人与车间工程师或主任共同负责确认）
安全检查内容
否
是
不适用
安全检查内容
否
是
不适用
动火点附近阴井、 地沟、 水封等进行覆盖、封闭（15m）
电焊接线符合电焊规程，焊接回路线尽可能短地接在工件上(禁止搭接在仪表或仪表接地极上)
氧气瓶与乙炔瓶间距大于5米，气瓶与火源间距大于10米(氧气瓶和乙炔瓶不允许带入受限空间内)
动火作业安全许可证(Hot Work Permit)编号：HW-
请首先选择：□二级动火□一级动火□特级动火（作业所属车间确认）
动火区域：
动火位置/设备位号：
动火作业单位：
动火内容描述：
动火时间：年月日时分起至年月日时分止（一级有效期8h，二级为72h）
动火证模板
动火证模板天盛重工装备动火作业许可证TS/JL-16-01动火施工单位动火负责人动火地点动火人动火时间监护人动火方案与安全措施施工单位：项目部：安环部：各有关部门审核意见通用一级动火现场安全措施检修应采取的安全措施运行应采取的安全措施消防队应采取的安全措施检查动火现场安全措施全面、正确，消防器材完好、适用。
检查动火地点、工具、人员状况符合动火要求。
1.动火前检查电、气焊工具，测量动火地点可燃气体（氢减压阀、电缆、气带等安全可气、油气、粉尘）含量在合格靠。
围，每隔2小时重新测量。
2.联系运行测量动火地点可确认检修设备与运行设备已燃气体（氢气、油气、粉尘）正确隔断。
含量在合格围，每隔2-4小时重新测量。
3.外动火，必须保持容器孔盖敞开并通风，排净部可燃气体。
确认动火区域下部和四周可燃物已清除或用阻燃物品全面隔离。
动火时设专人负责监护。
4.动火时由专人负责监护。
5.氧气瓶与乙炔瓶间距不小于5米，距离动火地点不小于10米。
动火竣事，检查现场无残留火种。
6.动火前清除动火区域下部和周围5米之的可燃物，无法清除的用阻燃物品全面隔离。
7.动火现场配备两具合格灭火器。
（结合动火点可燃物性质）8.动火竣事，清理现场杂物（含油污、煤粉），不留火种。
通用二级动火现场安全措施检修应采纳的平安措施运行应采纳的平安措施1.动火前检查电、气焊工具，减压阀、电缆、确认检修设备与运行设备已正确隔断。
气带等平安牢靠。
2.动火时由专人负责监护。
3.氧气瓶与乙炔瓶间距不小于5米，距离动火地点不小于10米。
4.动火前清除动火区域下部和四周5米之的可燃物，无法清除的用阻燃物品全面有效隔离。
5.动火现场配备两具合格灭火器。
（结合动火点可燃物性子）确认动火区域下部和四周可燃物已清除或用阻燃物品全面隔离。
6.动火结束，清理现场杂物（含油污、煤粉），不留火种。
润滑油、密封油、液压油系统动火平安措施检修应采纳的平安措施运行应采纳的平安措施消防队应采纳的平安措施1.检查动火现场安全措施全面、正确，消防器材完好、适用。
GB30871-2022-八类特殊作业填写模板
GB30871—2022—《安全作业票（证）》样式填写模板《动火安全作业票（证）》样式填写模板（一）动火安全作业票（证）编号：DH2022093001 申请单位设备维修班组申请人×××作业申请时间2022年9月30 日8时00分作业内容甲苯管道泄漏焊接动火地点甲苯储罐区围堰内动火作业级别特级√一级□ 二级□动火方式切割、电焊动火作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年 9月30日11 时00分止动火作业负责人×××动火人×××（具备特种作业证人员）动火分析时间9月30日8时10分月日时分月日时分分析点名称甲苯储罐区围堰内及焊接管道内甲苯数据分析数据（10%LEL）甲苯气体数据0分析人×××涉及的其他特殊作业临时用电作业LD2022093001、盲板抽堵作业MB2022093001风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件√×××2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ 2 ）块√×××√×××3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业××××5 高处作业已采取防火花飞溅措施√×××6 动火点周围易燃物已清除√×××7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接√×××8 乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m √×××9 现场配备消防蒸汽带（ 1 ）根，灭火器（2）台，铁锹（1）把，石棉布（1 ）块√×××10 其他安全措施：接消防水袋一根编制人：×××安全交底人×××接受交底人×××动火措施初审人×××监护人×××作业单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时12分动火点所在车间（分厂）负责人同意作业签字：×××2022年9月30 日8时13分安全管理部门意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时15分动火审批人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时16分动火前，岗位顶班班长验票已验票，现场安全措施已落实到位签字：×××2022年9月30 日8时20分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理签字：×××2022年9月30 日10时40分《受限空间安全作业票（证）》样式填写模板（二）受限空间安全作业票（证）编号：SX2022093001申请单位设备维修班组申请人×××作业申请时间2022年9月30 日8时00分受限空间所属单位仓库受限空间名称甲苯储罐作业内容甲苯储罐内焊接维修受限空间内原有介质名称甲苯作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年 9月30日11 时00分止作业单位负责人×××监护人×××作业人×××涉及的其他特殊作业动火作业、盲板抽堵作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001、MB2022093001 危害辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、灼烫、其他伤害分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准50mg/m³小于10%LEL19.5%～21%分析数据00 20% 8:10储罐底部作业处×××0020.2%8:12储罐中部×××0020.3%8:14储罐上部×××序号安全措施是否涉及确认人1 对进入受限空间危险性进行分析√×××2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人√×××3 设备经过置换、吹扫、蒸煮√×××4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧√×××5 相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护√×××6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具√×××7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物√×××8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量√×××9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等√×××10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）√×××11 其他安全措施：佩戴隔绝式呼吸防护装备，并拴带救生绳编制人：×××安全交底人×××接受交底人×××作业单位负责人意见安全措施已落实，同意作业签字：×××2022年9月30 日8时15分审批单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时20分完工验收受限空间作业已完成，现场已清理，已检查受限空间内未遗留工具及其他物品签字：×××2022年9月30 日10时40分《盲板抽堵安全作业票（证）》样式填写（三）盲板抽堵安全作业票（证）编号：MB2022093001 申请单位设备维修班组申请人×××设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽甲苯20℃常压不锈钢DN8001××××××××××××××××××盲板位置图及编号：编制人：××× 2022年9月30日8：00生产单位作业指挥×××作业单位负责人×××涉及的其他特殊作业动火作业、临时用电涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001/LD2022093001风险辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、灼烫、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压√×××2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具√×××3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具√×××4 易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业√×××5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施√×××6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施√×××7 同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业√×××8 其他安全措施作业人员佩戴移动可燃气体检测仪编制人：×××安全交底人×××接受交底人×××生产车间（分厂）负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时12分作业单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时15分审批单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时20分作业单位负责人完工确认情况：盲板抽堵作业已完成，现场已清理完毕签字：×××2022年9月30 日9时30分生产车间（分厂）负责人完工确认情况盲板抽堵作业已完成，现场已清理完毕签字：×××2022年9月30 日9时35分《高处安全作业票（证）》样式填写模板（四）高处安全作业票（证）编号：GC2022093001申请单位设备维修班组申请人×××作业申请时间2022年9月30 日8时00分作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止作业地点生产车间管廊桥架作业内容拆除废弃管线作业高度5m作业类别Ⅰ级作业单位维修班组监护人×××作业人×××（取得高处作业证）涉及的其他特殊作业临时用电涉及的其他特殊作业安全作业证编号LD2022093001风险辨识结果高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、灼烫、其他伤害、火灾序号安全措施是否涉及确认人1 作业人员身体条件符合要求√×××2 作业人员着装符合工作要求√×××3 作业人员佩戴合格的安全帽√×××4 作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用√×××5 作业人员携带有工具袋及安全绳√×××6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.隔绝式呼吸防护装备√×××7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定√×××8 垂直分层作业中间有隔离设施√×××9 梯子、绳子符合安全规定√×××10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求√×××11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固√×××12 采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯√×××13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具××××14 其他安全措施：携带便携式气体检测仪编制人：×××安全交底人×××接受交底人×××作业单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时12分生产车间（分厂）意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时15分审核部门负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时20分审批部门负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时25分完工验收高处作业已完成，现场已清理签字：×××2022年9月30 日10时50分《吊装安全作业票（证）》样式填写模板（五）吊装安全作业票（证）编号：DZ2022093001吊装地点生产车间管廊北侧空地吊装工具名称5t汽车吊作业申请时间2022年9月30 日8时00分吊装人员及特殊工种作业证号T×××××××××监护人×××吊装指挥及特殊工种作业证号T×××××××××起吊重物质量（t) 2作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年 9月30日11时00分止吊装内容拆除管道吊装风险辨识结果起重伤害、物体打击、机械伤害、高处坠落、车辆伤害、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1 吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）××××2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内√×××3 作业人员已按规定佩戴个体防护用品√×××4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号√×××5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场√×××6 夜间作业采用足够的照明××××7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/6 级以上大风），已停止作业××××8 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠√×××9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥√×××10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准√×××11 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离√×××12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准√×××13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装√×××14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装√×××15 超负荷或重物质量不明，不准吊装√×××16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装√×××17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装√×××18 安全装置失灵，不准吊装√×××19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程√×××20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊√×××21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员√×××22 作业完成后现场杂物已清理√×××23 吊装作业人员持有法定的有效的证件√×××24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。
动火安全作业证(正反面)
编号
申请单位
申请人
作业单位
作业地点
电源接点
电压
填写人
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
动火作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
项目负责人： 年 月 日 时
危害辨识：
动火安全措施（执行背面）：
作业负责人： 年 月 日 时
作业地段
负责人意见
作业负责人： 年 月 日 时
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A、梯子；B、修坡道
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
总图负责人意见：
年 月 日 时
完工验收检查
签字： 年 月 日 时
动火安全作业证（背面）
序号
安全措施
打√
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：
A：36V、24V、12V防水型灯
GB 30871动火安全作业票(证)式样
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
10
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业证编号
风险辨识结果
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业
动火安全作业票（证）编号：
申请单位
申请人
作业申请时间
年月 日时 分
作业内容
动火地点
动火作业级别
特级□一级□二级□
动火方式
动火作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
动火作业负责人
动火人
动火分析时间
月 日 时分
月 日 时分
月 日 时分
分析点名称
分析数据（%LEL）
分析人
涉及的其他特殊作业涉及的其特殊作业安全动火措施初审人
监护人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
动火点所在车间（分厂）负责人
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字： 年 月 日 时 分
动火审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
动火安全作业证样本
高处作业已采取防火花飞溅措施。
10
乙炔气瓶〔直立放置〕、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
11
现场配备消防蒸汽带〔〕根，灭火器〔〕台，铁锹〔〕把，石棉布〔〕块，其他个体防护设施。
12
其它平安措施：编制人：
监护人：
工种：
生产单位负责人
相关单位
监护人：
工种：
申请单位意见
相关单位意见
动火平安作业证
申请单位
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火地点
动火方式
动火作业负责人
动火时间
自年月日时分始至年月日时分止
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火分析时间
年月日时
年月日时
年月日时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其它
特殊作业
平安教育人
签字：年月日时分
签字：Байду номын сангаас月日时分
生产〔技术〕部门、设备〔工程〕部门意见
签字：年月日时分
平安管理部门意见
签字：年月日时分
企业负责人意见
签字：年月日时分
动火前，岗位当班班长验票
签字：年月日时分
完工验收
完工时间：年月日时分
申请单位
签字：
动火单位：
签字：
4
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
5
动火点周围易燃物已去除。
6
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
动火安全作业证
动火安全作业证
二级动火
作业单位
动火负责人
动火地点
动火方式
动火内容
动火人
监护人
动火期限
年 月 日 时起， 年 月 日 时止
取样时间
取样地点 分析对象 浓度% 分析人签字
动火作业分析
风险分析和安全措施（执行背面）：
动火地点生产岗位班长
二级动火作业 所在单位负责人审批
安全措施确认人：
一级动火作业审批意见： 特殊危险动火作业审批意见：
安全质管部：
年月 日
安全副总：
年月 日
注: 1、本证一式两份，一份交作业人，一份由审批字，一级动火由安全质管部负责审批签字，二级 动火由动火申请单位审批签字。
动火安全作业证样本
涉及的其它
特殊作业
安全教育人
危害辨识
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件.
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板( )块或断开管线（ )。
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时,不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
动火安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火地点
动火方式
动火作业负责人
动火时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
分析数据
4
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
5
动火点周围易燃物已清除。
6
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业.
7
距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严ห้องสมุดไป่ตู้排放各类可燃液体。
8
电焊回路线已接在焊件上,把线未穿过下水井或其它设备搭接。
动火单位:
签字：
签字: 年 月 日 时 分
签字： 年 月 日 时 分
生产(技术）部门、设备（工程)部门意见
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安全员及副主任以上人员填写辨识人：签字
序号
安全措施（措施落实情况落实人必须签字，确认人检查合格的打“√”不涉及项打“\”）
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
班长填写
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
班长填写
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
唐山迪牧化工有限公司
动火安全作业证
申请单位
动火作业单位
申请人
动火作业单位
负责人
作业证编号
字母＋年＋月＋日﹣序号
如：储运车间动火证编号为
C-01
动火作业级别
特级或一级或二级
动火地点
如加氢车间1#罗茨风机出口煤气管道
动火方式
如：电焊或气割或电钻或砂轮
动火时间
自 2016年 10月 28 日9时 0 分始至 2016 年 10 月 28 日17时 0 分止注：动火证有效期8小时
动火前岗位当班班长验票：
“同意”或“不同意” 签字：当班班长签字2016 年 10月28日 8时57 分
完工验收：如填写现场清理干净，无遗留火种
字：由动火所在车间班长验收签字2016年 10月 28 日17 时 05分
本证一式四份：动火人第四联、工艺监护人第三联、所属车间第二联，安全部第一联。本作业证保存期为一年。
动火作业负责人
动火负责人本人签字
动火人
动火作业人（必须持有焊工资格证）（本人填写）
特种作业证号
动火人填写（一般是T＋身份证号码）
动火分析时间
年 月 日 时（每隔2小时分析1次）
年 月 日 时
年 月 日
分析地点名称
1#罗茨风机出口煤气管道
分析数据
具体检测数据
Hale Waihona Puke 分析人本人签字涉及的其他特殊作业
如果涉及其他特殊作业需填写，并办理相关票证，没有填写“无”
检修单位负责人意见：
“同意”或“不同意” 签字：副主任以上2016年10 月 28 日8 时45 分（时间在分析之后）
安全管理部门意见：
“同意”或“不同意” 签字：安全部安全员以上
（特级由副部长以上签字）2016 年 10月28 日 8时 50分（时间在分析之后）
动火审批人意见：
签字：特级由主管副总签字2016年10 月28日8 时50分
班长填写
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
班长填写
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
班长填写
6
动火点周围易燃物已清除
班长填写
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
班长填写
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距距大于10米
班长填写
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
班长填写
10
其他安全措施：
此处为1-9 项以外补充安全措施内容 编制人：动火所在单位安全员及副主任以上
签字
生产单位负责人
副主任以上
监火人
所在单位 / 动火作业单位
动火初审人
实施安全教育人
动火作业负责人签字（负责施工前对作业人进行安全教育）
申请单位负责人意见：
“同意”或“不同意” 签字：副主任以上2016 年 10 月28日 8时 45分（时间在分析之后）