动火安全作业证模板
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班长填写
10
其他安全措施：
此处为1-9 项以外补充安全措施内容 编制人：动火所在单位安全员及副主任以上
签字
生产单位负责人
副主任以上
监火人
所wenku.baidu.com单位 / 动火作业单位
动火初审人
实施安全教育人
动火作业负责人签字（负责施工前对作业人进行安全教育）
申请单位负责人意见：
“同意”或“不同意” 签字：副主任以上2016 年 10 月28日 8时 45分（时间在分析之后）
检修单位负责人意见：
“同意”或“不同意” 签字：副主任以上2016年10 月 28 日8 时45 分（时间在分析之后）
安全管理部门意见：
“同意”或“不同意” 签字：安全部安全员以上
（特级由副部长以上签字）2016 年 10月28 日 8时 50分（时间在分析之后）
动火审批人意见：
签字：特级由主管副总签字2016年10 月28日8 时50分
动火作业负责人
动火负责人本人签字
动火人
动火作业人（必须持有焊工资格证）（本人填写）
特种作业证号
动火人填写（一般是T＋身份证号码）
动火分析时间
年 月 日 时（每隔2小时分析1次）
年 月 日 时
年 月 日
分析地点名称
1#罗茨风机出口煤气管道
分析数据
具体检测数据
分析人
本人签字
涉及的其他特殊作业
如果涉及其他特殊作业需填写，并办理相关票证，没有填写“无”
动火前岗位当班班长验票：
“同意”或“不同意” 签字：当班班长签字2016 年 10月28日 8时57 分
完工验收：如填写现场清理干净，无遗留火种
字：由动火所在车间班长验收签字2016年 10月 28 日17 时 05分
本证一式四份：动火人第四联、工艺监护人第三联、所属车间第二联，安全部第一联。本作业证保存期为一年。
班长填写
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
班长填写
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
班长填写
6
动火点周围易燃物已清除
班长填写
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
班长填写
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距距大于10米
班长填写
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
唐山迪牧化工有限公司
动火安全作业证
申请单位
动火作业单位
申请人
动火作业单位
负责人
作业证编号
字母＋年＋月＋日﹣序号
如：储运车间动火证编号为
C-01
动火作业级别
特级或一级或二级
动火地点
如加氢车间1#罗茨风机出口煤气管道
动火方式
如：电焊或气割或电钻或砂轮
动火时间
自 2016年 10月 28 日9时 0 分始至 2016 年 10 月 28 日17时 0 分止注：动火证有效期8小时
危害辨识
安全员及副主任以上人员填写辨识人：签字
序号
安全措施（措施落实情况落实人必须签字，确认人检查合格的打“√”不涉及项打“\”）
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
班长填写
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
班长填写
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
10
其他安全措施：
此处为1-9 项以外补充安全措施内容 编制人：动火所在单位安全员及副主任以上
签字
生产单位负责人
副主任以上
监火人
所wenku.baidu.com单位 / 动火作业单位
动火初审人
实施安全教育人
动火作业负责人签字（负责施工前对作业人进行安全教育）
申请单位负责人意见：
“同意”或“不同意” 签字：副主任以上2016 年 10 月28日 8时 45分（时间在分析之后）
检修单位负责人意见：
“同意”或“不同意” 签字：副主任以上2016年10 月 28 日8 时45 分（时间在分析之后）
安全管理部门意见：
“同意”或“不同意” 签字：安全部安全员以上
（特级由副部长以上签字）2016 年 10月28 日 8时 50分（时间在分析之后）
动火审批人意见：
签字：特级由主管副总签字2016年10 月28日8 时50分
动火作业负责人
动火负责人本人签字
动火人
动火作业人（必须持有焊工资格证）（本人填写）
特种作业证号
动火人填写（一般是T＋身份证号码）
动火分析时间
年 月 日 时（每隔2小时分析1次）
年 月 日 时
年 月 日
分析地点名称
1#罗茨风机出口煤气管道
分析数据
具体检测数据
分析人
本人签字
涉及的其他特殊作业
如果涉及其他特殊作业需填写，并办理相关票证，没有填写“无”
动火前岗位当班班长验票：
“同意”或“不同意” 签字：当班班长签字2016 年 10月28日 8时57 分
完工验收：如填写现场清理干净，无遗留火种
字：由动火所在车间班长验收签字2016年 10月 28 日17 时 05分
本证一式四份：动火人第四联、工艺监护人第三联、所属车间第二联，安全部第一联。本作业证保存期为一年。
班长填写
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
班长填写
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
班长填写
6
动火点周围易燃物已清除
班长填写
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
班长填写
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距距大于10米
班长填写
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
唐山迪牧化工有限公司
动火安全作业证
申请单位
动火作业单位
申请人
动火作业单位
负责人
作业证编号
字母＋年＋月＋日﹣序号
如：储运车间动火证编号为
C-01
动火作业级别
特级或一级或二级
动火地点
如加氢车间1#罗茨风机出口煤气管道
动火方式
如：电焊或气割或电钻或砂轮
动火时间
自 2016年 10月 28 日9时 0 分始至 2016 年 10 月 28 日17时 0 分止注：动火证有效期8小时
危害辨识
安全员及副主任以上人员填写辨识人：签字
序号
安全措施（措施落实情况落实人必须签字，确认人检查合格的打“√”不涉及项打“\”）
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
班长填写
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
班长填写
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离