帕金森病诊断与鉴别诊断

4.多系统萎缩
系指神经系统的多系统发生变性的疾病。神经系 统的多系统包括锥体系，锥体外系，小脑、脑干系统， 植物神经系统等。病理改变主要是双侧橄榄核、桥基 底部、小脑、脊髓后索和侧柱的神经元及神经纤维萎 缩，神经元变性、脱落，小脑半球的损害重于小脑蚓 部。有时可见红核、黑质、基底节、大脑皮质等部位 损害。由于病变损害的部位不同，病程发展的阶段不 同，组成不同类型的临床表现：
帕金森病的临床诊断和鉴别诊断
中国人民解放军总医院神经内科
罗毅
一、原发性帕金森病的诊断
帕金森病的临床症状和体征有一 定特点：
震颤 强直 少动(运动迟缓) 姿势异常和姿势反射障碍
（一）国内外有关帕金森病的诊断标准
1. 1984年全国锥体外系疾病讨论会提出 原发 性帕金森病的诊断标准：
（1 ）至少要具备四个典型症状和体征（静止性 震颤、少动、僵直和位置性反射障碍）中 的二个； （2） 是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不 典型症 状和体征，如锥体束征、失用性步 态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻 痹、严重的植物神经功能障碍、明显的痴呆 伴有轻度锥体外系症状； （3） 脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金 森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合 征与帕金森病的鉴别是有帮助的。
2. 神一敬等提出的诊断标准：
日本学者神一敬等从PD角度 从 角度 角度来评价DLBD的临 床表现，考虑了其他一些症状（反复跌倒、一过性 意识障碍、抗精神病药物过敏、妄想、或其他幻觉， 直立性低血压、排尿障碍等植物神经症状）的意义， 于最近（2000年）提出的诊断标准为：
（1）疑诊；仅有PD症状和痴呆者疑诊为 DLBD； （2）拟诊：PD症状加痴呆和波动性认知功 能障或反复出现幻视者拟诊为DLBD； （3）确诊：痴呆之外，又有2个主要症状 （PD症状，波动性认知功能障碍或反复出 现幻视中的二个），再加2个以上其他一 些症状为临床确诊的DLBD（ clinically definite DLBD）。
3.苍白球黑质红核色素变性 （Hallervorden-Spatz disease）
（1）病因不明，可能与铁盐沉积于纹状体、黑质、 红核有关，但血清铁含量无异常，用铁络合剂 治疗无效。 （2）病理检查见苍白球、黑质、红核呈铁锈色，神 经组织及血管壁上有铁、钙沉着。 （3）多于少年时期发病，部份病例为常染色体隐性 遗传。 （4）临床表现锥体外系肌强直，舞蹈、手足徐动， （5）语言障碍，吞咽困难，可出现锥体束征， （6）多有智力减退、痴呆。
2. 1991年Calne 提出帕金森病的诊断标准：
（1）可能是帕金森病：有震颤(静止性或姿势性)、 强直、运动徐缓三项中的任何一项者 （2）初诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动 徐缓、姿势反射障碍四项主要症状中，具有两 项；在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有一 项表现明显者 （3）确诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动 徐缓、姿势反射障碍四y褀状中具有三项， 其中有两项表现明显者；在前三项中有一项不 对称者
（1）橄榄-桥-小脑萎缩（OPCA）型-以小脑性共济 失调为主 ①多为散发性也可家族性； ②隐袭起病，缓慢进展； ③小脑症状，步态不稳、协同运动障碍明显；眼 球震颤； ④构音、吞咽障碍； ⑤出现病理反射； ⑥可有帕金森病症状和痴呆； ⑦可有膀胱直肠功能障碍和体位性低血压； ⑧影像学检查见小脑、桥、延髓萎缩。
• DLBD的病理改变
特征性的改变是大量路易体形成。分布在大脑 皮质特别是边缘系统（海马旁回、颞叶内侧面、 带状回、岛回、额叶）的皮质，杏仁核， Meynert 基底核（NBM），间脑，脑干各核， 脊髓，交感神经节等多个部位； (2) 黑质、黑质旁核、兰斑、NBM的神经细胞脱失 和胶质增生； (3) 海马回CA2-3区轴突泛素免疫反应阳性; (4) 脑老年性改变，出现老年斑、神经原纤维缠结 等。 (1)
•
DLBD的诊断标准
1.McKeith 等提出的诊断依据：
1996年McKeith等以dementia with Lewy bodies 为 主题，描述了临床和病理所见，并从痴呆的角度 痴呆的角度评 痴呆的角度 价LBD，提出了临床诊断标准：在痴呆的基础上， 加上 ① 波动性认知功能障碍 ② 反复出现的幻视 ③ 原发性PD的临床表现，三大症状来考虑诊断。即 （1）痴呆又有三大症状之一，可疑诊为DLBD （possible DLBD）； （2）痴呆又有上述三大症状中二个以上，可拟诊为 DLBD（probable DLBD）
二、原发性帕金森病的鉴别诊断
（一）帕金森综合征（继发性，症状性）
1. 血管性帕金森综合征比较容易鉴别：
① 帕金森病症状发生前多有高血压、中风发 作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体 束征等体征； ② 急性或亚急性起病，阶梯性进展； ③ 肌强直明显、震颤较轻； ④ 颅脑CT或MRI可见基底节区多发性腔隙梗 塞灶； ⑤ 左旋多巴治疗效果不明显。
（3）帕金森病型-以肌强直、震颤为主 ①有肌强直、震颤、运动迟缓，但较帕金森 病为轻或不典型； ②植物神经功能障碍较明显； ③可有小脑症状； ④ 抗帕金森病药物治疗效果不明显。
5.弥漫性路易体痴呆
弥漫性路易体病（diffuse Lewy body disease， DLBD）是近十余年逐渐被报道的、在脑干、 脑皮层广泛出现路易体的一种神经系统变性病。 DLBD占老年期痴呆的15-20%以上，在有痴呆 症状的变性疾病中仅次于AD。
（二）我们推荐的帕金森病的诊断标准：
1. 可确诊为原发性帕金森病的要点：
（1）静止性震颤表现于双上肢或四肢（可不对称），持续 存在或偶有间断 （2）肌强直表现于颈、躯干、肢体（可不对称），手的轮 替运动缓慢笨拙，伴随运动差 （3）运动迟缓（运动减少）表现行动缓慢，精细动作障碍 （小写症或不能写，系鞋带困难等）日常生活能力降 低,穿衣洗漱时间长或难于完 成 （4）姿势异常、姿势反射障碍：头、躯干前倾，当突然向 后拉病人双肩，病人后退、站不稳甚至跌倒。 以上四项中至少有三项明显，即可 确诊为原发性帕 金森病。 （5）脑脊液中多巴胺及其代谢产物含量降低。正电子断层 扫描示纹状体区放射性浓聚减少。
3. 有可能为帕金森病的要点：
（1）有静止性震颤、肌强直、运动徐缓三项 症状 中的任何一项者要考虑患有帕金森 病的可能 （2）用抗帕金森病药物治疗效果好 （3）否定其他因素所致帕金森综合征
4. 否定为原发性帕金森病的要点：
（1）脑CT 、MRI等检查有脑血管疾病、脑肿瘤、炎 症等影像学改变者 （2）有明确滥用抗精神病、抗抑郁药物治疗、中毒 者 （3）脑脊液内有明显的常规、生化学改变者 （4）有锥体束征，小脑损害症状，眼球活动障碍等 神经系统局灶体征者 （5）以明显痴呆为主，锥体外系症状不突出或不典 型者 （6）用抗帕金森病药物治疗无效或疗效不佳者
3. 中毒性帕金森综合征
① 有毒物质（一氧化碳、二硫化碳、锰、 MPTP等）长期暴露史； ② 左旋多巴治疗有一定效果。
（二）帕金森病叠加综合征
1.进行性核上性麻痹
（1）病因不明,可能与tau基因异常有关，形成神经原纤 维缠结；也可能因一些神经营养因子缺乏，促使神 经元坏死、凋亡； （2）多发于中、老年人，男性多于女性； （3）核上性眼肌麻痹（垂直凝视麻痹特别是向下凝视受 限最早出现，被动运动头部时反应性眼球运动存在） 是特征性临床表现之一； （4）颈肌过伸（运动不能和肌强直主要在躯干肌）是另 一个特征性临床）大多数病人有精神障碍、皮质下痴呆；可有锥体束 征。
2.纹状体黑质变性
病因不明，多发生在40-50岁，特点是病变部位不 仅侵及黑质、蓝斑，纹状体特别是双侧壳核也有 神经细胞变性、脱失，故称纹状体黑质变性。临 床表现与帕金森病相似，易误诊为帕金森病。
可依据下列要点诊断：
① 中年以上、缓慢发病，逐渐进展，病程 较帕金森病短； ② 肌强直明显，震颤轻或无； ③ 可出现小脑及植物神经受损症状和双侧 锥体束征； ④ 影像学检查示双侧壳核、苍白球、红核、 黑质、 小脑、脑干轻度萎缩和异常信号 ⑤ 脑干诱发电位改变；左旋多巴治疗无效； ⑥ 排除其他类似疾病。
3. 我们建议取二者之长,可能更有助于临 床诊断：
（1）先有精神症状、认知功能障碍或痴呆，后发生 PD症状者为疑诊； （2）PD症状较轻，以强直、少动为主，而反复出现 视幻觉、痴呆，发展迅速者为拟诊； （3）痴呆 ，PD症状，幻视及二个以上其他症状，特 别是植物神经障碍症状可临床确诊； （4）PET示F-DOPA摄取率低、皮质或皮质下葡萄糖 代谢率降低，有助于确诊 （5）临床和影像学除外脑血管病等其他疾病引起的 痴呆。
2. 脑炎后震颤麻痹综合征 临床上少见， 其特点是：
① 可发生于任何年龄，40 岁以上多见； ② 有发热、昏睡、眼肌麻痹史； ③ 起病和进展快，但到一定阶段多停止进 展； ④ 左旋多巴治疗无效。
3.药物性帕金森综合征
① 有长期服用抗精神病、抗抑郁药物（氯丙嗪、 氟哌啶等突触后多巴胺能受体阻剂）、降血压 药物（利血平等可阻抑多巴胺的贮存）、钙离 子拮抗剂（脑益嗪、氟桂嗪等）病史； ② 临床表现肌强直重于静止性震颤； ③ 大部病人停药后逐渐恢复，左旋多巴治疗无效。
2. 初步诊为原发性帕金森病的要点：
（1）轻但肯定的静止性震颤，幅度中等，至少一侧 上肢明显 （2）肌强直，至少一侧肢体肌张力增高，双手轮替 运动减慢 （3）运动迟缓，日常生活开始困难， （4）姿势反射障碍（向后拉肩时倒退二-三步但能自 动恢复） 以上四项主要症状中，至少有二项症状或体征比较明 显，可初诊为原发性帕金森病 （5）用抗帕金森病药物治疗效果好
（2）Shy-Drager综合征型-以植物神经系统功能障碍 为主 ①体位性（直立性）低血压明显,且早期出现，常 有自卧位起立时头晕。 ②阳萎，膀胱直肠功能障碍； ③无汗或少汗特别是双下肢； ④共济功能障碍； ⑤可有四肢远端肌萎缩，肌电图为神经源性改变； ⑥影像学示小脑、桥、延髓萎缩； ⑦ 病理检查可见脊髓侧柱神经元退变。