口服抗凝药物知情同意书

江西省赣州市立医院

口服抗凝药物治疗选择书

尊敬的患者，目前您患有,根据目前国内治疗指/CHA2DS2-VASC评分（见

南

背面），您需要长期服用华法林抗凝治疗,但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者

或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项：

1、华法林主要风险为岀血，如鼻出血、牙龈岀血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加

医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据HAS-BLED评分评估（见背面）。2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。

3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举岀的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非笛体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、唾诺酮类、别瞟醇、甲硝卩坐、

西咪替丁、奥

美拉卩坐、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12.间疑胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。

4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。

5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医

生要求定期监测I\R,具体监测间期视服用华法林后I\R水平等具体情况而调整（常规监测

I¥R时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。

6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。

7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯毗格雷、阿司匹林+氯毗格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。

&目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。

9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于己列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。

医师签字：时间：年月日

以上情况己由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责

1、我 ________________ 林治疗。

2、若使i先择不使ffl华決林，俊是/否口行购买选择新型抗凝药：o

患者或（和）家属签字：时间：年月日

CHADS-VASc 评分

总分：------ 分评分医师：---------------- 时间：年月日

备注：0分，年中风率0%； 1分，年中风率1. 3%； 2分，年中风率2. 2%； 3分，年中风率3. 2%； 4分，年中风率4%； 5分，年中风率6. 7%； 6分，年中风率9.8%； 7分，年中风率9. 6； 8分，年中风率6. 7%； 9分，年中风率15. 2%o

HAS—BLED 评分

联合使用药物 1

总分：分评分医师：时间：年月日

备注：0分，年大岀血发生率0%； 1分，年大出血发生率1%； 2分，年大出血发生率2%； 3-4

分，年大岀血发生率6%； 5-6分，年大出血发生率16%o现没有病人得分大于6分，大于6 分的无法评估风险。