西安市高新区生育保险待遇申请表

西安高新技术产业开发区

生育保险待遇申请表

编号：

基

本

情况

参保人姓名

身份证号

性别 联系电话 单位社保工作码 工作单位

生育/就诊时间

医院名称

申请项目

生育医疗 费用补贴

□ 妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产） □ 妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产） □ 妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠 □ 妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠 计划生育 手术补贴 □ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） □ 绝育手术

□ 输卵管或输精管复通 生育其他 费用补贴

□ 宫外孕（保守治疗） □ 宫外孕（手术治疗）

特殊

情

况

□ 男性职工申请 配偶姓名 身份证号

□ 生育并发症 并发症1 并发症2 □ 非定点医疗机构 □ 异地 □ 延期 □ 其他情况 情况简述： 委

托

办

理

非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：

本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为 。 委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：□ 转账 □ 现金

本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。 申请人签名 年 月 日 以下由工作人员填写

提

供

资

料

□申请人身份证 （原件及2份复印件） □门诊病历 （报销生育费用可不提供） □住院病历首页及出院记录 （复印原件）

□诊断证明 （原件） □汇总费用清单 （原件） □报销票据 （原件） □独生子女证或计划生育证明（原件及复印件） □出生证 （原件及复印件）

□转账声明 （转账支付应备） □申请人存折或银行卡 （转账支付应备） □代办人身份证 （委托办理应备） □配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应备） □配偶就业情况证明 （男性职工申请应备） □异地定点医疗机构证明 （异地生育应备） □其他材料 （其他特殊情况应备）

社保中心签收人 年 月 日 审核人

年 月 日

复核人

年 月 日

2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；

3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。 西安高新区社会保险基金管理中心2012.01

高新社表（自）020/DY1201

生育

相关说明

一、本表供参保人在正常情况下（指在规定的医疗机构、发生的符合规定的费用并在规定的时间内申请的）申请职工生育保险待遇使用。可从网上下载，也可以复印空表，但不得复制。

二、表内项目说明

1、计划生育备案地：填写女方办理计划生育报备手续的地点，填写到区县即可，如“西安市莲湖区”、“河南省西平县”等；

2、社保工作码：填写本单位社保工作码，可咨询本单位社保专管员；

3、申请项目：按本人实际发生的情况选择表中所列申请项目；

4、特殊情况：有表中所列特殊情况之一者须选择标识，除男性职工申请待遇外。发生其他特殊情况还需另外填写《西安高新区职工生育保险特殊情况申请表》，经社保中心审批同意后，备齐其他申请资料方予处理；

6、委托办理：如委托他人办理须填写委托办理内容并提供受托人身份证明；

7、支付选择及签字：原则上转账支付，申请人签字处必须本人亲笔签名。

三、申请资料说明

1、申请人身份证明：所有申请项目均须提供，申请人本人的身份证明原件及复印件，申请转帐支付的须提供2份复印件；

2、单位证明：所有申请项目均须提供，由申请人所在工作单位出具，要求说明申请人身份、参保情况及申请事由等内容，以A4纸出具并加盖单位公章；

3、门诊病历：门诊诊疗须提供；

4、住院病历首页：住院诊疗须提供，由就诊医院病案室出具，一般出院2周后可复印，须加盖病案室公章；

5、诊断证明：所有申请项目均须提供，门诊或住院诊疗完毕后由医院出具，须加盖医院公章；

6、费用清单：住院诊疗需提供，由就诊医院出具，要求为住院期间的汇总费用清单；

7、报销票据：所有申请项目均须提供，由就诊医院出具；

8、计划生育证明：申请分娩费用报销须提供，指怀孕后三个月内到女方单位或户口所在地（女方无业的）计划生育管理办公室办理计划生育报备手续，由报备地计划生育管理部门出具任何一种资料；计划生育有关证明（验原件，中心留存记载有个人信息和计生部门印章页的复印件）。该证明材料指女方在怀孕后到单位所在地或户口所在地计生部门办理计划生育备案手续后，得到的能证明此次孕育是符合计划生育政策的任意一种资料。各地的政策不一，能得到的资料也不同，如生殖健康服务手册、一孩生育服务登记证、计划生育服务证、准生证等，也可用独生子女证代替。

9、出生证明：申请分娩费用报销需提供，由就诊医院出具；

10、受委托人身份证明：申请人委托他人办理须填写委托事项栏内容并提供代办人的身份证明原件及复印件；

11、配偶身份证明：男性职工申请分娩费用报销须提供配偶的身份证明原件及复印件；

12、结婚证：男性职工申请分娩费用报销须提供；

13、申请人存折或银行卡：申请以转账方式支付需提供本人的存折或银行卡复印件，一定要写清楚开户银行信息，如××银行××支行××营业室等，目前可接受除邮政储蓄外的其他所有银行转账，但不接受异地银行转账；

14、转账声明：申请以转账方式支付须提供，可在社保中心免费领取，复印有效；

15、异地医疗机构证明材料：申请异地分娩费用报销需提供，由分娩所在医院出具，需加盖医院公章；

16、非城镇职工证明材料：男性职工申请分娩费用报销需提供，配偶为城镇户口的出具参加城镇居民医保的证明，配偶为农村户口的出具参加农村合作医疗的证明。在过渡期内如有暂未办理城镇居民医保和农村合作医疗的地区，由当地社会保障管理部门出具未开办医保证明，配偶为城镇户口的由街道办事处出具无业证明，配偶为农村户口的由乡镇派出所出具农业户口证明；

17、其他附加材料：如遇特殊情况，以上所列材料仍不能充分证明所发生事实，可根据情况要求申请人补充提供附加材料。