第八章康复医学诊疗工作常规

第二节
康复医学科工作常规
四、康复医学科仪器维护
1．严格按操作规程操作仪器。 2．仪器应放在干燥、通风和绝缘良好的地方，夏天有散 热设备。 3．每天检查仪器导线、电极、指示灯和旋钮是否正常。 4．高频电疗机注意预热、散热，仪器未冷却勿搬动。 5．仪器外表保持清洁，不用时用布盖好。 6．每3个月或半年鉴定一次仪器效能。 7．仪器发生故障应立即通知维修人员，无检修经验的工 作人员不得单独检修仪器。 8．仪器有专人保管，设维修卡，记录仪器技术指标、操 作常规
第八章： 康复医学 诊疗工作常规
本章内容
第一节 康复医学科的病历和治疗处方 书写常规 一、康复病历的特点 二、病历书写 三、治疗处方 四、康复治疗记录 第二节 康复医学科工作常规 一、医疗质量管理常规 二、治疗室工作常规 三、 治疗室安全规范 四、康复医学科仪器维护
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
Ⅰ级 完全不能自理 Ⅱ级 部分不能自理 1、需他人辅助 2、需他人从旁协助 3、要使用假肢器具辅助 Ⅲ级 完全自理
过去史
指患者过去的健康情况及患过何种疾
病，应主要包括神经系统、骨关节与 肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等 。重点记录与现在疾病的病情相关的 病史如外伤、手术等，以便了解患者
4．治疗师签名。
第二节
康复医学科工作常规
医疗质量管理常规
治疗室工作常规
治疗室安全规范
康复医学科仪器维护
第二节
康复医学科工作常规
一、医疗质量管理常规
1．接诊制度
2．医疗安全制度 3．治疗师接到治疗单后作出相应的记录，具体安排治疗时 间，给患者进行治疗 4．门诊患者疗程完成后，治疗师应对治疗效果进行初步的 评定，并请患者到本科门诊复查，以决定是否继续进行 治疗。 5．本科医师应对接受治疗的患者定期复查，了解治疗效果 及病情变化等，修改治疗方案，并将复查情况作出记录 。
11：签名和日期
康复治疗记录

康复治疗记录是治疗师执行医师处方 每次给患者治疗后记录能很好地观察
医嘱情况的记录。

患者治疗的情况及治疗后的反应，同时也
能反映治疗师的工作量，对科研的基本数
据和资料的收集也有非常重要的作用。
康复治疗记录
记录的内容与要求如下： 1．治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科别、 床号、病历号等以便核对、统计和归档等。 2．记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、剂 量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反 应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。 3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些 专项指标的观察与记录。
之前的基础功能水平。
既往史
平素健康状况、体质情况 生长发育情况 传染病史、过敏史、手术 史、外伤史 系统回顾
系统回顾
在标准的系统回顾病
史中，康复医学科医 师应着重神经系统、 心肺系统和肌肉骨骼 系统疾病的回顾。
个人史
包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好 、文化程度、专业、工作经历、收入、居住 条件等。
康复医学科工作常规
5．治疗前检查机器工作是否正常，严格遵守操作规程。 6．高、中频电疗仪应分设治疗室或分设电路，大功率高频电疗 机应设屏蔽，工作人员距发生器3m以外。 7．高频电治疗时工作人员不得停留在辐射区内。工作人员定期
（0.5～1年）轮换，定期作体格检查。
8．加强安全教育，定期检修水、电、气等设备，专人负责科内 安全工作。
查、临床诊断、康复诊疗计划等几
方面。
病历的格式与内容
一般情况 病史 家族史 主诉 个人生活、职业、 现病史 心理、社会生活史 既往史 体格检查 实验室检查 诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划）
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写
二：病历的书写
(一)住院病历 1:一般资料
治疗处方
2：物理因子治疗处方
3：作业疗法处方
4：言语疗法处方
6: 牵引疗法处方 7：推拿、按摩处方 8：中医传统疗法处方 9：假肢、矫形器、支 具处方 10：轮椅处方
5：心理疗法处方
治疗处方 （二）治疗处方的内容
1：患者一般情况 2：病史特点 3：诊断与康复评定的结果
4：治疗目的
5：治疗种类 6：治疗部位 7：治疗方法 8：治疗剂量 9：治疗时间、频率、次数和疗程 10：注意事项
11. 治疗后详细记录治疗方法、剂量及反应，发现意外及时处 理。
12. 体腔治疗应注意无菌操作，传染病员所用物品应隔离消毒
第二节
康复医学科工作常规
二、治疗室工作常规(3)
13. 小儿治疗注意事项： （1）消除患儿恐惧心理，使患儿安静，取得合作，必要时先 示范诱导。
（2）电极大小适宜，并用固定带或绷带固定。
6．治疗时患者保持体位舒适，尽可能做到定床、定机治疗
第二节
二、治疗室工作常规(2)
康复医学科工作常规
7．治疗时工作人员不得离开治疗室，并经常询问患者感觉，观 察仪器工作状况。 8．治疗时应严格执行医嘱和操作规程。 9．根据医嘱要求定期复查，治疗结束前一次告诉患者复诊时间 10．结束治疗按顺序关闭仪器，随即整理，保持整洁。
(1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范围 与时间。
(2)功能障碍的内容、性质和程度。 (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 (4)疾病的趋势与以往诊治的情况 。
现病史
时间 原因 主要症状与功能障碍的描述 程度与影响 治疗与康复经过
功能障碍的影响程度
详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依 从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标 ，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作 岗位等进行咨询和指导。
源自文库
家族史
了解家族遗传病史、家族成员的构成、健 康情况、经济情况及患者在家庭中承担的 责任和义务等。
心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对 疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心 理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针
治疗处方
康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师 下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、 治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、 治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强 度及注意事项等。治疗处方能为治疗和管 理提供永久记录，在以后的治疗和疗效评 定中作为参考依据。
治疗处方
（一）治疗处方的种类
康复治疗的种类多，所以康复治疗的处方 种类也很多，分别是： 1：运动疗法处方
(一)住院病历 综合医院康复医学科的病历书写与要求应符 合卫生部病历书写规范的要求。但由于康复医学 有其自身特点和要求，因此其病历的书写，也要 充分反映出康复医学的特点。
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写
二：病历的书写
(一)住院病历 住院病历的书写内容主要包括 对患者进行问诊、体格检查、功能 评定、各种实验室检查、影像学检
1．理疗治疗室应用木制地板。若无此条件，高频电疗机周围1m
内应用橡胶地面，治疗床为木床，水管、暖气加木罩。 2．全科设总电闸，各治疗室有分闸，所有闸刀开关必须有绝 缘盒保护。机器用电与照明用电电路分开。 3．科内所有电源插座都带地线。 4．机器电源线、输出线不能用裸线或绝缘皮损伤的线。
第二节
三、 治疗室安全规范(2)
（3）操作细致，注意患儿表情。 （4）小儿治疗剂量略小于成人。
14．患者治疗结束后，作好各种记录。
15．工作完毕、下班前，应关好仪器设备，切断电源，并注意关好门窗、水电等 设施。 16．对各种仪器与设备、用品、药品应分工负责管理，定期检查、领取、更换、 维修与保养、报废等
第二节
康复医学科工作常规
三、 治疗室安全规范(1)
主诉
患者就诊时最主要的 症状、功能障碍及主
要伴随症状，以及这
些症状持续的时间。
主诉
患者就诊时最 主要的症状、 功能障碍及主 要伴随症状， 以及这些症状 持续的时间。
主诉
症状＋时间 突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍
现病史
应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、 经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随 症状，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况 康复病历要侧重描述以下几个方面：
完整的病历档案 病案首页 出院小结 住院病历 病程记录（首次病程记录、评价记录） 实验室检查单 医嘱 PT科、OT科、语言科等评价与训练记录
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
康复病历的分类 按医疗部门分
住院康复病历 门诊康复病历 社区康复病历
按病历性质分
综合康复病历
分科康复病历
专科病历
体格检查
应包括临床体格检查的全部内容 ，重 点注意以下方面： 1.骨关节与肌肉系统 2.神经系统
神经系统检查
语言、认知、精神、情绪 颅神经 反射（浅反射、深反射、病理反） 感觉（浅感觉、深感觉） 肌张力 肌力 肌围度
功能评定
根据不同的疾病和功能障碍进行评定 ：
脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能 评定、日常生活活动能力的Barthel指数评定 、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定； 骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动
第二节 二、治疗室工作常规(1)
康复医学科工作常规
1．治疗室内保持安静、整洁，各项物品应有固定位置，冬季 室温应保持在19～20℃。
2．开始治疗前应做好一切准备工作，包括整理治疗床、机 器、用具、药品准备等。 3．仔细阅读医嘱，了解病情，如有疑问及时找医师商量。 4．治疗前检查机器电源是否正常，电流表和各输出旋钮是 否处于零位，输出导线有无破损。 5．向患者交待治疗中应有的感觉反应及注意事项。
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
一、康复病历的特点
康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需
要全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍
的慢性病、老年病患者，康复病历与其他临
床科室的病历不同，有其自身的特点，特别
强调以功能障碍和功能评定为中心。
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写
二：病历的书写
对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生
设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近
医疗和福利设施等情况。
体格检查
生命体征(T、P、R、Bp) 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手 、体位、查体合作情况） 皮肤粘膜、淋巴结 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） 颈部（抵抗、甲状腺） 胸部 心、肺 腹部 肛门、直肠、外生殖器 脊柱、四肢
主要还是针对康复患者主要的康复问题
、功能障碍情况及残存的能力，确立短 期和长期的康复目标，制订相应的康复
治疗计划和治疗方法。
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写
二：病历的书写
(二)门诊病历
按照门诊病历规范要求，其内容应 包括：主诉、现病史、既往史、查体和 专科情况(康复治疗处方应重点描述功 能障碍的主要表现)、相关辅助检查的 结果、诊断、处理方法(包括临床用药 及康复处方)。
度、肌力评定；脊髓损伤应进行感觉功能、运
动功能等专项评定。
诊断
包括临床诊断和功能诊断 ：
临床诊断：应根据临床各专科疾病的诊断 依据作出。 功能诊断：一般包括残损、残疾和残障等 水平的内容，目前我国尚无统一的康复医 学功能诊断的标准和名称。
康复诊疗计划
根据患者的临床诊断和功能诊断，对存
在有临床病症的应作相应的医疗处理，

包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、
民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日
期，病史陈述者(如患者不能自述病史时，还
要记录陈述者与患者的关系)及可靠性等。
一般情况
姓名 性别 出生日期 民族 籍贯 职业 婚姻情况
文化程度 入院日期 病史采集日期 病史陈述者 病史可靠性 家庭住址 工作单位