血流动力学监测-PICCO(杜斌)
血流动力学监测PICCO
英格兰与威尔士ICU的CO监测技术
CO监测技术 2种 69%
首选经食道多普勒监测CO 41%
常规监测ScvO2 20%
Esdaile B, Raobaikady R. Survey of cardiac output monitoring in intensive care units in England and Wales. Critical Care 2005; 9(Suppl 1): P68 (DOI 10.1186/cc3131)
临床评价 vs. 血流动力学
60%
预测准确性
40%
20%
0%
PAWP
CO
SVR
RAP
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
临床评价 vs. 血流动力学
结果
留置PAC后
计划治疗方案需要改变
58%
应用未预计到的治疗方案
30%
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
PiCCO血流动力学监测
t
校正
PULSIOCATH P
脉搏轮廓分析技术
t
2
PiCCO测量下列参数：
PiCCO测量参数
热稀释参数 • 心输出量 • 全心舒张末期容积 • 胸腔内血容积 • 血管外肺水 • 肺血管通透性指数 • 心功能指数 • 全心射血分数
CO GEDV ITBV EVLW PVPI CFI GEF
脉搏轮廓参数 • 脉搏连续心输出量 • 每搏量 • 心率 • 每搏量变异 • 脉压变异 • 动脉压力 • 系统血管阻力
RAEDV RVEDV
PBV
LAEDV LVEDV
EVLW
GEDV
PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt – 容积) ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt – 容积) GEDV = 全心舒张末期容积 = ITTV - PTV
8
经肺热稀释测量：容量参数2
MTt: 平均传输时间（Mean Transit time ） Tb 注射
大约一半指示剂通过动脉测量点 的时间
…以及…
ln Tb e -1
DSt: 下降时间（Down Slope time） 热稀释曲线的指数下降时间
深入分析热稀释曲线
再循环影响
t
MTt
DSt
7
胸腔内相关容积的组成
ITTV PTV
EVLW
10 10 25 – 35 4.5 – 6.5 70 – 90 1700 – 2400 5*m
1.0 – 3.0
Unit
l/min/m2 ml/m2 ml/m2 ml/m2 ml/kg
% % % 1/min mmHg dyn*s*cm-
血流动力学检测、PiCCO及注意事项
人体是一个 黑箱
“万物流转，无物常住” “太阳每天都是新 的” “ 人不能两次踏进同一条河流，因为 新的水不断流过你的身旁 ” 黑箱：是指对所研究的系统的内部构造和机理 一无所知，仅仅能从外部客观测量 黑箱方法：是一种不去追究系统内部细节，而 仅利用外部观测来研究系统的功能和特性的方 法 对研究者来讲，人体是一个黑箱
SVmax
SVmin
SVmean
SVV =
SVmax – SVmin SVmean
心脏前负荷参数（三）
脉压变异（pulse pressure variation PPV ）：意义同SVV
PPmean PPmax PPmin
PPV =
PPmax – PPmin PPmean
心脏后负荷参数
主要是外周血管阻力（systemic vascular resistant SVR）
心排量的测定一直是一个生理学的难题，到目 前为止无完全准确的方法对心排量加以测定
黑箱→灰箱→白箱
恩格斯语录
对感觉到的东西，我 们并不一定理解它；只有 理解了的东西，我们才能
更深刻的感觉它。
血流动力学临床监测方法
按操作方法
有创：连续和非连续监测两种，如Swan-Ganz导管的热稀释法、
RAEDV
RVEDV
PTV
LAEDV
LVEDV
PTV
全心舒张末期容积 GEDV = ITTV - PTV 胸腔内血容积（ITBV） 肺血容积（PBV）
RAEDV
RVEDV
LAEDV
LVEDV
RAEDV RVEDV
PBV
LAEDV LVEDV
EVLW
EVLW = ITTV - ITBV
血流动力学监测 PiCCO
13.03 16.28 TB37.0 AP 117 140 92 (CVP) 5 SVRI PC 2762
PCCI
CI HR SVI
3.24 78 42
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
注射液温度电缆 PC80109
压力线 206PMK
温度测量电缆 PC80150
PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 动脉热稀释导管
早发现！早诊断！早治疗！
综合指标优于单一指标
个体化分析：血流动力学目标因病而异、
监测手段受到环境、经济、疾病的影响
监测手段
无创/有创血压
中心静脉压
肺漂浮导管
PiCCO
Vigileo
PiCCO＝两种技术 ＋两部分参数
经肺热稀释曲线
T P
动脉脉搏轮廓分析
injection
3次热稀释校准
t
经热稀释方法得到的非连续性参数 • 心输出量 CO • 全心舒张末期容积 GEDV • 胸腔内血容量 ITBV • 血管外肺水 EVLW* • 肺血管通透性指数 PVPI* • 心功能指数 CFI • 全心射血分数 GEF
www.cem
www.cem
www.cem
www.cem
www.cem
血流动力学监测事实
任何一种监护设备，无论是简单还是复 杂，有创还是无创，精确还是不精确， 都不能改善预后，除非和治疗手段相结 合。 只有正确的治疗才能改变患者的预后。
t
动脉轮廓分析法得到的连续性参数 • 连续心输出量 PCCO • 动脉压 AP • 心率 HR • 每搏量 SV • 每搏量变异 SVV • 脉压变异 PPV • 系统血管阻力 SVR • 左心室收缩力指数 dPmx*
脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)在脓毒症休克患者血流动力学监测中的临床价值
脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)在脓毒症休克患者血流动力学监测中的临床价值背景脓毒症休克是指严重感染导致全身炎症反应综合征和多器官功能障碍，患者血流动力学紊乱是其病理生理学特点之一。
因此，对于脓毒症休克患者，血流动力学的监测显得尤为重要。
传统的血流动力学监测手段包括中心静脉压、肺动脉嵌顿压等，但是这些监测方法并不能提供足够的血流动力学信息，而PiCCO作为目前比较先进的监测技术，可以提供连续和实时的心排血量关键参数，具有较高的临床应用价值。
PiCCO技术原理PiCCO的全称是脉搏指示心排血量监测技术，是一种依据热代偿原理，利用热稀释法进行心排血量和血流量计算的监测技术。
它通过在中心静脉或股静脉内置入一根含有绝热膜的卡氏导管，并注入温度稳定的生理盐水溶液，在下端近肺动脉的位置测量脉搏指数，并且根据热物理学的原理，计算心排血量和血流量等参数。
PiCCO系统包括一个血流动力学分析软件、一根连续测量心输出量和血流量的导管，以及经晶体管夹挤的温测探头。
PiCCO技术应用广泛，作为PCV（血容量监测）和PPV（脉搏压变异度）的测量方式之一，具有获得连续的Cardiac Output（CO，心输出量）、血管外肺水含量（EVLP，过度水肿）、静脉压（Central venous pre）的能力。
在低等级ICU （intensive care unit）中应用广泛，如患者的心血管病、肢断综合症、手术患者等。
PiCCO在脓毒症休克患者血流动力学监测中的应用PiCCO技术与传统的血流动力学监测方法相比，具有以下优势：可以获取连续的血流动力学数据传统的监测方法只能获取离散的血流动力学数据，而PiCCO技术可以提供连续的血流动力学数据，更加准确地反映患者的血流动力学状况。
可以提供更全面的血流动力学信息PiCCO技术不仅可以提供心排血量等关键参数，还可以计算肺血管阻力、肺静脉压等一系列相关参数，可以更加全面地了解患者的血流动力学情况。
血流动力学监测波形分析__中心静脉压协和杜斌
危重病患者的中心静脉插管
百分位
ICU种类
住院日
均值
10%
25%
50%
75%
90%
CCU
305,911
0.38
0.15
0.22
0.36
0.51
0.60
心胸外科 230,487
0.79
0.55
0.70
0.83
0.87
0.93
MICU
596,588
0.52
0.31
0.37
危重病患者的中心静脉插管
• 以 a c 波 – 在QRS 波末, RST 连接处出现
中心静脉压波形异常v 波的原因
波的平均值作为中心静脉压均值
存在明显的y 波则不支持心包填塞
中心静脉压异常波形分析
导致中心静脉压升高的原因
a 波较大时测定中心静脉压
a 波消失时测定中心静脉压
中心静脉压异常波形分析
根据PAC近端导管腔的压力波形
容量
y 降支消失的意义
y 降支消失的意义
• x 波与y 波消失强烈提示心包填塞 • 心包积液维持心包内压力恒定
• 存在明显的y 波则不支持心包填塞
内容
1
中心静脉压的正常数值及波形
2
呼吸对中心静脉压的影响
3
中心静脉压异常波形分析
4
中心静脉压监测实例
导致中心静脉压升高的原因
c
a
v
中心静脉压测定 – 参考平面
a 波消失时测定中心静脉压
• 在QRS波结束时测定压力数值
实例 – 测定中心静脉压
答案 – QRS波结束时数值为25 mmHg
PICCO血流动力学监测的临床应用
PI c c o血流动力学监测得临床应用北京大学第三医院祖凌云P i CCO （ Pulse in d ic at or Co nt i n u ou s C ar diac Outpu t ）脉搏指示连续心输出量监测，就是一种非常简便、安全、快速，且能明确血流动力学得一种检测方法。
一、Pi C CO得主要测量参数（一）热稀释参数（单次测量）1、心输出量2。
全心舒张末期容积3。
胸腔内血容积4、血管外肺水5。
肺毛细血管通透性指数（）脉搏轮廓参数（连续测量）二1 .脉搏连续心输出量2。
母搏量3。
动脉压4、全身血管阻力5。
每搏量变异_Pi C CO技术得原理、Pl CCO技术由两种技术（经肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析技术）组成,用于更有效地进行血流动力与容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。
（一）经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（＜8 o C ）或室温（〈24 o C ）生理盐水。
PP T7图片显示得就是中心静脉注射冰盐水后，动脉导管尖端热敏电阻测量得温度变化曲线、通过分析热稀释曲线,使用Stewart —Hami l to n 公式计算得出心输出量。
PP T8图片上得五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管得容积。
在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外得肺水。
随后得两节显示得就是左心房得舒张末容积与左心室得舒张末容积、通过模拟图可以更好得理解，PiCCO与常规热稀释导管测量心输出量得异同。
可以瞧到P i CCO测量得心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房与左心室、常规漂浮导管测定得心输出量更注重左心室得心功能、1、P iCCO容量参数通过对热稀释曲线得进一步分析，可以得到这些容量参数：全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。
(1 )全心舒张末期容积全心舒张末期容积(G E D V )就是心脏4个腔室内得血容量。
(2)胸腔内血容积(I TB V )就是心脏4个腔室得容积 + 肺血管内得血液容量、(3 ) 血管外肺水血管外肺水(EVL W )就是肺内含有得水量。
PICCO血流动力学监测
PICCO监测关键词：血流动力学监测，参数，运用，PICCOPICCO是英文pulse indicator continuous cardiac output 或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波指示剂连续心排血量监测。
PICCO血流动力学监测已经广泛应用于危重症，但是有些医护对它理解得仍不够透彻。
本文较全面的综述了PICCO的操作、护理、优点、缺点以及其参数的意义等等，以指导临床。
一．简介德国Pulsion医疗系统公司将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来制造出PICCO系统,该系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。
经肺热稀释法测心输出量CO、心脏指数 CI、胸内容量指数ITBI、全舒张末容积指数 GEDI、血管外肺水指数 ELWI 、肺血管通透性指数PVPI。
通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓法初次校正后，可以连续监测脉搏轮廓心输出量pulse contour cardiac output ,PCCO 、心率HR、每搏输出量 SV 、平均动脉压MAP 、容量反应（每搏输出量变异性SVV，脉搏压力变异性 PPV）、系统性血管阻力指数SVRI 、左心室收缩力指数dPmax。
临床参数及其意义:CI 3.5-5.5L/min/m2 CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克；ITBI 850-1000ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.GEDI 680-800ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI 3-7ml/kg :大于高值为肺水过多,将出现肺水肿.PVPI 1-3:反映右心室后负荷大小.SVV<=10%, PPV <=10%:反映液体复苏的反应性.SVRI 1200-2000dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。
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心脏手术后患者的血流动力学监测
血流动力学监测 基本监测 肺动脉导管(PAC) 经食道超声(TEE) PICCO 比例(%) 100 58.2 38.1 13.0
Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, Erb J, Groß e J, Schirmer U. Current practice of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany: results from a postal survey. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51(3): 347358.
临床判断缺乏准确性: PAWP
测定PAWP (mmHg)
19 15 10
No change in planned therapy after catheterization Change in planned therapy after catheterization
0
0
10
15
19
预计PAWP (mmHg)
How good are our clinical skills?
Connors (NEJM ‘83) ICU pts
Eisenberg (CCM ‘84) ICU pts
Bayliss (BMJ ‘83) CCU pts
Cardiac output
Wedge pressure
44%
42%
50%
33%
临床评价 vs. 血流动力学
60%
预测准确性
40%
20%
0% PAWP CO SVR RAP
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
危重病患者的血流动力学监测
focus on PiCCO
北京协和医院 杜 斌
血流动力学监测增加患者病死率
住院费用 (USD)
70% 68% 66% 64% 62% 60% 58% RHC No RHC50000Fra bibliotek40000
30天病死率
30000 RHC No RHC
15
平均住院日
10 RHC No RHC
Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897
临床判断缺乏准确性
参数 PAWP CO SVR RAP 判断正确数目/测定数目 31/102 49/97 39/88 54/98 正确率(%) 30 51 44 55
Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
英格兰与威尔士ICU的CO监测技术
100% 80% 60% 40% 20% 0% PAC Doppler 锂稀释 CO PICOO 其他 19% 8% 76%
百分比
53% 33%
Esdaile B, Raobaikady R. Survey of cardiac output monitoring in intensive care units in England and Wales. Critical Care 2005; 9(Suppl 1): P68 (DOI 10.1186/cc3131)
PAC的使用减少: Illinois, USA
2000年 出院患者数 PAC使用数 PAC使用率(/1000) 年龄 0 – 17岁 65 – 74岁 > 75岁 性别 男性 女性 1,636,046 5,969 3.65 21 1,739 1,917 3,492 2,473 2001年 1,684,089 5,022 2.98 9 1,375 1,620 2,970 2,052 57 21 15.5 15 17 15.8 降低%
临床评价 vs. 血流动力学
结
留置PAC后
计划治疗方案需要改变
应用未预计到的治疗方案
果
58%
30%
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
正性肌力药物 / 升压药物
输血
德国的80个ICU主任 问卷回收率69%
Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, Erb J, Groß e J, Schirmer U. Current practice of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany: results from a postal survey. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51(3): 347358.
临床评价 vs. 血流动力学
结 论 单纯根据临床表现难以准确预测血流动 力学指标 PAC监测数据通常能够改变治疗方案
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
Appavu S, Cowen J, Bunyer M. The use of pulmonary artery catheterization has declined. Critical Care 2005; 9(Suppl 1): P69 (DOI 10.1186/cc3132)
临床评价 vs. 血流动力学
Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
血流动力学监测为何不能改善预后
不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确
仪器定标错误, 或传感器位置错误
获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错误) 作出治疗决定前未考虑其他相关因素
CXR, 尿量, 血清白蛋白
采用的治疗措施无效或有害 无需血流动力学监测时未及时拔除PAC
血流动力学参数改变治疗决定
100% 与专家意见相同 80% 可能有害的意见 80%
作出选择医生的比例
60% 40% 20% 0% 最初判断 了解 PAC资料后 38% 35%
10%
Squara P, Bennett D, Perret C. Pulmonary artery catheter: does the problem lie in the users? Chest 2002; 121: 2009-2015
Squara P, Bennett D, Perret C. Pulmonary artery catheter: does the problem lie in the users? Chest 2002; 121: 2009-2015
心脏手术后患者的血流动力学监测
问卷调查(39个问题)
血流动力学监测 容量替代
目的: 评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学 指标是否能够改变患者的治疗 设计: 前瞻性观察 患者: 103例留置PAC的患者 方法:
插管前, 请医生对一些血流动力学指标的范围, 诊断 及治疗方案进行预测 插管后, 复习患者病例, 记录插管时及置管8小时内 的血流动力学