《2018 昆士兰产科与新生儿临床指南：新生儿黄疸》 重点内容(全文)

《2018 昆士兰产科与新生儿临床指南：新生儿黄疸》重点内容（全文）

黄疸是新生儿最常见的疾病。约60% 的足月儿及80%的早产儿在生后1 周内出现黄疸。高胆红素血症需及时治疗，以免发生严重高胆红素血症所致脑损伤。2018 年4 月，昆士兰卫生组织发布了《2018 昆士兰产科与新生儿临床指南：新生儿黄疸》[1]。现介绍其要点如下。

一、新生儿高胆红素血症的危险因素

1. 母体危险因素：母亲血型为O 型血、RhD 阴性或其他Rh 抗体阴性（C/E/K 等）；既往分娩的新生儿有病理性黄疸病史；母亲患妊娠期糖尿病，孕期血糖控制不佳；母亲为东亚人种或地中海人种；有遗传性溶血性疾病，如葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD）缺乏症、遗传性球形红细胞增多症等的家族史者。

2. 新生儿危险因素：（1）喂养：在胆红素的肠肝循环过程中，小肠绒毛分泌的β- 葡萄糖醛酸酶可将结合胆红素转化为未结合胆红素。母乳中的脂蛋白脂肪酶（水解酶）及游离脂肪酸可能抑制正常胆红素代谢，但机制尚不明确。由于部分母亲母乳量偏少，新生儿入量不足，胎粪排出延迟，胆红素肠肝循环增加，最终导致新生儿高胆红素血症。肠道菌群在胆红素的转化中起重要作用。正常肠道菌群将结合胆红素转化成尿胆原及粪胆原，分别从尿液及粪便排出。新生儿菌群定植延迟可致肠道胆红素升高。（2）胆红素来源增多：主要病因包括①免疫性溶血，如ABO 或Rh 血型不合；②非免疫性溶血，如红细胞膜、酶缺陷等；③新生儿红细胞增多

症；④头颅血肿。（3）肠梗阻。（4）其他：包括感染、早产（可导致肝酶活性下降）等。男婴也是新生儿高胆红素血症的危险因素。

二、黄疸的病因

生理性黄疸常出现于生后3~5 d，需注意及时识别病理性黄疸。黄疸出现早（于生后24 h 内出现）是严重高胆红素血症的危险因素。尤其是因溶血导致黄疸的新生儿，存在进展为急/ 慢性胆红素脑病的风险。胎龄

35~36 周早产儿在生后24 h 内出现黄疸的概率较大。特别是当新生儿存在酸中毒、低氧、低体温、低白蛋白血症、感染，或母亲/ 新生儿应用了影响胆红素代谢的药物时，发生胆红素脑病的风更高。表1 概括了病理性黄疸的病因。黄疸消退延迟指足月儿生后14 d 和早产儿生后21 d 黄疸未消退。黄疸消退延迟在母乳喂养的新生儿中更为常见。15%~40% 的母乳喂养新生儿在生后2 周仍有黄疸，9% 的新生儿在生后4 周仍有黄疸。黄疸消退延迟的病因见表2。发生黄疸消退延迟者，需除外胆道闭锁等严重疾病。

三、黄疸的临床评估

所有新生儿都应评估黄疸的危险因素，早期监测黄疸。在生后72 h 内，每8~12 小时监测1 次黄疸情况。评估内容如下。

1. 黄疸程度：新生儿皮肤黄染从头面部开始显现至全身，并按黄染出现的倒序消退。肉眼观察到的黄疸程度可能与总胆红素水平不符，这可能与患儿皮肤颜色较深，或与患儿正在接受光疗有关。

2. 有无胆红素脑病：一旦患儿出现精神反应差、黄疸加重，需及时进行临床评估。嗜睡、拒奶、尖叫、肌张力异常、角弓反张、惊厥等表现是发生胆红素脑病的危险信号。

3. 体重：新生儿生后1 周体重下降应在10% 以内，在生后第7~10 天恢复至出生体重。

4. 大小便：生后72 h 内，每天更换4~5 次湿尿裤是喂养量充足的表现。生后96 h 内，可出现尿酸盐结晶；尿色加深提示

高结合胆红素血症。生后4 d 内，每日排便3~4 次；生后3 d 内，大便从胎便转化为黄色便；陶土样便则高度提示高结合胆红素血症。一旦出现高结合胆红素血症表现，需测肝功能、凝血功能及血糖。

5. 评估胆红素水平：总胆红素范围根据新生儿生后小时龄而有所不同，可测经皮胆红素和/ 或血清总胆红素加以评估。（1）经皮胆红素：适用于生后24 h 以上、胎龄＞35 周新生儿（足月儿更为适用）。以下情况不推荐测量经皮胆红素：黄疸消退延迟、高结合胆红素血症、正在接受光疗、已接受光疗、已接受换血疗法。（2）血清总胆红素：是诊断新生儿高胆红素血症的金标准。需监测总胆红素、结合胆红素和未结合胆红素。参考新生儿黄疸小时胆红素列线图进行比对，依据新生儿胎龄、出生小时龄，在图表上描点。生后24 h 内或胎龄＜35 周的新生儿出现肉眼可见的黄疸，应立即检测血清胆红素水平，并且在治疗过程中动态监测。

6. 生后24 h 内黄疸的临床评估：生后24 h 内出现黄疸，需要紧急临床评估并治疗（尤其需除外新生儿溶血病）。低于换血标准的患儿需要完善血总胆红素水平；完善血常规，评价是否有溶血或感染；查直接Coombs 试验。核实患儿母亲ABO 及Rh 血型，是否存在血型抗体。

患儿出现以下情况时，完善如下检查：（1）血常规（必要时复测）：精神反应差、生后24 h 内、有红细胞增多症风险（全身皮肤发红、胎儿生长受限、糖尿病母儿）、光疗疗效欠佳时。（2）抗人球蛋白试验：母儿存在ABO、RhD血型不合（同时除外其他Rh 血型不合）。（3）感染：①若存在脱水，完善电解质、尿素氮检查。在新生儿感染时，完善C- 反应蛋白检查，提示感染和/ 或炎症反应（在感染初期可能存在假阴性）。

②在生后任何时间段，精神反应差的患儿应完善血培养、尿镜检及培养（泌尿系感染是黄疸消退延迟的潜在病因）。③若患儿出现严重黄疸、结合胆红素升高、血小板减少，需完善其他先天感染，包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体等相关检查。（4）代谢：若患儿精神反应差，黄疸严重，需除外半乳糖血症、酪氨酸血症。（5）肝功能：监测白蛋白水平；先天感染、先天缺陷代谢病可能导致肝功能异常。

7. 黄疸消退延迟：当足月儿生后10~14 d、早产儿生后3 周黄疸仍持续时，需完善相关检查。（1）黄疸消退延迟的最常见病因是母乳性黄疸，可见于约30% 的喂养充足的新生儿，新生儿体重增长良好，血清总胆红素在生后5~6 d 达高峰，但一般不超过200 μmol/L。母乳性黄疸为自限性，黄疸一般在生后12 周消退，不建议中止母乳喂养。（2）当新生儿黄疸消退延迟，且有进展趋势时，需要注意患儿喂养及体重增长情况，完善血清总胆红素、血常规、肝功能、甲状腺功能等检查。（3）若黄疸消退后复现，则需进一步完善下列尿液检查：①尿常规及尿培养，明确有无泌尿系感染；②尿巨细胞病毒DNA 检测，除外巨细胞病毒感染；

③其他：包括检测尿中还原糖，除外半乳糖血症；完善G6PD 缺乏症相关检查等。对于精神反应差的患儿，需完善尿巨细胞病毒DNA检查外，应注意有无陶土样便；完善腹部B 超，除外肝外胆道疾病及感染导致的肝炎；完善血/ 尿代谢筛查。（4）一些遗传性疾病可导致黄疸消退延迟：①G6PD 缺乏症；②葡萄糖醛酸转移酶缺陷；③红细胞膜异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症（可能伴有贫血、血红蛋白降低、网织红细胞升高；溶血；乳酸脱氢酶升高）。