肝性脑病
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肝 性 脑 病
（hepatic encephalopathy） encephalopathy） 姜再英
定义
是严重肝病引起的、 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础 的中枢神经系统功能失调的临床综合征， 的中枢神经系统功能失调的临床综合征， 其主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷, 其主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷 又叫肝性昏迷。 又叫肝性昏迷。
下腔静脉 门体侧支血管 肝细胞病变
氨的来源
食物蛋白 摄入的血液 药物 + 细菌的作用
氨
Ammonia
肝性脑病
硫醇
Mercaptan
源自文库
短链 脂肪酸 SCFA
神经病理 Neural pathology
急性肝功能衰竭 无明显解剖异常，主要是脑水肿。 无明显解剖异常，主要是脑水肿。 慢性肝性脑病 脑皮质变薄， 脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消 皮质深层有片状坏死， 失，皮质深层有片状坏死，小脑和基底 节也可波及。 节也可波及。
•上消化道出血 上消化道出血
•大量排钾利尿 大量排钾利尿 •放腹水 放腹水 •安眠镇静药 安眠镇静药
发病机制 Pathogenesis
氨中毒学说(ammonia 氨中毒学说(ammonia intoxication ) 假神经递质学说(False neurotransmitters) 假神经递质学说(False γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学 氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ） 说 氨基酸失衡学说 锰的毒性 氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
3. 去除和避免诱发因素
禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物， 可用东莨菪碱、 可用东莨菪碱、异丙嗪 避免快速大量放腹水 防止感染 防止大量输液 保持大便通畅 积极预防和控制上消化道出血 避免发生低血糖
4. 昏迷病人的护理
取仰卧位， 取仰卧位，头偏向一侧 保持呼吸道通畅 做好口腔和眼部护理， 做好口腔和眼部护理，保持皮肤清洁 导尿并记录量 防止血栓形成及肌肉萎缩
(三)护理措施
1 一般护理
(1)休息 休息 (2) 饮食护理 减少饮食中蛋白质的供给量 发病数日内禁食蛋白质 以碳水化合物为主要饮食 昏迷病人鼻饲葡萄糖液 神志清楚后可逐步增加蛋白质饮食 (3) 加强临床护理，提供情感支持 加强临床护理，
2. 病情观察
注意密切观察早期征象。 注意密切观察早期征象。 观察病人思维和认知的改变。 观察病人思维和认知的改变。 监测并记录生命体征。 监测并记录生命体征。 定期复查血氨和肝肾功能等。 定期复查血氨和肝肾功能等。
5. 用药护理
谷氨酸钾和谷氨酸钠应据血清钾、 谷氨酸钾和谷氨酸钠应据血清钾、钠浓 度和病情而定 精氨酸输注速度不宜过快 乳果糖应从小剂量开始用 观察药物副作用 警惕低血钾、 警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿
6. 心理护理 7. 健康指导 1 疾病预防知识的指导 2 用药的指导 3 家庭的指导
护理
(一)护理评估 1 症状和身体评估
肝性脑病的临床分期
分期 I 前驱期） （前驱期） 精 神 改 变 扑翼样 震颤 + ++ +/脑电图改变 正常 轻度 重度 重度 轻度性格改变和行为失常， 轻度性格改变和行为失常，欣快或淡 漠，回答准确，思维变慢，言语不清 回答准确，思维变慢，
II 意识错乱，睡眠障碍，行为异常. 意识错乱，睡眠障碍，行为异常 昏迷前期） （昏迷前期） III 昏睡期） （昏睡期） IV （昏迷期） 昏迷期） 昏睡和精神错乱为主， 昏睡和精神错乱为主，能说话并听从 简单命令，言语不清，明显神志模糊 简单命令，言语不清， 神志完全丧失，不能唤醒， 神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时 对痛觉亦无反应
3.健康史 3.健康史
评估病因.诱因.性格.行为.智力等的改变.
4. 社会心理状况
(二)常见护理诊断
感知改变： 与血氨升高， 感知改变：肝昏迷 与血氨升高，干扰脑 细胞代谢有关 照顾者角色困难 与照顾者缺乏有关知识 有关 营养失调： 与进食少、 营养失调：低于机体需要量 与进食少、 消化吸收功能障碍有关 知识缺乏： 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知 识
肝性脑病
基础疾病
诱因
基础疾病 Underlying Diseases
•肝硬化 肝硬化 •门体分流 门体分流 •各类肝炎 各类肝炎 •暴发性肝功能衰竭 暴发性肝功能衰竭 •原发性肝癌 原发性肝癌 •其它肝病 其它肝病
诱 因
•高蛋白饮食 高蛋白饮食
Precipitating Factors •麻醉药 麻醉药 •便秘 便秘 •氮质血症 氮质血症 •外科手术 外科手术 •感染 感染
-
注：根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变来分期。 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变来分期。
肝性脑病的临床分型及预后
分型
暴发型 急性型
举例
暴发性肝功能衰竭 慢性肝病伴有诱因 慢性肝病终末期 慢性肝病伴有明显 门-腔分流
预后
甚差 良好 较差 较好
慢性型
2.实验室和其他检查
血氨： 急性多正常。 血氨： 慢性常有增高 ，急性多正常。 脑电图检查：频率变慢，由正常8~13次/s的α波 脑电图检查：频率变慢，由正常 次 的 波 变为4~7次/s的θ波或三相波，1~3次/s的δ波 波或三相波， 变为 次 的 波或三相波 次 的 波 诱发电位：外部刺激大脑产生同步放电反应， 诱发电位：外部刺激大脑产生同步放电反应， 能更精确地反映大脑的电活动， 能更精确地反映大脑的电活动，可检出亚临床 或隐性肝性脑病。视觉（ ）、听觉 或隐性肝性脑病。视觉（VEP）、听觉 ）、 ）、躯体感觉 （AEP）、躯体感觉（SEP）。 ）、躯体感觉（ ）。 心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验、 心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验、 画图等。 画图等。
（hepatic encephalopathy） encephalopathy） 姜再英
定义
是严重肝病引起的、 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础 的中枢神经系统功能失调的临床综合征， 的中枢神经系统功能失调的临床综合征， 其主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷, 其主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷 又叫肝性昏迷。 又叫肝性昏迷。
下腔静脉 门体侧支血管 肝细胞病变
氨的来源
食物蛋白 摄入的血液 药物 + 细菌的作用
氨
Ammonia
肝性脑病
硫醇
Mercaptan
源自文库
短链 脂肪酸 SCFA
神经病理 Neural pathology
急性肝功能衰竭 无明显解剖异常，主要是脑水肿。 无明显解剖异常，主要是脑水肿。 慢性肝性脑病 脑皮质变薄， 脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消 皮质深层有片状坏死， 失，皮质深层有片状坏死，小脑和基底 节也可波及。 节也可波及。
•上消化道出血 上消化道出血
•大量排钾利尿 大量排钾利尿 •放腹水 放腹水 •安眠镇静药 安眠镇静药
发病机制 Pathogenesis
氨中毒学说(ammonia 氨中毒学说(ammonia intoxication ) 假神经递质学说(False neurotransmitters) 假神经递质学说(False γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学 氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ） 说 氨基酸失衡学说 锰的毒性 氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
3. 去除和避免诱发因素
禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物， 可用东莨菪碱、 可用东莨菪碱、异丙嗪 避免快速大量放腹水 防止感染 防止大量输液 保持大便通畅 积极预防和控制上消化道出血 避免发生低血糖
4. 昏迷病人的护理
取仰卧位， 取仰卧位，头偏向一侧 保持呼吸道通畅 做好口腔和眼部护理， 做好口腔和眼部护理，保持皮肤清洁 导尿并记录量 防止血栓形成及肌肉萎缩
(三)护理措施
1 一般护理
(1)休息 休息 (2) 饮食护理 减少饮食中蛋白质的供给量 发病数日内禁食蛋白质 以碳水化合物为主要饮食 昏迷病人鼻饲葡萄糖液 神志清楚后可逐步增加蛋白质饮食 (3) 加强临床护理，提供情感支持 加强临床护理，
2. 病情观察
注意密切观察早期征象。 注意密切观察早期征象。 观察病人思维和认知的改变。 观察病人思维和认知的改变。 监测并记录生命体征。 监测并记录生命体征。 定期复查血氨和肝肾功能等。 定期复查血氨和肝肾功能等。
5. 用药护理
谷氨酸钾和谷氨酸钠应据血清钾、 谷氨酸钾和谷氨酸钠应据血清钾、钠浓 度和病情而定 精氨酸输注速度不宜过快 乳果糖应从小剂量开始用 观察药物副作用 警惕低血钾、 警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿
6. 心理护理 7. 健康指导 1 疾病预防知识的指导 2 用药的指导 3 家庭的指导
护理
(一)护理评估 1 症状和身体评估
肝性脑病的临床分期
分期 I 前驱期） （前驱期） 精 神 改 变 扑翼样 震颤 + ++ +/脑电图改变 正常 轻度 重度 重度 轻度性格改变和行为失常， 轻度性格改变和行为失常，欣快或淡 漠，回答准确，思维变慢，言语不清 回答准确，思维变慢，
II 意识错乱，睡眠障碍，行为异常. 意识错乱，睡眠障碍，行为异常 昏迷前期） （昏迷前期） III 昏睡期） （昏睡期） IV （昏迷期） 昏迷期） 昏睡和精神错乱为主， 昏睡和精神错乱为主，能说话并听从 简单命令，言语不清，明显神志模糊 简单命令，言语不清， 神志完全丧失，不能唤醒， 神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时 对痛觉亦无反应
3.健康史 3.健康史
评估病因.诱因.性格.行为.智力等的改变.
4. 社会心理状况
(二)常见护理诊断
感知改变： 与血氨升高， 感知改变：肝昏迷 与血氨升高，干扰脑 细胞代谢有关 照顾者角色困难 与照顾者缺乏有关知识 有关 营养失调： 与进食少、 营养失调：低于机体需要量 与进食少、 消化吸收功能障碍有关 知识缺乏： 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知 识
肝性脑病
基础疾病
诱因
基础疾病 Underlying Diseases
•肝硬化 肝硬化 •门体分流 门体分流 •各类肝炎 各类肝炎 •暴发性肝功能衰竭 暴发性肝功能衰竭 •原发性肝癌 原发性肝癌 •其它肝病 其它肝病
诱 因
•高蛋白饮食 高蛋白饮食
Precipitating Factors •麻醉药 麻醉药 •便秘 便秘 •氮质血症 氮质血症 •外科手术 外科手术 •感染 感染
-
注：根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变来分期。 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变来分期。
肝性脑病的临床分型及预后
分型
暴发型 急性型
举例
暴发性肝功能衰竭 慢性肝病伴有诱因 慢性肝病终末期 慢性肝病伴有明显 门-腔分流
预后
甚差 良好 较差 较好
慢性型
2.实验室和其他检查
血氨： 急性多正常。 血氨： 慢性常有增高 ，急性多正常。 脑电图检查：频率变慢，由正常8~13次/s的α波 脑电图检查：频率变慢，由正常 次 的 波 变为4~7次/s的θ波或三相波，1~3次/s的δ波 波或三相波， 变为 次 的 波或三相波 次 的 波 诱发电位：外部刺激大脑产生同步放电反应， 诱发电位：外部刺激大脑产生同步放电反应， 能更精确地反映大脑的电活动， 能更精确地反映大脑的电活动，可检出亚临床 或隐性肝性脑病。视觉（ ）、听觉 或隐性肝性脑病。视觉（VEP）、听觉 ）、 ）、躯体感觉 （AEP）、躯体感觉（SEP）。 ）、躯体感觉（ ）。 心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验、 心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验、 画图等。 画图等。