心衰治疗指导

急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭的机械支持策略作者:陈玉国(山东大学齐鲁医院)顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭是指经适当病因治疗和常规抗心衰处理（如吸氧、限盐、利尿、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等）后，心衰症状和体征仍然持续存在或进行性恶化。

急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭预后凶险，属于心脏重症的范畴，其发生与患者心肌梗死面积大、存在多支病变、既往心衰病史、高龄等因素密切相关。

广泛前壁心肌梗死（左冠状动脉前降支根部或左主干病变）患者如未能在发病后及时开通梗死相关动脉（infarction related artery, IRA）常可导致难以纠正的心力衰竭。

顽固性心力衰竭患者通常要进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medical therapy, GDMT），但一般收效不大，而机械支持的作用和地位不断提高，目前在心脏重症监护病房主要使用的机械支持手段如下：1 IABP主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump, IABP）的基本原理：主动脉内气囊在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气，增加冠状动脉血流灌注，在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量。

主动脉内球囊反搏的应用目前较为广泛，2013年ACCF/AHA发布的ST段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死合并心源性休克患者应用IABP作为暂时性循环支持（IIa类推荐，B类证据），但是IABP对患者远期预后的作用仍值得商榷。

IABP-SHOCKII研究认为应用IABP不会降低心源性休克患者早期血运重建后30天的死亡率，然而，尚需要设计更为严格的临床试验来肯定或否定IABP的应用价值。

目前心脏重症监护室对于尚未进行再灌注治疗的心肌梗死合并心功能不全患者（Killip III～IV级）短期内行床旁IABP支持以改善心功能，提高冠脉灌注压，改善微循环，或是在IABP支持下进行冠脉血运重建。

应注意IABP的主要并发症：出血，动脉夹层，球囊位置不佳引起的上肢缺血（少见）或急性肾前性肾功能衰竭，（部分为肝素相关性）血小板减少症，下肢动脉血栓栓塞等。

注意穿刺的熟练程度，及时行床旁胸片以及血常规检查。

目前IABP支持应用时间尚无明确规定，通常在病情（如血压水平、尿量等）好转后及早撤出，以3～5天为宜。

2 机械通气机械通气主要包括无创机械通气和有创机械通气（经口或经鼻气管插管、气管切开）。

通常在鼻导管或面罩吸氧不能满足SpO2＜90％或出现急性左心衰竭后应用。

2012年ESC发布的急、慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中推荐应用机械通气改善急性心衰患者氧合及肺水肿（IIa类推荐，B级证据），大部分患者需要无创机械通气即可，小部分患者需要进行气管插管及有创机械通气。

最新一项大规模RCT研究认为无创机械通气与传统药物（如硝酸酯类药物及阿片类药物）相比较，在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益，但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。

目前机械通气存在的问题较多，主要有：2.1 机械通气联合何种镇静疗法心梗后心衰患者依从性通常较差，而且患者常为A型性格，烦躁，多动，不利于心脏功能恢复。

应用无创呼吸机时较难配合，通常应用镇静疗法却囿于其呼吸抑制等副作用。

通常的做法是小剂量吗啡间断应用，或采用呼吸抑制较小的镇静药物如右美托咪定，抑或小剂量镇静效果强、半衰期短的药物如异丙酚等，而一旦建立了人工气道，应用有创机械通气，则可根据需要来进行镇痛、镇静，通常选用吗啡+咪达唑仑或异丙酚。

2.2 无创机械通气的副作用无创呼吸机对循环可产生一定影响，使回心血量减少，心排量降低，血压下降。

另外，据临床观察，还会增加心衰患者双侧胸腔积液量，加重呼吸困难。

因此长时间、持续应用无创机械通气应慎重，通常的做法是制定使用计划（如夜间睡眠时应用、白天鼻导管吸氧或每3小时交替应用），间断应用无创通气。

2.3 有创机械通气的时机问题有创机械通气大多是从无创机械通气转化而来，二者“切换”的时机存在争议，大部分是无创通气难以维持正常的SpO2而进行的气管插管，少部分是心脏骤停后心肺复苏时被动插管行机械通气，只有极少是在发病初期在充分镇静条件下的主动机械通气。

就长远来看，主动有创机械通气可在早期保证机体氧供，降低氧耗，改善肺水肿，降低因缺氧导致的多器官功能障碍以及心脏骤停、恶性心律失常的发生机率。

值得注意的是，气管插管可引起交感神经的兴奋导致患者血压升高，心率增快、重要脏器氧供需失衡、大血管破裂和心跳呼吸骤停，而且插管后带来住院时间延长、脱机困难等问题。

2.4 主动撤机或者进一步气管切开顽固性心衰患者撤机较为困难，通常要考虑到患者的心功能恢复情况、内环境的稳定，血白蛋白水平、咳痰能力以及骨骼肌的力量恢复等问题，同时可以行脱机试验，也有部分患者非计划性脱机成功。

目前我们的办法主要是针对老年患者通常行气管切开术作为过渡，而年轻患者通常制定脱机计划，主动撤机拔管。

3 CRRT连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)，即床旁血滤已广泛应用于重症心衰患者，CRRT可以连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，患者的有效血容量、渗透压的波动小，还能清除血中具有血管活性的分子炎症介质及心肌抑制因子，顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭是指经适当病因治疗和常规抗心衰处理（如吸氧、限盐、利尿、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等）后，心衰症状和体征仍然持续存在或进行性恶化。

急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭预后凶险，属于心脏重症的范畴，其发生与患者心肌梗死面积大、存在多支病变、既往心衰病史、高龄等因素密切相关。

广泛前壁心肌梗死（左冠状动脉前降支根部或左主干病变）患者如未能在发病后及时开通梗死相关动脉（i nfarction related artery, IRA）常可导致难以纠正的心力衰竭。

顽固性心力衰竭患者通常要进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medic al therapy, GDMT），但一般收效不大，而机械支持的作用和地位不断提高，目前在心脏重症监护病房主要使用的机械支持手段如下：1 IABP主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump, IABP）的基本原理：主动脉内气囊在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气，增加冠状动脉血流灌注，在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量。

主动脉内球囊反搏的应用目前较为广泛，2013年ACCF/AHA发布的ST段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死合并心源性休克患者应用IABP作为暂时性循环支持（IIa类推荐，B类证据），但是IABP对患者远期预后的作用仍值得商榷。

IABP-SHOCKII研究认为应用IABP不会降低心源性休克患者早期血运重建后30天的死亡率，然而，尚需要设计更为严格的临床试验来肯定或否定IABP的应用价值。

目前心脏重症监护室对于尚未进行再灌注治疗的心肌梗死合并心功能不全患者（Killip III～IV级）短期内行床旁IABP支持以改善心功能，提高冠脉灌注压，改善微循环，或是在IABP支持下进行冠脉血运重建。

应注意IABP的主要并发症：出血，动脉夹层，球囊位置不佳引起的上肢缺血（少见）或急性肾前性肾功能衰竭，（部分为肝素相关性）血小板减少症，下肢动脉血栓栓塞等。

注意穿刺的熟练程度，及时行床旁胸片以及血常规检查。

目前IABP支持应用时间尚无明确规定，通常在病情（如血压水平、尿量等）好转后及早撤出，以3～5天为宜。

2 机械通气机械通气主要包括无创机械通气和有创机械通气（经口或经鼻气管插管、气管切开）。

通常在鼻导管或面罩吸氧不能满足SpO2>90％或出现急性左心衰竭后应用。

2012年ESC发布的急、慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中推荐应用机械通气改善急性心衰患者氧合及肺水肿（IIa类推荐，B级证据），大部分患者需要无创机械通气即可，小部分患者需要进行气管插管及有创机械通气。

最新一项大规模RCT研究认为无创机械通气与传统药物（如硝酸酯类药物及阿片类药物）相比较，在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益，但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。

目前机械通气存在的问题较多，主要有：2.1 机械通气联合何种镇静疗法心梗后心衰患者依从性通常较差，而且患者常为A型性格，烦躁，多动，不利于心脏功能恢复。

应用无创呼吸机时较难配合，通常应用镇静疗法却囿于其呼吸抑制等副作用。

通常的做法是小剂量吗啡间断应用，或采用呼吸抑制较小的镇静药物如右美托咪定，抑或小剂量镇静效果强、半衰期短的药物如异丙酚等，而一旦建立了人工气道，应用有创机械通气，则可根据需要来进行镇痛、镇静，通常选用吗啡+咪达唑仑或异丙酚。

2.2 无创机械通气的副作用无创呼吸机对循环可产生一定影响，使回心血量减少，心排量降低，血压下降。

另外，据临床观察，还会增加心衰患者双侧胸腔积液量，加重呼吸困难。

因此长时间、持续应用无创机械通气应慎重，通常的做法是制定使用计划（如夜间睡眠时应用、白天鼻导管吸氧或每3小时交替应用），间断应用无创通气。

2.3 有创机械通气的时机问题有创机械通气大多是从无创机械通气转化而来，二者“切换”的时机存在争议，大部分是无创通气难以维持正常的SpO2而进行的气管插管，少部分是心脏骤停后心肺复苏时被动插管行机械通气，只有极少是在发病初期在充分镇静条件下的主动机械通气。

就长远来看，主动有创机械通气可在早期保证机体氧供，降低氧耗，改善肺水肿，降低因缺氧导致的多器官功能障碍以及心脏骤停、恶性心律失常的发生机率。

值得注意的是，气管插管可引起交感神经的兴奋导致患者血压升高，心率增快、重要脏器氧供需失衡、大血管破裂和心跳呼吸骤停，而且插管后带来住院时间延长、脱机困难等问题。

2.4 主动撤机或者进一步气管切开顽固性心衰患者撤机较为困难，通常要考虑到患者的心功能恢复情况、内环境的稳定，血白蛋白水平、咳痰能力以及骨骼肌的力量恢复等问题，同时可以行脱机试验，也有部分患者非计划性脱机成功。

目前我们的办法主要是针对老年患者通常行气管切开术作为过渡，而年轻患者通常制定脱机计划，主动撤机拔管。

3 CRRT连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)，即床旁血滤已广泛应用于重症心衰患者，CRRT可以连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，患者的有效血容量、渗透压的波动小，还能清除血中具有血管活性的分子炎症介质及心肌抑制因子，进而改善血流动力学的状态，利于心衰的控制。