超声下中心静脉穿刺
中心静脉穿刺——三思而后行
中心静脉穿刺——三思而后行来源：牛X文、血管通路999随着各级医院麻醉水平提高和设备普及，大家对于各种穿刺操作的积极性也越来越大。
动静脉穿刺，给予了我们一些数据，也是医生们显身手的机会。
但是，任何操作都是有一定风险的，有些数据不能指导临床，或者可有可无，而并发症的出现，给病人带来的是痛苦和经济损失，给医务人员，带来的是负疚，和医闹风险。
这里，我们先拿中心静脉穿刺说事。
十多年前，本人所在单位一个真实病例：一位老年女性，行血管搭桥手术，全麻后开始颈内静脉穿刺，结果套管鞘损伤颈内和锁骨下静脉接口处，导致胸内出血，紧急抢救。
手术取消，患者进ICU。
后来在ICU 出现一系列并发症。
患者的女儿是麻醉护士，女婿是律师，好戏就此开始… …以上例子，只是一个典型。
中心静脉穿刺，绝不是免费午餐，其并发症的总体发生率约15% （米勒2009）。
有些并发症，如气胸，血胸，心包填塞，是十分可怕的。
2011年英国医疗系统律师委员会的文章表明，中心静脉穿刺的并发症，自1995－2009年，有 25 例因为中心静脉穿刺而上法庭的案例，其中 20 例为“严重” 案例，10 例死亡，赔偿总额为 160万英镑，中位数为 2.7 万英镑。
如果非要用中心静脉穿刺，那么一定的风险可以理解。
那么，哪些是非用不可的？我们先看看，中心静脉穿刺，是为了什么：1、给大量液体：外周无静脉，或认为外周静脉不够，特别是对于外伤，肝移植等手术；2、测量中心静脉压，也就是说，想监测前负荷；3、给血管活性物质；4、抽出心房内气体。
但仔细想想，以上的目的，一定要做中心静脉穿刺，才能达到吗？1、外周静脉问题：麻醉医生，应该是外周静脉的最高手。
如果能建立两个16号静脉，在未加压的情况下，其流量至少可达每分钟近400mL。
如果能做到 14 号静脉，则可达近近 600mL。
如果配合加压输血的设备，可以说绝大部分临床的失血性休克，可以用两个大号外中静脉解决。
从液体动力学看，两个16号外周静脉（短而粗），效果要好于双腔或三腔中心静脉管（长，细）目前在一些急诊室，对于外周来不及建立通道的患者，骨髓内穿刺针，已经广泛采用。
超声引导下经贵要静脉纵横切面联合进针在经外周静脉穿刺中心静脉置管中的应用价值
曹飞 周 军
与传统 的浅静脉给药和深静脉置管术相 比， 经外 周静脉 穿 刺 中 心 静 脉 置 管 （ ｅｉ ｅａ ｉｓ ｒ ａ ｃｎ ａ ｃｔｅ ｒ ｐｒ ｈｒｌ ｎｔ ｔ ｌ ｅｔ ｌ ａ ｔ ， ｐ ｅｅ ｒ ｈ ｅ ＰＣ ） Ｉ Ｃ 技术 安全 可靠 、 穿刺成功 率高 、 导管 留置时 间长 、 发 并 症少 ， 已在 临床广泛 应用… 。贵要静 脉管径 相对较 大 ， 程 行
１０ｃ ． ｍ。穿 刺 成 功 后 放 入 导 丝 并 注 射 麻 醉 药 物 ， 后 送 入 导 最 管 并 固定 。
４ 统计学分析 ： ． 采用 Ｓ Ｓ ６ ０统计 软件。平均 穿刺 时 Ｐ Ｓ１ ． 间以 元± 表示。采用完全 随机设计 行 ×列表资料的 检验 ｓ 比较联合进针组 与对 照组一 次穿刺 成功率 差异 。采 用两 独 立样本 ｔ 检验 比较 联合 进针组 与对照组平 均穿刺 时间差异 。
脉 纵 切 面 进 针 行 ＰＣ 的 患 者 为 对 照 组 ， 中 男 ３ ＩＣ 其 ６例 ， 女 １ ４例 ， 龄 ３ ７ 年 ６～ ２岁 ， 均 年 龄 （ ３ ６±１ ． ） ； ５ 平 ５． ４ ３ 岁 另 ０例 于 超声 引 导 下 经 贵 要 静 脉 纵 横 切 面 联 合 进 针 行 ＰＣ ＩＣ的 患 者
２两 组患 者穿 刺 时 间 ： 照组 ５ ． 对 ０例 穿 刺 时 间 １ ８ — ． ５ ５ｍ ｎ 平 均 （ ． ． ｉ ， ３ ３±１ ２ ｍ ｎ 联 合 进 针 组 ５ ． ） ｉ； ０例 穿 刺 时 间 ０ ５— ． ｉ， 均 （ ． ０６ ｍｎ 联 合 进 针 组 平 均 穿 刺 时 ． ２２ｍｎ 平 １５± ． ） ｉ。
止 移 动 位 置 关 系 。
中心静脉穿刺操作记录
中心静脉穿刺操作记录
2017年05月02日21时14分
操作时间:2011年10月27日10时50分
操作地点：重症医学5床旁
操作人员：xxx副主任医师助手：住院医师
操作步骤：患者平卧位，常规消毒铺巾，在床旁B超引导下选取右侧颈内静脉穿刺点，1%利多卡因逐层浸润麻醉满意后，进针约2cm后抽出红色血液，换穿刺针进入颈内静脉，缓慢送入引导钢丝，退出穿刺针，用皮肤扩展器扩张皮肤、皮下后退出，顺引导钢丝送入留置导管约13cm，试抽双侧导管均通畅，穿刺点局部消毒，缝合固定，覆盖无菌敷料贴。
术毕患者无明显不适主诉，操作过程约15分钟，患者无明显不适。
医师签名：xxx。
超声引导下应用中心静脉导管对少量胸腔积液的穿刺引流
刺 点处常规消毒 、铺 巾 、ｌ ％利多卡因局部麻醉 。血 管钳夹闭接于穿刺针后的橡皮管， 将穿刺针在麻醉处刺 入皮肤，０ ｌ ５ｍ 注射器接橡皮管， 松开血管钳， 将橡皮管内 抽成负压后再用血管钳夹闭橡皮管， 然后穿刺针沿麻醉 方向徐徐刺入 。当针锋阻力突然消失时， 表明已进入胸 膜腔， 这时可看到血管钳夹闭处前方的橡皮管 内充满液 体， 接注射器 ， 松开血管钳， 进行抽液， 如此反复直至抽
病理细胞学 等检查 。另外 ， 对于炎性特别如脓性胸腔
积液 、结核 性 胸 腔积 液 、外伤 后 引起 的血 性 胸 腔 积液 等， 即使 积液 量不 多 ， 应 尽早 、尽量 地 抽尽 积 液， 也 这样 不 仅 有 助 于 积 液 的吸 收 、疾 病 的恢 复 ， 可 减 轻 甚 至 还
Ａ 患者 仅 ｌ 穿 刺 过 程 中有胸 闷 、心悸 症 状 ， 作结 组 例 操
束后 自 行缓解 ； 组有３ 而Ｂ 例出现类似症状 。
表 １ 两 组 患 者 穿 刺 抽 液 量及针 尖 引起气胸等并发症 ， 而无法进一步彻底地抽液； 中心静脉导管尖端柔软， 即 使触及 肺组织 ， 不会损伤肺 组织 ， 也 因而抽液可更彻 底 、安 全 。③ 有 多 个 侧 孔 炎 性 特 别 如 脓 性 胸 腔 积
根据 需要 ， 经 导管进 一 步 冲洗 或注 药 ， 可 且可 留置导 管
２ 刘景 荣， 金定， ． 朱 孙桂生 ． 胸腔导 管闭式 引流 术治 疗恶性胸腔
及几天， 每天进行抽液、冲洗或注药， 避免反复穿刺 。
中心静脉穿刺
中心静脉穿刺适应症1．心力弱竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。
2．胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠瘘、消化道阻塞长久不可以进食，须行完整胃肠道外营养者。
3．须长久静脉输液而四周血管塌陷、硬化、纤细柔弱不易穿刺者。
在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，赐予高张或刺激性溶液。
禁忌症1．凝血功能阻碍或浑身肝素化的病人。
2．胸部畸形、解剖标记不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。
3．躁动不安没法拘束者。
4．不可以取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量防止行锁骨下静脉穿刺。
5．做过颈部手术、解剖地点发生显然改变者以及局部有感染灶者应防止行颈内静脉穿刺。
操作步骤演示1．锁骨下静脉穿刺插管术（1）经锁骨上穿刺术：①采纳头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般采纳右边颈部进针），显现胸锁乳突肌外形。
以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角均分线的顶端或后来0.5cm 左右处为穿刺点。
② 惯例皮肤消毒，铺无菌洞巾。
③ 于预先标记的进针点，以注射器抽吸 1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°~40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。
一般进针 2.5~4cm 即达锁骨下静脉。
④助手预先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装入注射器筒内；另一端从注射器管口穿出并插入穿刺针腔内，连结穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针快速经过皮肤，穿刺锁骨下静脉，见回血后迅即推动硅胶管，硅胶管即随液体进入血管。
以手指压住穿刺针顶端，将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。
连结输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。
（ 2）经锁骨下穿刺术：①体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。
②取锁骨中点内侧 1~2cm 处（或锁骨中点与内 1/3 之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多项选择用右边。
③局部以 1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第 1 肋骨的空隙为准。
超声引导下中心静脉穿刺ppt课件
常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组件准备好
20
助手将超声探头上抹上耦合剂后套上无菌保护套。
21
在使用超声引导穿刺前可在穿刺处用无菌水將穿刺处充分润湿
22
先通过在位于胸锁乳突肌的锁骨上三角上放置探头找到颈内 静脉
23
超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区；用探头轻压皮肤时，静 脉受压更大。
平面内技术 (in-plane)
9
10
超声探头、穿刺针及目标结构三者的相对关系
长轴平面内
短轴平面外
11
切面定位
12
不同组织超声成像特点
动脉
静脉 肌肉 肌腱 神经
无回声，有搏动
无回声，可压缩 筋膜高回声，肌肉低回声 管状高回声线条（纤维状） 横向-高回声晕包绕的多个圆或椭圆低回声区 纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔
识别颈总动脉
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29
识别胸膜
30
识别椎动脉
IJV C6 C7
IJV CA
IJV
椎动脉管内段
椎动脉管外段
椎动脉横切面
静脉不充盈
31
32
局部血肿
颈内静脉导管
33
动、静脉重叠
IJV
CA
34
长颈，过伸（ 垫肩过度）
35
动静脉间距增大 （原因-血肿）
CA
IJV
36
颈部包块压迫静脉
MISSION
Company Logo
24
将静脉调至屏幕正中，穿刺针沿着超声探头的中点刺入。
25
显示针尖位置或者针尖压迫血管前壁造成的切迹
在过程中,探头必须的不断移动来找到前进的针头
26
中心静脉穿刺
谢谢！
3.4．戴手套无菌下以左手示指和中指， 先触摸气管，于甲状软骨下缘（改良法） 水平触及颈总动脉搏动，清醒病人遇有 胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并 深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。
3.5.左手持穿刺针，右手持5ml注射器试 穿，在颈总动脉外缘0.5cm处进针，针杆 与皮肤呈30-40度角，针尖指向同侧乳头 或锁骨的中、内1/3交界处前进，一边推 进一边回抽，当有暗红色血液吸入注射 器，则针尖在血管内。此时留下针，退 下注射器。
3. 6．再用10ml特制 （包装盒自带）注射器， 内含肝素液1ml，套上 专用静脉穿刺针，针斜 面与针杆标示同向，进 针时标示略朝左朝上， 进针点靠近试穿针近心 端平行进针，边回吸边 进针，直至暗红色血液 抽吸通畅，则针尖在血 管内。
3.7. 穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢 退针,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针 与额面的角度，当血液回抽和 注入十分通畅时，注意固定好 穿刺针位置，不可移动，否则 极易滑出颈内静脉。
3.11． 将导管套在导引钢丝外面，导管尖 端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾 端, 用左手拿住, 右手将导管慢慢旋转插 入，待导管进入颈内静脉至穿刺点深度 15cm后，固定导管，慢慢退出钢丝。
3.12. 调整导管深度，进入静脉深度成 人为10-13cm,小儿为6-8cm,用含肝素的 生理盐水注射器回吸，当回吸通畅则证 明穿刺成功。
3.中位穿刺点：是最常用的穿刺 3部.中位位，穿此刺处点位穿于刺胸法膜：顶、和气管、 动脉、神经有一定距离，此处静 脉位置较浅，穿刺易成功，且不 易出现并发症。
中路法穿刺插管术操作方法（常用）
颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进 路，但插管技术基本上是一致的。以下为 中路法。
中心静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术是一种非常常见的医学操作，它可以为许多需要输液、输血或药物治疗的病人提供必要的支持。
现在，我将为大家介绍一下中心静脉穿刺置管术的具体操作方法及其在临床运用中需要注意的一些事项。
一、中心静脉穿刺置管术的基本原理中心静脉穿刺置管术是将一根导管插入体内的中心静脉，目的是在该静脉内留置导管，以方便输液、输血或药物治疗。
常用的中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等。
在进行中心静脉穿刺置管术前，医生需要对患者进行全面的检查和评估，确定穿刺部位和导管的留置时间等相关事宜。
二、中心静脉穿刺置管术前的准备工作1、患者评估和护理：在进行中心静脉穿刺置管术前，医生需要了解患者的病情和身体状况，并根据患者情况制定相关的护理计划。
护理人员需要对患者进行全面的床旁评估，包括血压、脉搏、呼吸、体温等方面的检查，并制定相应的护理计划。
2、设备准备：中心静脉穿刺置管术需要使用一些特定的设备，如导管、穿刺针、消毒液、敷料等。
医生需要确保这些设备都处于正常状态，并做好消毒和准备工作。
3、穿刺部位的准备：在进行中心静脉穿刺置管术前，医生需要将穿刺部位进行特殊的准备工作，包括彻底清洁和消毒。
消毒工作要求严格，必须保证无菌，否则会给患者带来极大的风险。
三、中心静脉穿刺置管术的操作步骤1、术前准备和定位：在开始进行中心静脉穿刺置管术前，医生需要对患者进行定位，确定穿刺部位，并进行局部麻醉。
穿刺部位要避开动脉和神经等重要组织。
2、穿刺：医生需要使用穿刺针进行中心静脉穿刺。
在穿刺过程中，医生可以根据需要进行引导针或引导导管。
3、导管留置：一旦成功穿刺到中心静脉，医生就可以将导管插入到静脉内，并确保导管处于正确位置。
这一步操作需要医生对导管位置进行严格的检查和确认。
4、固定导管：一旦确认导管已经留置到正确位置，医生就需要将导管固定到患者的皮肤上。
这样可以确保导管不会脱落或移位，并减少患者接受治疗时的不适感。
超声下中心静脉穿刺ppt课件
4. 在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除 探头和皮肤之间的残留空气。
.
静脉具有可压缩性。 如果不能被压缩
── 不要硬压!! 因为可能是
── 动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！
..ຫໍສະໝຸດ .将静脉调至屏幕正中，穿刺针沿着超声探头的中点 刺入
.
显示针尖位置或者针尖压迫血管前壁造成的切迹
.
钢丝在静脉腔内扫描
横断面
纵切面
.
导管在静脉腔内扫描
.
完成置管和固定 最后采用超声确认导管的位置
.
.
无菌探头的准备
1. 把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护 套内。
2. 抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留 的空气妨碍密切接触。
多普勒频谱
按压探头 乏氏运动
静脉
动脉
黑色
黑色
薄
厚（三层结构）
无
有
血流信号连续、低速， 脉冲式血流信号，
随呼吸而变化
有明显峰值
可压缩，可完全塌陷 不可压缩
显著增粗
不显著增粗
乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作
.
右颈内静脉的解剖
动脉外上方
动脉正上方
.
当探头压迫时， 静脉可被压扁。
颈内静脉
.
超声引导血管穿刺技术
平面内技术 平面外技术
.
超声探头与目标血管的相对关系
长轴（纵切面） （平面内）
短轴（横切面） （平面外）
.
平面内技术 (in-plane)
.
平面外技术 (out-of-plane)
.
超声引导下颈内静脉穿刺置管
超声引导下中心静脉穿刺置管的应用价值
世界最新医学信息文摘 2021年 第21卷 第28期75投稿邮箱：zuixinyixue@·临床研究·超声引导下中心静脉穿刺置管的应用价值方楚贞，李美英，陈东然（陆丰市甲子人民医院 麻醉科，广东 陆丰 516538）0 引言中心静脉穿刺置管作为麻醉、重症医学等学科常用治疗、监测手段，应用广泛，对术中麻醉管理至关重要，麻醉效果影响手术进行顺利与否，麻醉效果好，可促手术顺利进行[1-3]。
中心静脉穿刺如在患者体表解剖进行标志定位，需盲穿操作置管，不确定性极高，穿刺成功率影响因素多，易给患者带来较多并发症，威胁患者生命安全。
随着医疗技术不断发展进步，超声引导下中心静脉穿刺置管在临床麻醉也中得到广泛应用，且具备安全性高、对机体损伤小等优点，得到广泛应用。
本研究针对我院70例需行中心静脉穿刺置管患者，探讨超声引导下中心静脉穿刺置管的应用价值，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
本研究选取2019年1月至2021年1月我院70例需行中心静脉穿刺置管患者，采用随机字数表法分为观察组（n =35）与对照组（n =35）。
对照组男19例，女16例；年龄18~84岁，平均（48.21±4.21）岁；体质量指数17~28 kg/m 2，平均（20.01±1.12）kg/m 2，ASA 分级Ⅰ级8例，Ⅱ级12例，Ⅲ级14例，Ⅳ级1例。
观察组男20例，女15例；年龄17~86岁，平均（49.31±4.25）岁；体质量指数17~28 kg/m 2，平均（20.13±1.15）kg/m 2；ASA 分级分级Ⅰ级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例。
两组基线资料均衡可比（P>0.05）。
纳入标准：年龄17~86岁，美国麻醉医师学会（ASA ）Ⅰ~Ⅳ级。
排除标准：①穿刺部位感染者；②出血倾向；③严重凝血功能异常者。
1.2 方法1.2.1 对照组：采用体表定位引导中心静脉穿刺置管。
超声引导下经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管的应用及护理
下缘 ， 紧靠穿刺点的内侧 ， 清晰显示锁骨下 静脉。穿刺者持穿刺
３ 护 理
工作单位 ：２ ４０ 东莞 ５３ ０
广 东省东莞市寮 步医院
３ １ 心 理护 理 ．
余 丽 丽 ： ， 专 ， 主任 护 师 女 大 副 本 研 究 为 ： ０ ９ 年 广 东 省 肇 庆 市 科 研 立 项 课 题 ， 目 编 ２０ 项
证 胃镜 术 顺 利 实施 的 关键 。
无痛 组各项 生理 指标较 常规 组稳 定， ２组均 没有 出现 并发症 。结论
对待 老 年 心 脏 病 患 者这 类特 殊群 体 ， 视 病 情 施 行 全麻 或 局 麻 胃镜 术 ， 重 老 年 患 者 心 理 疏 导和 术 前 、 中和 术 后 的 护 理 工作 是 保 应 注 术
４ 讨 论
管， 超声实时引导下置管可清晰显示穿刺针的走行情况 ， 以直 可
观 地 看 到穿 刺 针刺 入 锁 骨下 静 脉 内 ， 而 避 免 并பைடு நூலகம்发 症 的 发 生 ， 从 也 使 穿 刺 一 次成 功率 显 著 提 高 。 综 上 所 述 超 声 引导 下经 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 中心 静 脉 置 管 可 提
命 。 目前 国 内外 推崇 无 痛 胃镜 术 ， 研 究 报 道 ： 痛 胃镜 适 用 于 有 无
ｐ ≯ ｐ ≯ ≯ ≯ ｐ ）
曾燕 ： ， 科 ， 主 任 护 师 女 本 副
收 稿 日期 ：０ ２一 １ ２ ２１ Ｏ — ９
３２ 置管时的配合 ．
发生气胸和血胸 的报告 。超声引导也降低 了导管相关性感染 的
针 紧贴超声探头的侧缘 于超声实时监视下刺入锁骨下静脉 ， 见针
尖进入静脉并 回血后置入导丝 ， 出穿刺针 ， 扩张器扩 张皮下 退 用 组织后退 出。２组置入 中心静 脉导 管深 度为 左侧 （３ ８±１ ２ １． ．） ｅ 右侧（ ５８±１２ ｃ ｍ， １． ． ）ｍ。均于 回抽 见静脉血后 ， 导管 内注入肝 素钠（０ Ｕ ｍ ） ３ ｌ １０ ／ １共 ｍ 。用皮肤保护贴膜及无菌纱布固定导管 。
超声引导血管穿刺
33
Confirm catheter position in the vein
Saugel et al. Critical Care (Βιβλιοθήκη 017) 21:22534
导管位置确认方法
传统方法
35
✓方法：回顾性队列研究 ✓结果：6875例。气胸和导管错位的总发生率分别为0.33％ （23名患者）和1.91％（131名患者）。置管部位是导致气 胸和导管错位的主要决定因素;左锁骨下静脉置管是气胸风 险较高的部位以及除右侧颈内静脉以外的部位导管异位的风 险较高。每年CXR支出105000-183000美元。 ✓结论：超声引导下CVC术后气胸和导管错位很少，术后CXR 的费用高。结论是常规的术后CXR是不必要的。
颈内静脉
18
探头的选择
频率：5-15MHz
扫描面积20-50mm
高频线阵探头
高分辨 低穿透
19
超声引导血管穿刺技术
平面内技术 (in-plane)
平面外技术 (out-of-plane)
20
长轴
短轴
21
两种穿刺技术孰优孰劣？
22
穿刺的成功率、穿刺时间、穿刺针重新定向次数 单独的血管穿刺次数、并发症的发生率、导管异位、导管相关血流感染
超声引导血管穿刺
1
2
✓超声引导锁骨下静脉插管 ✓超声引导腋静脉插管 ✓超声引导股静脉插管 ✓超声引导周围静脉插管
✓超声引导胸腔穿刺术 ✓超声引导腹腔穿刺术 ✓超声引导心包穿刺术
3
✓超声引导血管穿刺 ✓超声引导下胸腔穿刺术 ✓超声引导下心包穿刺术 ✓超声引导下腹腔穿刺术
中心静脉穿刺置管术范文
02
穿刺点选择：根据患者情况 选择合适的穿刺点，如颈内 静脉、锁骨下静脉等
04
置管操作：将导管沿穿刺针 插入血管，确认导管位置后 固定导管
适用范围
长期输液患者
ห้องสมุดไป่ตู้
需进行其他中心 静脉操作的患者
01
06
02
危重患者
需进行中心静脉 压监测的患者
05
03
04
需进行血液动力 学监测的患者
需进行血液透析 的患者
操作注意事项
01
严格无菌操作， 防止感染
02
穿刺部位选择： 首选锁骨下静脉， 其次为颈内静脉
03
穿刺角度：与皮 肤呈30-45度角
04
穿刺深度：根据 患者年龄、体重、 身高等因素确定
05
穿刺成功后，固 定导管，防止滑
脱
06
术后观察：注意 观察穿刺部位有 无出血、血肿、
感染等并发症
07
定期更换导管， 防止血栓形成
置管：将导丝沿穿刺针送入血管， 再将导管沿导丝送入血管
穿刺后处理：包括压迫止血、观 察穿刺点有无出血等
记录：记录穿刺时间、穿刺部位、 导管类型等信息
置管操作
01
准备器材：包括 穿刺针、导丝、 导管、扩张器等
02
消毒皮肤：在穿 刺部位进行消毒，
防止感染
03
局部麻醉：在穿 刺部位进行局部 麻醉，减轻患者
导管移位或 断裂：立即 停止操作， 进行影像学 检查，必要 时进行导管 重新定位或 更换导管
01
02
03
04
预防措施
严格无菌操作，避免感 染
A
穿刺前充分评估患者情 况，避免并发症
C
彩超下静脉穿刺应急预案及流程
彩超下静脉穿刺应急预案及流程彩超下静脉穿刺是一种常见的医疗操作，用于获取血液样本或输液、注射药物等目的。
以下是彩超下静脉穿刺的应急预案及流程：准备工作：确认患者的身份和医疗记录，了解患者的相关病史和过敏情况。
准备必要的设备和药品，包括彩超设备、静脉穿刺器材、消毒剂、止血带、敷料等。
为患者提供必要的安慰和沟通，解释操作过程和可能的不适感。
定位和准备静脉：使用彩超设备定位患者静脉，选择适当的穿刺部位。
清洁和消毒穿刺部位，确保操作区域的无菌。
穿刺操作：穿戴手套，取出静脉穿刺器材，准备进行穿刺操作。
将穿刺器材置于彩超下静脉穿刺位置，进行逐步穿刺操作，确保穿刺的准确性和安全性。
在成功穿刺后，确认静脉内位置，同时注意观察是否有血液回抽。
处理意外情况：如果发生穿刺失败、出血过多或其他意外情况，应立即停止穿刺操作。
迅速处理穿刺部位，包括用消毒纱布进行压迫止血、局部冷敷等措施。
如有需要，及时联系主治医生或其他医护人员进行处理和决策。
后续处理：完成静脉穿刺后，将穿刺器材和废弃物等妥善处置，保持操作环境的清洁和整洁。
记录穿刺操作过程、操作者、穿刺部位等重要信息，确保医疗记录的完整和准确。
观察和随访：对患者进行观察，注意穿刺部位是否有异常情况出现，如出血、肿胀、疼痛等。
在必要时进行定期的随访和复查，确保患者的静脉穿刺处置及时有效。
以上是彩超下静脉穿刺的应急预案及流程，操作过程中需要严格遵循医疗操作规范和操作步骤，确保患者的安全和治疗效果。
同时，针对意外情况应有相应的处理措施和应急预案，及时处理并避免进一步风险。
超声引导下旋转进针穿刺法对细血管置入中心静脉导管一次成功率的影响
超声引导下旋转进针穿刺法对细血管置入中心静脉导管一次成功率的影响王少银;胡俊【摘要】目的探讨超声引导下旋转进针穿刺法对血管直径＜3. 5 mm病人首次置管成功率的影响.方法选取六安市人民医院2016年1-12月血管直径＜3. 5 mm的置管病人33例作为对照组,选取2017年1-10月血管直径＜3. 5 mm的置管病人34例为研究组.对照组采用传统直刺的手法穿刺;研究组以旋转进针的手法进行穿刺.比较两组的一次性置管成功率.结果研究组一次性置管成功28例,成功率为82. 35% ,高于对照组的17例(51. 51% ),差异有统计学意义(χ2 =7. 221,P=0. 007).结论旋转进针的穿刺手法能有效提高经细血管置入中心静脉导管一次性成功率,值得临床推广.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2019(023)006【总页数】3页(P1146-1148)【关键词】旋转进针穿刺法;血管直径;经外周静脉置入中心静脉导管【作者】王少银;胡俊【作者单位】六安市人民医院神经外科,安徽六安 237005;六安市人民医院肿瘤外科,安徽六安 237005【正文语种】中文经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter,PICC),因其创伤小、易操作、保留时间长、避免药物外渗等优点被广泛应用于临床[1]。
因PICC置管是有创性操作，一次性置管不成功会增加病人紧张情绪和恐惧心理，导致血管紧张素分泌增加，引起血管痉挛[2]，给再次穿刺带来困难。
置管不成功，受多种因素影响，近年来随着超声在PICC置管中的应用，一次性置管成功率可达86%～94%[3-4]，汪丹等[5]采用大拇指按压针柄垂直进针法，李彩云等[6]采用带空气穿刺法都明显提高了一次性置管成功率，但发现血管直径<3.5 mm的病人一次性置管成功率不高。
因此本研究针对血管直径<3.5 mm的病人改进穿刺方法，采用旋转进针法提高一次性置管成功率，取得了良好的效果。
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主要步骤
• 常规消毒铺巾
• 探头置入无菌套
• 声学耦合 • 显示血管和穿刺针 • 显示针尖压迫血管前壁造成的切迹 • 确认针尖进入血管
• 确认导引钢丝进入血管
• 确认导管进入血管
深静脉穿刺包和超声仪的准备、人员的准备
常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组件准备好
助手将超声探头上抹上耦合剂后套上无菌保护套
PK
超声引导穿刺
首次 穿刺 成功率
例数 传统技术
穿刺 时间
成功率
误穿 颈动脉
超声引导
超声引导下中心静脉m 7~14MHz的探头 • 4~6cm的组织 5~7MHz的探头 • 深部组织>6cm 3~5MHz的探头
7~13MHz的高频线阵探头 高分辨 低穿透
超声下如何区分动静脉
超声下中心静脉穿刺
---颈内静脉穿刺为例
外周静脉与动脉、深静脉穿刺置管 最大区别
可视 VS. 盲穿
Seeing is believing
传统穿刺方法的局限性
★ 基于无解剖变异的假设，而少数情况下 存在正常变异。
★ 无法判断血管是否存在病变。
★ 无法判断穿刺针和导丝的具体位置。 ★ 邻近组织结构的损害。 ★ 部分病人的体表标志无法观察或触摸到。
在使用超声穿刺前可在穿刺处用无菌水將穿刺处充分润湿
探头的定位标记要在患者的左侧，清晰显示颈内静脉
超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区
用探头轻压皮肤时，静脉受压更大
将静脉调至屏幕正中，穿刺针沿着超声探头的中点刺入
显示针尖位置或者针尖压迫血管前壁造成的切迹
完成置管和固定 最后采用超声确认导管的位置
传统颈内静脉置管： 胸锁乳突肌三角定位
• 小儿 • 肌肉薄弱者
肥胖患者颈部解剖标志不易识别
传统颈内静脉置管：
动脉搏动定位
如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。
• 无法平卧 • 颈部畸形 • 颈部僵硬 • 穿刺部位有外科手术史
右颈内静脉的解剖变异
传统技术穿刺
无菌探头的准备
1. 把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。
2. 抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气 妨碍密切接触。
3. 在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。 4. 在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和 皮肤之间的残留空气。
静脉具有可压缩性。 如果不能被压缩 ── 不要硬压!!
特 表 管 波 征 现 壁 动
静 黑色 薄 无
脉 黑色
动
脉
厚（三层结构） 有
多普勒频谱 按压探头 乏氏运动
血流信号连续、低速， 脉冲式血流信号， 随呼吸而变化 有明显峰值 可压缩，可完全塌陷 显著增粗 不可压缩 不显著增粗
乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作
右颈内静脉的解剖
动 脉 外 上 方
动 脉 正 上 方
当探头压迫时， 静脉可被压扁。
颈内静脉
超声引导血管穿刺技术
平 面 内 技 术
平 面 外 技 术
超声探头与目标血管的相对关系
长轴（纵切面） （平面内）
短轴（横切面） （平面外）
平面内技术 (in-plane)
平面外技术 (out-of-plane)
超声引导下颈内静脉穿刺置管
因为可能是 ── 动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！