骨科住院病历模板
骨科完整病例
完整住院病历（一）姓名成心日出生地湖南娄底性别男民族汉族年龄34岁职业农民婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡入院时间201 记录时间201 病史陈述者患者本人入院方式担架主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。
现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。
被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。
患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。
既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。
2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。
3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。
5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
完整住院病历（二）8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。
否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。
体格检查T：36.7 o C；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
骨科入院病历书写范文
骨科入院病历书写范文# 骨科入院病历。
一、一般项目。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：快递员。
7. 籍贯：XX省XX市。
8. 现住址：XX小区X栋X单元X室。
9. 联系电话：138xxxxxxxx。
10. 入院日期：[具体日期]11. 记录日期：[与入院日期相同或稍后日期]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
右小腿疼痛、肿胀伴活动受限3小时。
您不知道啊，就今天上午送快递的时候，那倒霉事儿就来了。
我骑着小电驴，正常行驶呢，突然从旁边窜出个小猫，我这一紧张就往旁边一拐，结果“哐当”一下就和路边的栏杆亲密接触了。
当时我就感觉右小腿像被人拿大锤子猛砸了一下，疼得我差点没从车上摔下来。
然后就发现这腿开始肿起来了，想动一下都难，这才赶紧来医院了。
三、现病史。
患者于3小时前因骑电动车躲避小动物时不慎撞到路边栏杆，伤及右小腿。
伤后即感右小腿疼痛剧烈，呈持续性刺痛，难以忍受，伴有局部肿胀迅速加重，受伤部位皮肤未见明显破损。
患者试图站立及行走时，右小腿疼痛加剧，无法承重，活动明显受限。
受伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌等不适症状。
由同事送至我院急诊，行右小腿X线检查后以“右小腿骨折”收入我科进一步治疗。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认有肝炎、结核等传染病史。
3. 否认有重大手术、外伤史。
4. 预防接种史随当地进行，无特殊。
咱这人身体一直倍儿棒，平时感冒都很少得，就这一撞，可算是把我给撂倒了。
五、个人史。
1. 生于本地，久居此地，未到过疫区。
2. 吸烟史10年，平均每天10支，偶尔饮酒，多为社交场合少量饮用啤酒。
3. 否认有药物、食物过敏史。
我这烟啊，知道对身体不好，可就是戒不掉。
这酒呢，也不是个酒鬼，就是朋友聚会的时候跟着喝点儿。
六、婚育史。
25岁结婚，配偶身体健康。
育有一女，5岁，体健。
骨伤科住院病历
骨伤科住院病历第一篇：骨伤科住院病历骨伤科住院病历住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院时间：婚况：病史记录时间：职业：病史陈述者：家庭住址：可靠程度：身份证号码：邮政编码：主诉：现病史：既往史：过敏史：个人史：婚育史：家族史：体格检查：TPR专科情况：腰部功能检查：实验室检查X线片：CT示：辩证分析：西医诊断依据：1.2.3.入院诊断中医诊断：西医诊断：治法治则：1.2.3.4.内服方药：煎服方法：辩证调护：实习医师：（签名）发病节气： BP 住院医师：（签名）主治医师：（签名）第二篇：中医骨伤科病历【中医骨伤科病历示例】××××××中医医院住院病历记录首页姓名：刘××出生地：四川××性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号年龄：40岁单位：无民族：汉族婚况：已婚 00分职业：驾驶员病史叙述者：患者本人身份证号：510523****** 电话：186830***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。
在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。
入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。
系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。
近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。
骨科大病历模板
骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。
患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。
就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。
二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。
仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。
骨科病历书写范文模板
骨科病历书写范文模板# 骨科病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可把我折腾惨了。
”比如说，“大夫啊，我这右胳膊疼得不行，就从昨天搬了个重东西之后就开始了，现在都不敢抬，像废了一样。
”或者“我这左腿啊，疼了好几天了，尤其是走路的时候，就跟被针扎似的，可难受了。
”三、现病史。
“大夫啊，我得跟您好好说说。
就前几天（具体时间）吧，我当时在[做什么事情]，突然就感觉我这骨头（或者关节等部位）不对劲了。
比如说我是在打篮球的时候，跳起来落地的那一下，就听见我这脚踝‘咔哒’一声，然后就开始疼得要命。
当时我还想着可能就是扭了一下，歇歇就好了，就没太在意。
可是啊，这疼不仅没减轻，还越来越重了。
这两天，我这脚踝肿得像个馒头似的，稍微动一下就钻心地疼，更别说走路了。
”要是慢性病的话，就像这样说：“大夫啊，我这腰啊，疼了好几年了。
最开始的时候吧，就是偶尔疼一下，我就觉得可能是累着了。
后来呢，疼得越来越频繁了，尤其是坐久了或者弯腰干活的时候，就感觉像有根刺在里面扎着一样。
我也试过贴那些止痛的膏药，刚开始有点用，但是现在根本就不管用了。
”另外，还得说一下有没有做过什么处理：“我自己在家拿冰敷过（或者擦了红花油之类的），可是好像没什么效果。
”四、既往史。
“大夫，我以前身体还算可以的。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
我也没有什么高血压、糖尿病那些乱七八糟的病。
不过啊，我这腿（或者其他部位）以前也受过伤，那是[具体多久之前]的事儿了，当时也是不小心磕了一下，但是没这次这么严重，去医院简单处理了一下就好了。
”再就是手术史：“我就做过一次阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了。
”过敏史：“我对青霉素过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红疙瘩，可吓人了。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。
入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。
病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。
曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。
辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。
左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。
无明显骨折、脱位等异常。
CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。
左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。
左侧膝关节内侧软组织增厚。
诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。
中医方剂：养血祛瘀汤。
病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。
在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。
临床症状得到了明显改善。
出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。
出院前给予中药治疗方案，定期随访。
篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。
入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。
病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。
无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。
骨科病历范文
骨科病历范文骨科病历范文如下：病历编号：XXXXXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号： XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉出现膝关节疼痛和肿胀，伴有活动受限，持续近1个月。
现病史：患者1个月前无明显原因起病，出现右膝关节疼痛和肿胀，伴有弯曲、活动受限。
初时症状轻微，但逐渐加重并持续至今。
患者无明显外伤史、病史、慢性病史等。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族史（包括遗传病、遗传疾病等）。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，体力处于一般状态，无发热。
皮肤黏膜：患者无发黄、发白、发黑，无皮疹、瘀斑等。
心肺听诊：患者心率正常，呼吸音正常。
腹部触诊：腹壁无明显压痛，蠕动波正常，脏器无明显异常。
查体：以右膝为主要检查部位。
右膝关节：肿胀明显，触摸局部结节样硬块，压痛明显，局部温度升高，受累关节活动度明显受限。
辅助检查：血常规：WBC 9.5×10^9/L，Hb 130g/L，PLT 250×10^9/L尿常规：正常血生化：肝肾功能正常膝关节X线（正位）：骨质疏松，关节腔变窄，骨质增生症状明显。
膝关节MRI：膝关节滑膜异常增生，关节腔积液，骨质增生明显。
初步诊断：右膝关节骨质增生引起的炎症性关节病（待进一步检查确认）治疗计划：1. 给予病患适当的休息，并建议暂停患侧重负荷活动。
2. 给予非甾体类抗炎镇痛药缓解疼痛和肿胀症状。
3. 配合物理治疗如局部热敷、体育锻炼，增强肌肉力量等。
4. 患者需要进行进一步检查和评估，如关节液检查、关节镜检查等，以明确诊断和制定更精确的治疗计划。
后续随访：患者将定期随访，根据临床症状和检查结果调整治疗计划。
如症状无明显缓解，可能需要考虑外科手术治疗。
患者需注意休息、适当运动，避免过度活动以减轻关节负担。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。
病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。
查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。
诊断：左腿胫骨骨折。
治疗：中医住院治疗。
给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。
同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。
复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。
CT检查确认骨折已愈合。
出院：2021年3月10日出院。
建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。
第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。
病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。
之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。
入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。
查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。
诊断：下腰椎间盘突出症。
治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。
采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。
通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。
疗效持续较好。
复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。
出院：2021年5月18日出院。
建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。
第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。
病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。
查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。
诊断：膝关节骨关节炎。
骨科病历
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医
院
骨科住院病历（一）
姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永 久 住 址 ***
性
别
女
工 作 单 位 ***
年
龄
51 岁
入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
***** 医
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未…触
术前诊断：左三踝骨折术后
订
院
…
院历页 病 续 及 苍 畸 不 无 理 可 左。 白 形 大 压 弯 见 足头，实诊3。，痛曲一背、 手 拟 拟 术专心颅 耳两及 ， 手 动验 断辅 术 行 行 前科音大肺、反 棘 术 脉室 依助 麻指 手 准查有口小呼跳 突 切 搏检 据检 征 术 醉 备体力、如吸痛 沿 口 动查：查：：，鼻常音， 线 瘢 有及2切 请 1： 具患心、，清外节、无 皮 痕 力1、特2、 X麻开备者、率嘴五晰肌 肤 长 。侧 活 家术殊线病醉。步体复未官，属紧 无 约 左可 动前检7片史科入8征位见端未张 红 足见 良 谈相查8示次：会病：ｃ异正闻话， 肿 末一 好关：内：/诊左房患分ｍ常，及X手 ， （检肝 及 梢置左。。者三，线，。双干已验脾 压 血术 左踝物左步律踝片均气侧湿切 足 行：未 痛 运关取踝入齐示愈管瞳啰触 。 好口 背 ）血骨节；病，出关：合位孔音瘢 动常及 除 。折三各房左良置等。， 右痕 脉规术节踝术瓣。踝好居大心长 搏、叩 下内骨后膜左关。中等尖诊 肢约动血折侧听踝局节，圆部型呈 外有28螺可诊ｃ部三甲，搏鼓 ，力、年关钉见区ｍ无踝状对动凝音 其。余节内一未，骨红光腺正左血， 余固，内手闻均折肿未反常四肠 肢足定要侧术及愈、螺射触，末项鸣 体术切病合求可钉压及灵无音 及梢、后口理良见痛内敏弥肿取血心约 各，瘢性好一固，大。散关运电内3骨痕杂。手~左巩定，，好图节置折局长4音术术双踝膜未均。。断次物部约。切关无后触侧活端/腹无口1黄分，及胸节动骨0部红瘢活染。骨震廓自ｃ性平肿痕，折动脊颤对如ｍ愈坦、长眼柱断。称良。，合压，约睑心好呈外端，。软痛线……装………………………………………………………………………………………………………………………………………………无界无，生侧骨1清，，0左ｃ晰ｍ踝可关，见 5 枚螺钉。
骨科住院病历模板
骨科住院病历模板病历编号：________住院号：________患者姓名：________性别：________年龄：________入院日期：________患者主诉：________现病史：1.疼痛部位、性质、程度以及出现的时间；2.是否有活动受限，走路困难等症状；3.是否有外伤史，如跌倒、碰撞等；4.相关检查结果，如X线、CT、MRI等。
既往史：1.骨折史、关节疾病、手术史等；2.是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等；3.药物过敏史等。
家族史：1.是否有与骨科疾病相关的家族史；2.是否有其他遗传性疾病。
个人史：1.是否有吸烟、酗酒等不良生活习惯；2.饮食习惯；3.是否有经常参与剧烈体力劳动等。
体格检查：1.患者一般情况：意识清楚与否、营养状态良好与否、是否有发热等；2.皮肤：是否有红肿、瘀伤、皮疹等；3.骨骼：观察是否有畸形、肿胀等；4.关节：活动范围、关节稳定性等；5.神经系统：肌力、腱反射等。
初步诊断：________实验室及辅助检查：1.血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；2.生化指标：电解质、肝功能、肾功能等；3.血型、RH血型等；4.凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等；5.无创检查：X线、CT、MRI等。
治疗方案：1.给予相应的镇痛治疗；2.保持患者患处的稳定，避免进一步的损伤；3.需要手术治疗的，给予相应的术前准备；4.给予适当的辅助治疗，如物理治疗、康复训练等。
预后评估：1.根据患者的年龄、患处的疾病状况、治疗方案等，评估预后；2.预计康复时间。
出院指导：1.饮食方面：避免食用刺激性食物，适量摄入维生素和蛋白质；2.动作限制：避免剧烈运动及重复用力，按照医生的建议进行康复训练；3.用药指导：根据医生开具的处方用药，注意用药的时间和剂量；4.复诊时间：约定复诊时间。
医师签名：________。
骨科病历
远动系统 肌容积：正常，异常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：左上肢
左下肢
肌张力：正常，异常。
Ⅴ级
右上肢
Ⅴ级
Ⅴ级
右下肢
Ⅴ级
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,
减退或可疑+，消失或阴性 O 或拒痛未查）
浅反射 左 右 深反射 左 右
腹壁反射上﹑中﹑下
++ ++ ++
可见一术手前术准切备口瘢1痕、长术约前相8ｃ关ｍ检，验均：愈血合常良规好、。血局型部、无凝红血肿四、项压、痛心，电左图踝。关节活动良好，
左足背动脉搏动有2、力。家属左足谈话末（梢已血行运好）；。
实具验 体室 术检 前查 准及 备特 ：殊 备检 皮查 更： 衣X，线禁片食示水：。左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨
姓 名 ： ***
科别： ***
住院号： ***
专科情况： 患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧可见一
手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左 足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端 骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
婚 育 史 （ 女 ： 月 经 史 ）： 育 有 二 子 , 配 偶 及 女 儿 体 健 . 1 3 3 -5 51 岁 ， 量 中 ，
无痛经。
28-30
Hale Waihona Puke 家 族 史 （ 有 无 家 族 遗 传 病 史 ）： 否 认 家 族 遗 传 病 史 。
骨科病历
装
无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
术前诊断：左三踝骨折术后
诊断依据 ： 1、病史：左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物
2、体征：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，
外侧可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝
关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心
装
脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查体：T：36.2°C P ：78 次/分 R：20 次/分 BP ：130/80mmHg 患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触 及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑
3、辅助检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨 折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
图解： 订
初步诊断：左三踝骨折术后
最后诊断：左三踝骨折术后
诊疗计划：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
线
3、对症治疗；
4、择日手术。
签章：
4 / 13
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
******医院
骨科住院病历（四）
姓 名 ： ***
科别：***
住院号：***
专科情况：
患者步入病房。左 踝 关节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧可见一手 术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左 足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如快递员、教师等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 入院日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可太疼了，就刚刚不小心[简单描述受伤过程，比如摔了一跤、被东西砸了下啥的]，然后就动不了啦，感觉骨头好像断了似的。
”三、现病史。
患者今天上午（或者具体时间），在[受伤地点，像在小区花园、工作的仓库之类的]，当时正[具体在做什么，例如跑步赶公交、搬重物的时候]，突然[意外发生的情况，如脚下一滑、被一个突然倒下的箱子撞到]。
受伤的部位（比如说右小腿）当时就传来一阵剧痛，患者自己描述那种疼就像被无数根针扎一样，而且腿一下子就没力气了，根本站不起来。
周围的人赶紧过来帮忙，有人想试着动一动他的腿，这一动啊，患者疼得差点没晕过去，感觉腿就不是自己的了，好像断成了好几截似的。
之后就被送到咱们医院来了。
来的路上啊，腿一直疼，稍微颠一下就疼得龇牙咧嘴的。
四、既往史。
患者以前身体还不错，没什么大病。
就是有点[慢性疾病，比如偶尔有点高血压，但是控制得还可以这种情况]，一直吃着[相关药物，如降压药叫什么名字]，血压控制得还算平稳。
之前也没受过什么大伤，就小时候调皮摔破过膝盖，不过那都是小意思啦，跟这次可没法比。
没有什么药物过敏史，连青霉素都不过敏，身体还算比较皮实的。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来表情痛苦，躺在病床上皱着眉头，一直哼哼唧唧地喊疼。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也比较平稳，就是疼得有点烦躁。
2. 受伤部位检查。
以右小腿骨折为例哈。
右小腿中下段肿胀得特别厉害，就像一个大馒头似的，皮肤都被撑得发亮了。
局部皮肤还有点青紫，就像被人打了几拳一样。
轻轻一碰周围的皮肤，患者就大喊大叫，疼得直抽抽。
沿着小腿骨摸过去，能感觉到有一个明显的断端，就像火车轨道突然断了一样，断端那里还特别不平整。
骨科病历
线
处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了
取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意
手术请予签字。
患者（或家属签字）：
与患者的关系：
医师签字：***
2006 年 10 月 16 日
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
线
心脏：正常，异常。
心律齐，心率：78 次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常，异常。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常，异常。
腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱：正常，异常。
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。
婚 育 史 （ 女 ： 月 经 史 ）： 育 有 二 子 , 配 偶 及 女 儿 体 健 . 1 3 3 -5 51 岁 ， 量 中 ，
无痛经。
28-30
家 族 史 （ 有 无 家 族 遗 传 病 史 ）： 否 认 家 族 遗 传 病 史 。
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
既 往 史 （ 一 般 健 康 状 况 ， 传 染 病 史 各 系 统 病 史 、 手 术 外 伤 史 及 药 物 过 敏 ）：
既 往 体 健 ，否 认 肝 炎 、结 核 等 传 染 病 史 ；否 认 高 血 压 ，冠 心 病 等 心 脑 血 管 疾 病 ， 无其它重大外伤史，无药物过敏史。
中医骨伤科住院病历范文
中医骨伤科住院病历范文
个人信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 住院号：[住院号]
主诉
[患者主诉的疾病或症状]
现病史
[患者当前的病情描述]
既往史
- [患者个人的既往病史]
- [家族的疾病史]
体格检查
- 一般情况：[患者的一般情况描述]
- 皮肤：[患者的皮肤状况]
- 头部：[患者头部状况]
- 颈部：[患者颈部状况]
- 胸部：[患者胸部状况]
- 腹部：[患者腹部状况]
- 四肢：[患者四肢状况]
- 其他：[其他体格检查结果]
辅助检查
- [患者进行的辅助检查]
- [检查结果]
诊断
- 主要诊断：[患者主要诊断]
- 次要诊断：[患者次要诊断]
治疗计划
- 中药治疗：[使用的中药名称和剂量]
- 中西医结合治疗：[使用的中西医结合治疗方法]
- 其他治疗：[如手术、物理治疗等]
注意事项
- [患者需要注意的事项]
- [药物使用和剂量说明]
- [复查时间]
随访
- 随访时间：[随访时间]
- 随访结果：[对患者病情的随访结果]
- 随访建议：[对患者的随访建议]
请注意：以上内容仅为范文，具体病历内容应根据个案实际情况进行填写。
（完整版）（完整版）骨科住院病历模板
（完整版）（完整版）骨科住院病历模板晋卫（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。
当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T 36.4 ℃P 68次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
骨科病程记录-电子病历模板
病程记录2002-11-29 05：00患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。
缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。
门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。
患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。
入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
诊断分析：1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
3．X线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断：腰骶部软组织挫伤右大腿软组织挫伤诊疗计划：1．入院后予完善各项常规检查；2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。
0000-00-00 ******主治医师查房记录今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体：体温36.4℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。
中医骨科的住院病历范本
中医骨科的住院病历范本一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 入院时间：XXX9. 入院方式：XXX10. 就诊号：XXX二、主诉1. 病史：XXX2. 现病史：XXX3. 既往史：XXX4. 个人史：XXX5. 家族史：XXX三、体格检查1. 生命体征：XXX2. 皮肤：XXX3. 黏膜：XXX4. 浅表淋巴结：XXX5. 头颅：XXX6. 颈部：XXX7. 胸部：XXX8. 心脏：XXX9. 肺部：XXX10. 腹部：XXX11. 神经系统：XXX12. 骨骼：XXX四、辅助检查1. X线片：XXX2. CT片：XXX3. MRI片：XXX4. 实验室检查：XXX5. 其他检查：XXX五、诊断1. 中医诊断：XXX2. 西医诊断：XXX六、治疗方案1. 治疗原则：XXX2. 治疗方案：XXX3. 用药：XXX4. 手术指征：XXX5. 手术方案：XXX七、护理措施1. 生活护理：XXX2. 病情观察：XXX3. 用药护理：XXX4. 手术前后护理：XXX5. 心理护理：XXX八、病情进展记录1. 入院时：XXX2. 治疗过程中：XXX3. 出院时：XXX九、出院记录1. 出院日期：XXX2. 出院诊断：XXX3. 出院医嘱：XXX十、医师签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX注：以上仅为范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。
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卫（4）
轩煤医院骨科
姓名田素文
住院号 85841
住院病历
姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇
性别：男现住址：原平市轩岗镇
年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿
民族：汉族入院日期：2012-8-13
婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13
职业：工人病史陈述
者：患者本人
过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠
主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天
现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。
当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查
T 36.4 ℃ P 68次/分 R 20 次/分 BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行
步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。
右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。
耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗
测听力正常。
鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。
口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。
姓名田素文住院号85841
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：
（左锁骨中线距前正中线）
听诊：心率 68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。
腹部
视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s 征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖器：患者拒查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲，腰3、4、5棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双
下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正常。
辅助检查
腰部CT示：1.腰椎退行性变椎间盘突出{左旁中央型}并椎管狭窄
X线片示：胸部前后位未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。
心电图示：心电图大致正常
实验室检查：MCHC l 淋巴细胞百分比% 嗜中性粒细胞百分比%
嗜酸性粒细胞百分比*10·9/L
姓名田素文住院号85841
最后诊断：初步诊断：
1.腰椎退行性变 1.腰椎退行性变
椎体陈旧性骨折合并神经椎体陈旧性骨
折合并
神经损伤损伤
椎间盘突出并椎管狭窄椎间盘突出并椎管狭窄
4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤 4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤
5.右眼上睑下垂 5.右眼上睑下垂
高建平医师签名：高建平。