病历质量考核办法64486
医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。
为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。
二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。
2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。
b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。
c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。
三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。
b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。
c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。
d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。
2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。
b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。
c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。
3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。
b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。
四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。
b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。
2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。
b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。
五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
2023年医院病历质量考核及奖惩办法
X X X 医院2023年医院医疗质量管理制度病历质量考核及奖惩办法一、病历质量考核标准（一）、门（急）诊患者门诊病历书写要求及考核标准。
门诊病历书写内容及要求，按照省卫生厅《病历书写规范》的第二章第一节〈门（急）诊病历书写内容及要求〉的要求执行。
（二）、住院病历书写要求及考核标准1、住院病历按照省卫生厅《病历书写规范》的要求认真书写。
2、住院病历质量考核标准应严格按省卫生厅《病历书写规范》中“住院病历质量考核标准”和对体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录单、手术清点记录单的评分标准执行。
二、病历质量考核的重点（一）、诊断与鉴别诊断1、入院诊断、最后诊断及住院期间修改诊断的依据是否充分、准确、及时，诊断名称是否规范，诊断是否全面。
2、首次病程记录中的鉴别诊断是否全面，分析是否准确，内容是否丰富。
3、诊疗过程中是否采取积极措施及时、准确地修正、补充了诊断。
（二）、治疗1、治疗原则掌握的是否正确、是否合理。
2、治疗措施是否及时、合理、有效。
3、治疗用药品种、剂量及使用时间是否合理，特别是抗生素及特殊药品的使用。
4、各种诊断、治疗性操作是否规范、准确。
（三）、急危重症病人的抢救治疗。
对急危重病人的抢救治疗是否及时，措施是否得力，效果是否满意。
（四）、手术病人管理。
1、手术适应证、禁忌症掌握是否准确。
2、各级医师手术范围是否符合规定。
3、是否按要求进行了手术审查、上报。
（1）、开展新手术、重大手术应报告医务处及业务院长审批。
（2）、日常手术应由科主任审查批准并签字。
4、术前准备工作是否完善（1）、所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请患者或其委托人签署手术同意书。
（2）、严格按照“平阳医院术前讨论目录”书写术前讨论记录。
5、手术记录书写是否规范、内容是否完整、准确、及时，手术操作是否规范。
6、术后处理和治疗是否合理、及时。
（五）、三级医师负责制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度是否得到认真贯彻落实。
病历质量检查考核、管理制度
病历质量检查考核、管理制度
1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理
组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和
质控护士，负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真研究卫生部和XXX《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书
写规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主
任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。
应及
时发现、记录存在问题，并及时整改。
4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手
术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻
醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由
本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手
书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记实和处理医嘱。
急诊患者应在5分
钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记实原则上应在2
小时内完成，因抢救患者未能实时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记实，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记实，并加以注明。
4）、重危患者的病程记实每天至少1次，病情发生变化时，随时记实，记实时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记实一次病程记实。
对病情稳定患者至少3天记实一次病程记实；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记实一次病程记实。
病历质量考评方法
病历书写质量考评方法病历书写质量控制主要是对病历记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，一份好的病案记录必须做到每页记录都可以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，多有的记录完整保存在病案中。
病历质量控制是医院医疗质量管理中的一个重要方面，病历质量可以从一定程度上反映出医院的医疗水平、管理水平，还可以评判某个医师的医疗水平，作为晋升的依据。
在过去相当长的时间内，在医院的评审工作中，病历质量的评价成为其中一项重要内容，用过病历质量评价起到了促进医院质量的作用。
各级医院的病历质量评价工作也越来越规范，逐渐形成了严格的质控标准和评价标准。
但在病历质量评价方法上还是比较单一，仍然依靠病案质控医师进行病案终末质量的评审和病历环节质量的监控。
由于医疗工作的特殊性，终末质量管理无法替代环节质量管理，因此在病历质量控制工作中不能过分依赖病案终末质量评价，必须依靠各级病案质量监控组织的共同参与。
各医院应建立健全病历质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处，做到病案质量控制有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。
一、科室的一级病历质量自我监控由科主任、质控医师等组成一级病案质量监控小组，经常性地自查、自检、自控本科或本病房的病历质量，不断提高本科或本病房实习医师、进修医师、住院医师和主治医师的病历质量意识和责任心。
科室病历质量监控小组是病历质量控制最根本、最重要的组织，由于科主任同事是本专业的技术权威，对本科室或本病房的病历质量评价更具针对性与权威性，可以有效提高病历的内涵质量。
二、病案室质控医师的二级病案质量监控病案室应设立病案质量终末质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，发现资料缺失等内在、外在的质量问题，立即通知临床医师，限期修改和纠正。
三、医务处（科）、门诊部的三级病历质量监控医务处（科）、门诊部是医疗行政管理部门，他们每月定期和不定期地抽检各病房和门诊各科病历。
抽查病案时，每个病房不应少于2份，从中查出病案内涵质量的各种问题。
病历质量检查考核制度
病历质量检查考核制度
病历质量考核是检查医疗综合质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。
因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。
一、考核依据
病历质量考核分院、科两级考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。
二、考核部门
病历质量考核由医院质量控制办公室负责，质控办、医疗质量管理委员会成员、各科室质控小组具体实施。
三、考核形式
（一）在院病历和出院病历：首先由住院医师按《病历书写基本规范》及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。
科主任或质控小组根据以上标准再次考核。
不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。
（二）质控办每月抽查住院医生每人一份运行病历，按《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案。
（三）质控办每月抽查10%的归档病历进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。
四、奖惩办法及整改措施
（一）科室考核结果按科室奖惩办法执行。
（二）质控办每月将检查中发现的问题、病案评分情况汇总分析，找出缺陷原因，通过《归档病历检查表》和《整改通知》的形式通知科室，要求科室处理落实到人头，并制定出整改措施，同时与各科室的绩效工资挂钩。
病历书写质量考核制度
病歷書寫品質考核制度1、低年資住院醫師病歷書寫登記，需在每月7日前將上一月登記表上交質管科，否則罰款30元。
2、科級病歷品質考核：每月7日前完成上一月份的病歷品質考核，否則扣科主任及科室各30元。
各科室每週將上一周的病歷及時上交病案室。
每月7日前必須將上月所有出院病歷上交病案室。
否則每少交一份病歷，扣科主任或護士長30元，科室獎金100元。
3、優秀病歷（評分≥95分）每份獎60元。
（病歷書寫者30元，上級醫師20元，科主任10元）；發現一份乙級病歷扣180元。
（病歷書寫者90元，上級醫師60元，科主任30元）；發現一份丙級病歷扣600元。
（病歷書寫者300元，上級醫師200元，科主任100元）。
4、新分配住院醫師：未按規定完成病歷書寫數量，或其職責範圍內一年出現三份乙級病歷，或一年內出現一份丙級病歷者，延緩一年轉正、定級；同時扣發一個季度獎金。
5、除新分配住院醫師外其餘各級醫師，一年內出現三份乙級病歷或一份丙級病歷，延緩一年晉升和聘任；同時扣發一個季度獎金。
6、市級醫療品質等檢查，獎罰金額以上述數量二倍計算。
省級醫療品質等檢查，獎罰金額以上述數量四倍計算。
第四十六條現病歷抽查處罰細則1、住院志（入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內出院記錄、24小時內入院死亡記錄）24小時內未完成，處罰30元。
2、首次病程錄8小時內未完成，處罰30元。
3、主治醫師以上首次查房記錄48小時內未完成，處罰30元。
4、一周內無主任查房記錄或偽造主任查房記錄，處罰30元。
5、病程錄中無診療知情同意記錄，處罰30元；內容不符合規範，處罰10元。
術後首次病程記錄無患方簽字，處罰30元。
術後病程錄未及時完成，處罰20元。
有輸血但無輸血治療同意書，處罰30元。
6、手術記錄由手術主刀書寫，若為第一助手書寫而無手術者簽名或由其他人書寫，處罰主刀或第一助手30元。
手術記錄24小時內未完成，處罰主刀30元。
7、其它病程錄記錄要求按衛生部及浙江省《病歷書寫規範》書寫，違反一次處罰10元。
病历质量考核实施方案
病历质量考核实施方案根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》《医疗机构病历管理规定》建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量管理及奖惩制度一、成立病例质量考核小组组长：成员：病历质量管理小组每月召开一次例会，解决科室病例质量问题并记录，以备后查。
从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案进行质量监控。
病例质量管理小组每月按20-30%比例抽查归档病案和运行病例，对全院病例质量管理各环节监督检查，执行奖惩。
二、考核标准（一）入院记录：要求24小时内完成，一般填写齐全，主诉体现症状+部位+时间能导入第一诊断。
现病史必须与主诉相关；能反映本次疾病起始末、演变。
诊疗过程中要求重点突出。
层次分明、慨念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。
体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。
有专科或重点检查。
1. 缺入院记录的为丙级病例；2. 要求入院24小时内完成入院记录。
入院记录24小时内未完成的扣5分；3. 患者一般项目填写不全的扣0.2分/项。
4. 缺主诉扣3分；主诉描述有缺陷扣5分；主诉与现病史不符合扣2分；5. 现病史发病诱因描述不清扣1分；现病史主要疾病发展变化过程描述不清扣2分；6. 缺与本次有关的重要的阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清扣1分；7. 症状描述不全扣1分8. 既往史、个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分；9. 缺体格检查口5分；体格检查漏主要阳性体征扣3分；体格检查缺鉴别诊断的阴性体征扣1分；体格检查顺序颠倒扣1分；记录缺陷扣1分；需要专科检查的缺专科检查扣3分；10. 辅助检查有缺陷扣2分（无标题或内容）；辅助检查抄写缺陷扣0.5分/项；11. 缺初步诊断扣3分；初步诊断书写缺陷扣1分；缺住院医师签名扣3分；（二）首次病例：要求8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划四部分。
病历质量考核办法
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。
环节质量考核。
2.1，随病历一并归档。
2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。
存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。
2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。
2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。
如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。
2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（算成1002.41234524小时内完成或无手术者签字9、无麻醉记录10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
11、缺患方签名的知情同意书12、首页主要信息未填写13、缺手术安全核查记录14、缺手术清点记录2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。
23.1住院处性别、填）3.2按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。
若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1医生100检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。
病历质量检查考核 管理制度
病历质量检查考核管理制度病历质量检查考核管理制度为了提高医疗服务水平，确保病历质量达到标准要求，医院制定了病历质量检查考核管理制度。
该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保证医疗安全。
本文将介绍该制度的具体内容和执行流程。
一、制度背景病历是医务工作中重要的医疗记录文书，对确诊、治疗和病人随访具有重要作用。
然而，由于医务人员繁忙、医疗环境复杂等原因，病历质量存在一定隐患。
为了解决这一问题，医院制定了病历质量检查考核管理制度，旨在规范病历书写行为，提高病历质量。
二、制度内容1. 病历书写标准（1）完整性：病历应包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。
（2）准确性：病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息应准确无误。
（3）规范性：病历应按照统一的格式和要求书写，避免使用缩略语、俚语等。
2. 病历质量监督考核（1）日常监督：每日由质控科对门诊、住院病历进行随机抽查，并进行评分和记录。
（2）专项检查：不定期组织专家对各科室病历进行全面检查，审查病历的完整性、准确性和规范性。
（3）督导检查：定期组织督导组对各科室进行病历质量检查，并提出整改意见。
3. 病历质量考核指标（1）完整性指标：检查病历中是否包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。
（2）准确性指标：检查病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息是否准确无误。
（3）规范性指标：检查病历是否按照统一的格式和要求书写。
4. 考核结果处理（1）优秀级别：病历质量指标满分，未发现严重错误，医务人员获得表彰奖励。
（2）良好级别：病历质量指标达到一定要求，医务人员继续监管，进行提高培训。
（3）待改进级别：病历质量指标不达标或发现错误，要求医务人员进行整改，并进行监管。
三、制度执行流程1. 日常监督（1）质控科每日随机抽查门诊、住院病历，评分和记录。
（2）质控科将每日监督情况反馈给科室，要求科室及时整改不达标问题。
病历质量考核评价标准实施细则解读
2、急诊留观病历 〔1〕留观记录：要求同入院记录 〔2〕病程记录 每次记录须精确到分钟 观察记录每24小时不少于1次 急、危、重症随时记录 抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为 证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明
〔一〕考核分值
1、本病历质量考核评价标准总分1000分 门诊病历：100分 急诊病历：100分 急诊留观病历：200分 住院运行病历及终末病历：600分 〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480
分〕 2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超
过本工程的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： 〔1〕将终末病历分值换算为百分制； 〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室 检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施 和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作 步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师 签名〔应当在操作完成后即刻书写〕
﹤75分。
〔二〕标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
〔三〕具体解读
1、门急诊病历 〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到
分钟〕 〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕 〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相
住院病历质量控制与考核管理办法
住院病历质量控制与考核管理办法1、医院病历质量管理实行三级控制，即个人、科室级、院级质量控制；两级考核制度，即院级和科室级考核。
2、院级病历质量控制与考核。
院级医疗质量质控小组负责对科室在架运行病历质量进行不定期考核，医务科不定期抽查。
病案室工作人员（病历质控员）负责科室归案病历的质量评定，评定结果报医务科。
3、科室级病历质量控制与考核。
科主任和护士长负责组织科室医疗质量管理质控小组成员对科室在架运行病历和出院病历进行质量考核检查，重点为在架运行病历的完成情况，重点检查新入院、危重、手术病人病历的完成情况。
4、电子病历质量控制。
（1）科室质量控制：医护人员必须认真按照《病历书写基本规范》和《电子病历书写基本规范（试行）》的要求，按时按规范在规定的时限内录入病历资料信息。
电子病历内容包含文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，各种医患沟通记录、各种知情同意书必须有原始的纸质书面资料，并将其数字化后归入患者的病历中保存。
医护人员录入的病历资料信息必须复核进行自我质量控制。
上级医师（诊疗小组长）和科主任按规定时限进行审查修改录入修改信息。
出院病历在提交归档之前，科室病历质控人员必须认真进行全面质量评定后方可提交归档。
（2）医务科质量控制：医务科通过医院信息化网络平台，负责对科室电子病历完成情况进行不定时实时监控，重点抽查新入院、危重、手术病人运行病历的完成情况。
（3）归档电子病历任何人无权修改。
5、科室级病历质量考核结果必须与个人绩效分配挂钩。
6、院级病历质量考核纳入科室医疗质量考核体系，按照《四川省住院病历质量评分标准》和《四川省电子病历评分标准》对科室运行和归档病历进行质量评定，考核评定结果与科室和个人绩效分配挂钩。
病历质量管理考核办法
病历质量管理考核办法为进一步提高病历质量，规范病历管理，建立长效考核机制，保障医疗质量和医疗安全，按照卫生部《病历书写基本规范》要求和医院基本情况，制定考核办法如下：一、建立病历质量管理组织，设立院、科两级病历管理质量小组。
院级病历管理质量小组成员：组长: 王文涛副组长：葛千霸刘海玉组员：王丽心李春天张丽丽王海波张静晶孟丽红科室病历质控小组妇一科：组长：杨静副组长：李玉斌组员：王琳琳王玉敏妇二科组长：张丽丽副组长：张文晶组员：王向文李家欣儿科组长：王桂云副组长：孟丽华组员：王海波白云外科组长：吴大伟组员：刘静华二、制定住院病历书写质量考核标准，由科主任和病历质控成员制定一套符合本科室病历质量管理制度，严格按照《病历书写基本规范》规范病历书写，对每份病历严格按照《住院病历评分标准》进行检查、评分和签名，把好病历“出科关”。
次月10日前将上月的病历检查情况汇总上报医务科，医务科将按照医院的有关奖惩制度进行汇总。
三、病案室把好病历“入库关”，及时完成病历的装订、输入、归档。
四、院病历质量管理小组每季抽查出院病历的5%进行评审，对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施，并且形成病历质量检查总结发到各临床科室。
五、病历质量奖罚标准。
根据每次检查结果，病历管理小组按每份病历得分95分以上者给予表扬奖励；得分90分（不含90分）以下的乙级病历，全院通报并每份病历处罚责任医师20元；坚决杜绝丙级病历（得分75分以下）出现，丙级病历每份处罚责任医师100元，并予以全院通报和重写。
本办法自下发之日起实施医院病案室二○一八年一月二十二日。
病历质量考核办法
病历质量考核办法病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2010 年版）的要求，本院特制定病历质量考核办法如下：一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量控制与评价小组。
2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4 人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每季度进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
三、处罚措施（一）、入院记录、病程记录。
1、医疗文书书写不符合书写规范要求，涂改不规范或每页涂改超过3 处，每处扣5 元。
病历质量控制管理科考核方案
质管部对各病区（或科室）负责人科考核执行方案《病历质量控制管理——科考核方案》一、考核指标：病历质控检查达标二、考核方法：1、依据“医院（医、护、技、辅）病历质量控制考核评价标准(百分制)”，每月对各病区或科室进行检查考评，检查结果换算为科室负责人考评分数（医、护分计），即：100 ~ 科室扣分=实际检查得分×％[设置的“百分比率”具体请见医务部（100分占30分值）和护理部（100分占10分值）负责的科考核任务表]。
2、依据《医院医疗病历质量控制工作方案》中对各科主任“加强处罚项目”，每发现一处缺陷，直接扣除科室负责人月考评质量分 5 ~ 20分。
三、附件：《医院医疗病历质量控制工作方案》中对各科主任“加强处罚项目”：1、环节病历质控项目1.1 8小时内首次病志未及时完成者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.2 48小时内未按时完成上级查房记录或未及时审签名，扣除科主任月考评质量分5分。
1.3 上级查房记录中的诊疗分析明显不到位者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.4二级以上手术的术前讨论记录或手术记录不及时者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.5住ICU的病例缺写“双管病志”者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.6住院期14天（含14天）以上未书写相关病历者，扣除科主任月考评质量分10分。
1.7对检验危急值未及时处理和未及时病历记录者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.8门、急诊医生接诊后不写门、急诊病历，扣除门诊部主任或急诊科主任月考评质量分5分；120医生接诊后不写120院前急救记录单，扣除急诊科主任月考评质量分5分。
2、终未病历质控项目2.1科室每出现一份IV级或V级病历，分别扣除科主任月考评质量分10分或20分。
2.2质管部月度质控抽查科室终未病历优良率＜80%时，扣除科主任月考评质量分5分。
2.3质管部月度质控抽查科室终未病历中，发现科室某同类大项缺陷≥3次，扣除科主任月考评质量分5分。
病历质量检查考核管理制度
病历质量检查考核管理制度
一、建立健全病案质量管理体系
(一)院病案管理委员会由主管院长、医务处、护理部、各临床科室主任等成员组成。
主要职责是制定病案管理规章制度,了解病案书写病案管理存在的问题,并提出解决方案。
(二)各科病案质量控制小组,由科主任和主诊医师、护士长等人组成,主要职责是负责每日病区住院病历的质量控制。
二、加强门诊病历、处方、住院病历检查考核
(一)门诊病历处方考核办法
1、医务处每月抽查各专业病历和处方。
2、展示多次出现的不合格病历和处方。
3、申请单和报告单由医务处每月抽查。
(二)住院病历考核办法
1、各科质控小组每周自查在院病历,每月自查归档病历。
2、医务科每周抽查在院病历。
3、病历归档时间符合病历管理规定。
4、上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。
5、定期展示多次出现的不合格病历。
(三)出现丙级病历处罚办法
出现丙级病历除按扣分原因,依据处罚标准予以相应经济处罚处,院内通报批评。
三、每周进行运行病历检查,每季度进行归档病历检查。
每周一下午由院行政部门组织行政查房,检查运行病历质量。
每季度由院长室及医务科组织病历评审,并将评审结果通报各科室。
四、将进行每月的质量信息通报
以简报形式分发到各科室,对共性的问题进行点评,对优秀的做法进行表彰,同时,对做得不好的进行批评。
对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流,制定整改措施,并限时整改。
XXXX医院
2009年1月1日。
中医院病历质量管理评价制度及奖惩办法
中医院病历质量管理评价制度及奖惩办法一、评价制度1.病历质量评价标准(1)数据完整性：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等需完整记录。
(2)诊断准确性：确诊、鉴别诊断和病因分析需合理、准确。
(3)医嘱规范性：需要明确、具体、可操作性。
(4)书写规范性：笔迹清晰，符合规定格式，无潦草、涂抹和划线现象。
(5)审签及时性：病历在就诊完毕后及时审核、签名和盖章，确保医疗记录的真实性。
(6)病历质量评价表：每份病历需进行评分，总分100分，80分及以上为合格，80分以下为不合格。
2.评价程序(1)评价参与者：内部评价小组由医务科、护理科和质控科的代表共同组成，外部评价由有关医学专家组成。
(2)评价时间：每月进行一次内部评价，每季度进行一次外部评价。
(3)评价方式：对有争议的病历进行随机抽查，通过评分和专家讨论的方式进行评价。
(4)评价结果：评价结果将以评价报告的形式向院领导和医务人员公示。
二、奖励办法1.优秀个人奖(1)符合评价标准的个人将被评为优秀个人，并颁发荣誉证书。
(2)优秀个人可获得一定的奖金或积分，用于继续教育或职业发展。
2.优秀科室奖(1)符合评价标准的科室将被评为优秀科室，并颁发荣誉证书。
(2)优秀科室可获得一定的奖金或积分，用于进行科研或设备购置。
3.优秀团队奖(1)符合评价标准的团队将被评为优秀团队，并颁发荣誉证书。
(2)优秀团队可获得一定的奖金或积分，用于团队建设或活动经费。
三、惩处办法1.警告处分(1)病历缺项、不规范书写等不严重的病历问题，首次发现将给予警告，并通知有关科室进行整改。
(2)严重违反病历质量管理制度的个人或单位将给予警告处分，并列入不良记录。
2.记过处分(1)对多次违反病历质量管理制度的个人或单位，将给予记过处分，并通报系统，列入不良记录。
(2)配合记过处分的同时，需要进行相关培训，并进行定期检查。
3.记大过处分(1)对恶意虚构病历、隐瞒重要信息或负有重大责任的个人或单位，将给予记大过处分，并通报有关部门。
医院制度与职责：病历书写质量考核制度
病历书写质量考核制度1、低年资住院医师病历书写登记，需在每月7日前将上一月登记表上交质管科，否则罚款30元。
2、科级病历质量考核：每月7日前完成上一月份的病历质量考核，否则扣科主任及科室各30元。
各科室每周将上一周的病历及时上交病案室。
每月7日前必须将上月所有出院病历上交病案室。
否则每少交一份病历，扣科主任或护士长30元，科室奖金100元。
3、优秀病历（评分≥95分）每份奖60元。
（病历书写者30元，上级医师20元，科主任10元）；发现一份乙级病历扣180元。
（病历书写者90元，上级医师60元，科主任30元）；发现一份丙级病历扣600元。
（病历书写者300元，上级医师200元，科主任100元）。
4、新分配住院医师：未按规定完成病历书写数量，或其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓一年转正、定级；同时扣发一个季度奖金。
5、除新分配住院医师外其余各级医师，一年内出现三份乙级病历或一份丙级病历，延缓一年晋升和聘任；同时扣发一个季度奖金。
6、市级医疗质量等检查，奖罚金额以上述数量二倍计算。
省级医疗质量等检查，奖罚金额以上述数量四倍计算。
第四十六条现病历抽查处罚细则1、住院志（入院记录、再次或多次入院记录、24小时内出院记录、24小时内入院死亡记录）24小时内未完成，处罚30元。
2、首次病程录8小时内未完成，处罚30元。
3、主治医师以上首次查房记录48小时内未完成，处罚30元。
4、一周内无主任查房记录或伪造主任查房记录，处罚30元。
5、病程录中无诊疗知情同意记录，处罚30元；内容不符合规范，处罚10元。
术后首次病程记录无患方签字，处罚30元。
术后病程录未及时完成，处罚20元。
有输血但无输血治疗同意书，处罚30元。
6、手术记录由手术主刀书写，若为第一助手书写而无手术者签名或由其他人书写，处罚主刀或第一助手30元。
手术记录24小时内未完成，处罚主刀30元。
7、其它病程录记录要求按卫生部及浙江省《病历书写规范》书写，违反一次处罚10元。
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遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）
为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。
一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。
二、考核办法：
2.1考核机构与组织
全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。
科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。
每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。
2.2终末质量评价：
2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。
2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。
存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。
2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。
2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，
最高不超过本项目的标准分值。
如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。
2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案
2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成
4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
6、缺病重（病危）患者护理记录
7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论
8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
9、无麻醉记录
10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
11、缺患方签名的知情同意书
12、首页主要信息未填写
13、缺手术安全核查记录
14、缺手术清点记录
2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：
1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。
2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷
三、住院病历管理要求
3.1住院处
病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。
3.2 医师主要职责
在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。
四、奖惩办法
4.1、住院病历：
按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。
若住院病历不按上述要求
书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:
（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。
借阅病历的管理考核按以上办法管理。
（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。
（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。
（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。
（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后
方可。
（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。
（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。
（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。
直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。
（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。
（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。
出现一份丙级病历，扣当事医生200元。
（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。
4.2 门（急）诊病历
所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。
门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。
门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：
㈠对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元；
㈡不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断
和处理任何一项者)每份罚款20元；
㈢当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；
㈣出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：
1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）
2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；
3、漏填写疾病有关既往史等；
4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；
5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；
6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；
7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；
8、无治疗意见；
9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）
10、传染病漏报；
11、缺经治医师签名；
㈤出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：
1、主诉描述有缺陷者；
2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、
使用方法；（按项处理）
3、手术操作记录有缺陷、过简单者；
4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）
5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；
6、急危病人无上级医师的指导意见。
五、本办法至2017年1月1日起执行。
二〇一七年一月一日。