进入受限空间作业审批表
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有限空间作业审批表
注：该审批表示进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档，时间至少一年。
有限空间作业审批表
ZTJSAQHB028B10
工程名称
编号
作业单位
作业地点
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
H2S
CO
检测结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
Байду номын сангаас确认工作结束时间
年 月 日 时 分
有限空间作业审批表
ZTJSAQHB028B10
工程名称
编号
作业单位
作业地点
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
H2S
CO
检测结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
Байду номын сангаас确认工作结束时间
年 月 日 时 分
有限空间审批表
附件5有限空间作业审批票
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间作业审批表模板
有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
有限空间名称
作业内容
作业单位/部门
作业负责人
监护人
作业人
其他作业人员
计划实施作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
可能存在的
危险有害因素
是否涉及发包作业
□是 □否
发包单位名称
发包单位的现场监督人
作业审批要素
1.已对有限空间作业进行风险评估，并制定了消除、控制危害的措施。□
2.已制定有限空间作业事故应急处置措施。□
3.参加本次作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。□
4.已配置满足要求的安全防护设备设施和应急救援设备设施。□
作业负责人审批意见：□批准 □不批准
签字： 年月日时分Fra bibliotek作业单位审批责任人审批意见：□批准 □不批准
签字：年月日时分
发包单位审批责任人审批意见（涉及发包作业的填写）：□批准 □不批准
签字：年月日时分
有限空间名称
作业内容
作业单位/部门
作业负责人
监护人
作业人
其他作业人员
计划实施作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
可能存在的
危险有害因素
是否涉及发包作业
□是 □否
发包单位名称
发包单位的现场监督人
作业审批要素
1.已对有限空间作业进行风险评估，并制定了消除、控制危害的措施。□
2.已制定有限空间作业事故应急处置措施。□
3.参加本次作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。□
4.已配置满足要求的安全防护设备设施和应急救援设备设施。□
作业负责人审批意见：□批准 □不批准
签字： 年月日时分Fra bibliotek作业单位审批责任人审批意见：□批准 □不批准
签字：年月日时分
发包单位审批责任人审批意见（涉及发包作业的填写）：□批准 □不批准
签字：年月日时分
有限空间作业审批表
3、安全防护设备个体防护用品作业设备和工具齐全有效满足要求。
4、应急救援装备满足要求。
5、技术总工对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底。
6、作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素。
7、作业人员清楚有限空间内存在的危害因素ห้องสมุดไป่ตู้佩戴好相应的防护用品。
8、有限空间内各气体浓度检测合格。
有限空间作业审批表
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
缺氧、通风不良、触电、措施不当造成坠落、坍塌、物体打击、机械伤害、有毒有害气体中毒。
申请人
监护人员
作业负责人
监测人员
作业人员签名
主要安全防护措施
1、制定有限空间作业方案并经审核、批准。
2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格。
作业现场负责人（签字）： 年 月 日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业。 批准不批准
审批负责人（签字）： 年 月 日
说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至项目部办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规定申请，不得办理有限空间作业许可证。 2、此表一式二份，第一联由项目部留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
9、打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面具。
10、有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯。
11、现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资。
12、有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物。
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。 是否
4、应急救援装备满足要求。
5、技术总工对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底。
6、作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素。
7、作业人员清楚有限空间内存在的危害因素ห้องสมุดไป่ตู้佩戴好相应的防护用品。
8、有限空间内各气体浓度检测合格。
有限空间作业审批表
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
缺氧、通风不良、触电、措施不当造成坠落、坍塌、物体打击、机械伤害、有毒有害气体中毒。
申请人
监护人员
作业负责人
监测人员
作业人员签名
主要安全防护措施
1、制定有限空间作业方案并经审核、批准。
2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格。
作业现场负责人（签字）： 年 月 日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业。 批准不批准
审批负责人（签字）： 年 月 日
说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至项目部办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规定申请，不得办理有限空间作业许可证。 2、此表一式二份，第一联由项目部留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
9、打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面具。
10、有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯。
11、现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资。
12、有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物。
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。 是否
1、有限空间作业审批表(电子内容版
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训 合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求 是□否□
作业负责人： 年 月 日
安全监护人审批意见：
审批人： 年 月 日
监理单位审批意见：
审批人： 年 月 日
建设单位审批意见：
有限空间作业审批表
项目名称：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年 月 日 时 至 月
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据和有害气体检测数据按规范要求测量记录
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
准备有效和齐全，并正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架等，准备有效和齐全
7
现场监护
监护人佩戴袖标，做好作业现场围挡设施，设置符合要求的安全警示标志或安全告知牌
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
审批人： 年 月 日
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求 是□否□
作业负责人： 年 月 日
安全监护人审批意见：
审批人： 年 月 日
监理单位审批意见：
审批人： 年 月 日
建设单位审批意见：
有限空间作业审批表
项目名称：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年 月 日 时 至 月
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据和有害气体检测数据按规范要求测量记录
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
准备有效和齐全，并正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架等，准备有效和齐全
7
现场监护
监护人佩戴袖标，做好作业现场围挡设施，设置符合要求的安全警示标志或安全告知牌
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
审批人： 年 月 日
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
在进行有限空间作业前，必须对该空间进行危险性分析，以确保作业安全。
为了保障作业人员的安全，设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置。
在进入有限空间前，必须关闭所有与该空间有联系的阀门、管线，并加盲板进行隔离，落实拆装盲板责任人。
对于相关设备，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，并设专人监护。
在作业过程中，必须打开通风设施，加强通风置换，严禁使用通氧气的方法补充氧。
在进入有限空间前，必须检查内部是否具备作业条件，使用低压灯，对于一般小于36V，潮湿、狭窄小于12V。
进入有限空间的通道必须畅通无阻碍物，以便人员进出。
对于盛装过有毒有害液体、气体的有限空间或进入井底，必须分析可燃、有毒、有害气体含量。
进入比较深的有限空间，必须搭建脚手架，并系好安全带。
除以上措施外，还需根据实际情况补充其他措施。
作业完成后，必须记录监测数据和作业时间，并进行安全措施确认。
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
编号
有限空间名称
作业单位
有限空间单位
作业内容
作业级别
作业计划完成时间
可能存在的危险有害因素及其限值
安全风险类型
作业负责人
监护人员
作业人员
检测人员
应急救援联系人
联பைடு நூலகம்方式
主要防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核审批。
2.已将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点（隔断）隔开。
年月日
审核人意见
安全生产管理人员已审核有限空间作业方案和现场确认。
签字：
年月日
审批人意见
审批责任人意见：批准作业□不批准作业□
签字：
年月日
3.现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员通过有限空间作业安全培训并考核合格；特种作业人员持有效操作证。
4.安全防护设备、应急装备、个体防护装备、作业设备和工具齐全、完整、有效并能够正确使用。
5.应急救援联系有效，应急装备满足要求。
作业负责人意见
作业负责人确认上述主要安全防护措施落实到位。
签字：
编号
有限空间名称
作业单位
有限空间单位
作业内容
作业级别
作业计划完成时间
可能存在的危险有害因素及其限值
安全风险类型
作业负责人
监护人员
作业人员
检测人员
应急救援联系人
联பைடு நூலகம்方式
主要防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核审批。
2.已将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点（隔断）隔开。
年月日
审核人意见
安全生产管理人员已审核有限空间作业方案和现场确认。
签字：
年月日
审批人意见
审批责任人意见：批准作业□不批准作业□
签字：
年月日
3.现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员通过有限空间作业安全培训并考核合格；特种作业人员持有效操作证。
4.安全防护设备、应急装备、个体防护装备、作业设备和工具齐全、完整、有效并能够正确使用。
5.应急救援联系有效，应急装备满足要求。
作业负责人意见
作业负责人确认上述主要安全防护措施落实到位。
签字：
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
编号：
工程名称：
申请单位：
施工班组：
作业起止时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
现场监护人员：
作业人员：
作业地点：
审批内容
1、有限空间作业现场监护人和作业人是否进行了安全生产培训和教育（是□、否□）
2、有限空间作业前，是否进行了有效通风换气，通风时间为（是□、否□）
3、进入有限空间作业时，作业人员与监护人员是否有可靠联络设备（是□、否□）
4、进入有限空间作业时，对有限空间进行气体采样分析是否合格（合格□、不合格□）
5、作业区域内的照明是否符合规范要求（符合□、不符合□）
安全交底人员确认
现场监护人员与作业人员（已接受交底□、未接受交底□）
交底人明细及存放部位：
采取的安全措施：
现场监护人员： 作业人员：月日
现场采取
安全措施
审批部门
审批意见
审批人：月日
注：本表一式两份，审批部门和作业人员各留存一份，当日有效。
编号：
工程名称：
申请单位：
施工班组：
作业起止时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
现场监护人员：
作业人员：
作业地点：
审批内容
1、有限空间作业现场监护人和作业人是否进行了安全生产培训和教育（是□、否□）
2、有限空间作业前，是否进行了有效通风换气，通风时间为（是□、否□）
3、进入有限空间作业时，作业人员与监护人员是否有可靠联络设备（是□、否□）
4、进入有限空间作业时，对有限空间进行气体采样分析是否合格（合格□、不合格□）
5、作业区域内的照明是否符合规范要求（符合□、不符合□）
安全交底人员确认
现场监护人员与作业人员（已接受交底□、未接受交底□）
交底人明细及存放部位：
采取的安全措施：
现场监护人员： 作业人员：月日
现场采取
安全措施
审批部门
审批意见
审批人：月日
注：本表一式两份，审批部门和作业人员各留存一份，当日有效。
有限空间作业审批表【范本模板】
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表 (1)
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
安全监护人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施
主要内容
确认人签字
作业危险源、风险预控控制措施， 注意事项、安全、技术交底 1
2
作业人员安全交底
有限空间内氧量%后方可进入作业，
氧气浓度、有害气体检测。
3 4 5 6 7 8
通风措施 个人防护用品使用
照明措施
正确使用核合格的劳动防护用品 使用 24V 照明灯
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2 小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
年月日
作业部门（单位）负责人：安健环管理部负责人：
公司分管领导：年月日时分年月日时分年月日时分
备注：1.
此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
建设工程有限空间作业审批表
监理工程师
作业负责人
施工单位项目负责人意见
监理单位总监理工程师意见
建设单位项目负责人意见
施工单位（总承包单位及分包单位）：
编号：
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，一式三份，由施工单位、监理单位、建设单位保存;建设工程实行施工总承包的，建设单位项目负责人可以不提出审核意见；
施工单位可以会同监理单位根据工程项目实际情况对该审批表有关栏目进行增减修改。
广东省市政基础设施工程
建设工程有限空间作业审批表
AQSZ-J-2.19
有限空间作业分项部位
可能存在的危险因素
作业内容
作业人员
作业前检测情况
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人检测ຫໍສະໝຸດ 果检测时间检测结论
评估意见（应作业期间、主要安全措施）
有关人员签字
项目技术负责人
专职安全员
监护人员
作业负责人
施工单位项目负责人意见
监理单位总监理工程师意见
建设单位项目负责人意见
施工单位（总承包单位及分包单位）：
编号：
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，一式三份，由施工单位、监理单位、建设单位保存;建设工程实行施工总承包的，建设单位项目负责人可以不提出审核意见；
施工单位可以会同监理单位根据工程项目实际情况对该审批表有关栏目进行增减修改。
广东省市政基础设施工程
建设工程有限空间作业审批表
AQSZ-J-2.19
有限空间作业分项部位
可能存在的危险因素
作业内容
作业人员
作业前检测情况
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人检测ຫໍສະໝຸດ 果检测时间检测结论
评估意见（应作业期间、主要安全措施）
有关人员签字
项目技术负责人
专职安全员
监护人员
有限空间作业审批表模板
有限空间作业审批表模板
有限空间作业审批表
申请单位：（填写单位名称）
有限空间作业内容：（简要描述作业内容）
作业地点：（填写作业地点）
作业中可能出现的情况：（列举可能出现的危险情况）是否进行安全教育培训：（选择是或否）
主要安全措施：（列举主要的安全措施）
1.危险性分析：在作业前对有限空间进行危险性分析。
2.加强通风：打开通风设施和设备，加强通风置换。
3.内部检查：检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件，带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4.进出口检查：检查有限空间进出口是否有障碍物。
是否有应急预案：（选择是或否）
主管部门意见：（主管部门签字并填写年月日）
申请人：（填写申请人姓名）
申请时间：（填写申请时间）
意见：（填写个人意见）
安全部门意见：（安全部门签字并填写年月日）。
有限空间作业审批表
1、准备工器具及个人劳动防护用品
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、通风设施正常，照明情况良好。
4、明确联系信号、方式，内外保持通讯畅通。
5、工作结束后，清点人员、工器具，确保内部无遗留。
6、有毒有害气体检测是否正常。
作业班组负责人： 年 月 日
审批意见
现场管理人员： 年 月 日
项目带班领导： 年 月 日
通风措施正常
4
个人防护用品使用
正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用36V照明灯（成洞段127V照明灯)
6
应急器材配备
符合应急预案要求
7
现场监护
检查施工现场安全作业条件等
8
其他补充措施
有毒有害气
体检测
CH4浓度(％)
CO2浓度(％)
H2S浓度(PPM)
CO浓度(PPM)
检测人员
作业安全条件及措施确认：
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业班组负责人：
监护员：
作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内有毒有害气体满足安全施工要求
3
通风措施
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、通风设施正常，照明情况良好。
4、明确联系信号、方式，内外保持通讯畅通。
5、工作结束后，清点人员、工器具，确保内部无遗留。
6、有毒有害气体检测是否正常。
作业班组负责人： 年 月 日
审批意见
现场管理人员： 年 月 日
项目带班领导： 年 月 日
通风措施正常
4
个人防护用品使用
正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用36V照明灯（成洞段127V照明灯)
6
应急器材配备
符合应急预案要求
7
现场监护
检查施工现场安全作业条件等
8
其他补充措施
有毒有害气
体检测
CH4浓度(％)
CO2浓度(％)
H2S浓度(PPM)
CO浓度(PPM)
检测人员
作业安全条件及措施确认：
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业班组负责人：
监护员：
作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内有毒有害气体满足安全施工要求
3
通风措施
受限空间作业审批表
安全部门
安全责任人
本人代表公司，已审核安全施工方案，已安排公司 本人代表公司安全管理部门，经检查现场及安全施工方案 安全管理人员检查现场，确认符合标准要求，同意作业 （特级需制订），确认该作业符合标准要求，同意作业。 。 签名： 日期： 年 月 日 签名： 日期： 年 月 日
作业关闭
作业按照规定时间顺利完成，现场物品已经清理干净，现场检查确认没有隐患，并已告知相 关方，此次安全作业关闭。 ---监护人签字： 年 月 日 申请单位/部门因故取消作业，此次作业申请予以取消。 ---－－---------------------------原批准人签字：
受限空间作业审批表
编号： 作业单位/部门 作业原因 作业时间 年 月 作业地点 作业等级 日 时 ――― 年 □二级、□一级、□特级 月 日 时
1.作业人员必须接受岗前安全教育、危险辨识、危险识别、危险应知、应会和安全交底； 2.作业人员应和监护人员形成良好信息沟通和安全确认工作； 3.作业前应做好通风、换气等安全措施并做好必须的数据监测和安全确认工作; 作业安全措施 确保安全作业 4.高空作业应严格佩戴安全带; 5.黑暗区域必须设36V安全电压照明，使用防爆工器具施； 6.应划定范围设置警界区域，警界区域严禁火种进入；做好必要的劳保和防护设施 7.其它，补充： 作业申请人 现场监护人/指挥人 作业申请单位/部门
本人代表作业所属单位/部门已 本人代表作业单位/部门提出作业申 本人具备监护能力，确认作业单位 经对现场安全措施落实进行检查， 请，经确认，以上各项安全措施已落实完 /部门已经按要求落实了安全措施，我 符合标准要求，已安排监护人现场 毕。 承诺坚守作业现场监护作业。 监护，同意作业。名： 日期： 年 月 日
作业取消