教师资格证专用体检表
2024教师资格证体检标准表
本人签名：
其他
眼科
课眼视力
左：
矫正视力
左：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
右：
右：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者检查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（)
检查者
眼病
内科
血压
/kpa
检查者
医师意见
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其他
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：签名：
牙齿
（齿缺失一+-——)
其他
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
肝功
肝功能
医师意见：
念珠菌
胸部透视
医师签名：
体检结论
主检医生签名：
年 月 日
体检医院
意 见
体检医院 盖章
年 月 日
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
编号
姓名
手机号码
身份证号
教师资格证体检表
意 见
体检医院盖印
年 月 日
备 注
依据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增添胸片检查项目；申请认定少儿园教师资格人员应增添检查项目见附表。
附表
少儿园教师资格申请人员增添项目体检表
体检号
姓名
性别
年龄
婚否
民族
籍贯
身份证号码
化验增加项目
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
滴虫
检查结果
医师署名
备注
滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
右耳 米
其余
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭齿其余来自外 科身高厘米
体重
千克
外科检查建议：
医师署名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其余
内 科
血压
毫米汞柱
内科检查建议：
医师署名：
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养情况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其余
胸部透视
医师署名：
化验检查
医师署名：
体检结论
负责医师署名：
年 月 日
教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年纪
性别
婚否
民族
照 片
籍贯
现住处
联系
电话
既往病史（自己应照实在病种后□上打“√”标志）
□□□□
□（注明详细病种）
受检者确认署名：
五 官 科
裸眼
视力
左
改正
视力
吉林教师资格证体检表
吉林市教师资格认定体检专用表
姓
名
性
别
出生
年月
民
族
文化
程度
职业
小二寸免冠正面彩色照片
单
位
现在
住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌尿生殖器
其 他
医生
意见
签字：
内
科
血 压
毫米汞柱
脉搏
每分钟
心脏血
管系统
肺呼
吸道
精神
神经
腹 腔
脏 器
其 他
贴化验单处；
注：1、此表请申请人于5月12-15日到相应的申请认定机构加盖体检钢印后到医院体检,此表在体检前必须贴有本人照片,并加盖认定机构公章,否则无效;
2、体检单必须贴于“贴化验单处”;
3、体检指定医院：外县市在本地中心医院；市区内为二二二医院、吉林市中心医院、吉林市第二中心医院、吉林市附属医院、四六五医院、化工医院、吉林省吉林中西医结合医院;
医生
意见
签字：
胸部透视
医生签字：
心电图
医生签字：
B超
医生签字：
五
官
科
化验
检查
眼
视
力
右
矫正视力
右
眼疾
右
色觉
左
左
左
耳
听
力
右公尺耳 疾左 Nhomakorabea公尺
鼻
嗅觉
鼻疾
咽 喉
口吃
体检表(最新版)
报考学段：
编号
一寸照片
姓名
既往病史
肝炎
主检医师意见：
签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
其他
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫）
其它
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
体检
结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
教师资格证体检表
教师资格证体检表一、基本信息1. 姓名：2. 出生日期：3. 性别：4. 民族：5. 身份证号码：6. 联系电话：7. 邮箱地址：8. 家庭住址：二、健康状况1. 身高：2. 体重：3. 视力：（1）右眼：（2）左眼：4. 听力：（1）左耳：（2）右耳：5. 牙齿情况：（1）龋齿：（2）义齿：6. 呼吸系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：7. 心血管系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：8. 消化系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：9. 泌尿生殖系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：10. 神经系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：11. 皮肤：（1）病变情况：（2）其他特殊情况：12. 其他系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：三、传染病检查1. 乙肝表面抗原（HBsAg）：2. 丙肝病毒抗体：3. 梅毒试验：4. 艾滋病病毒抗体（抗原）：四、血常规1. 血红蛋白（Hb）：2. 白细胞计数（WBC）：3. 血小板计数（PLT）：4. 其他：五、尿常规1. 尿蛋白：2. 尿糖：3. 尿酮体：4. 尿潜血：5. 其他：六、X射线检查1. 胸部X射线片：2. 其他部位X射线片：七、心电图检查1. 心电图结果：八、B超检查1. B超结果：九、肺功能检查1. 肺活量：2. 用力肺活量：3. 一秒钟用力呼气容积：十、眼科检查1. 眼底检查：2. 其他眼科检查：十一、口腔检查1. 口腔病变：2. 其他：十二、皮肤病检查1. 皮肤病情况：2. 其他：以上为教师资格证体检表，希望各位考生按照表中要求填写相应信息。
体检是为了确保教师身体健康，保障学生的健康和安全。
各位考生应如实填写，配合医生的检查，做好相应的体检准备工作。
祝各位考生体检顺利，早日获得教师资格证，为教育事业贡献自己的力量！。
中小学教育教师资格认定体检表格范例范例
申讨教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码
姓名
主检医师建
议：
性别出生年代
一寸照片
既往
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性流传性疾
病5.精神病6.其余：
病史
受检者确认署名：署名：
裸眼右：改正右：改正度
数检查者
视力左：视力左：改正度数
眼彩色图案及彩色数码检
查：检查者
色觉检查图名
称：
科色觉检查
单色辨别能力检查：（色觉异样者查
此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病
血压/kpa 检查者
内
发育状况心脏及血管
呼吸系统神经系统
科
腹部器官肝脾肾其余
身高厘米体重千克颈部外皮肤
科脊柱
其余
耳听力左耳米
鼻嗅觉
喉耳鼻咽喉
口唇腭
腔牙齿（齿缺失———科其余
胸部透视
肝
脏
功
能
主检医师建议：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师署名：
2.署名：年月日（医院盖印）
3.说明：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。
4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原由。
教师资格证体检表.doc
口腔科检查意见：
医师签名：
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外 科
身高
厘米
体重
千克
外科检查意见：
医师签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内 科
血压
毫米汞柱
内科检查意见：
医师签名：
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照 片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史（本人应如实在病种后□上打“√”标记）
1.肝炎□ 2.结核□ 3.皮肤病□ 4.性传播性疾病□
5.精神病□ 6.其他（注明具体病种）
受检者确认签字：
五 官 科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
眼科检查意见：
医师签名：
耳鼻喉科检查意见：
胸部透视
医师签名：
化验检查医师签名：Biblioteka 体检结论负责医师签名：
年 月 日
体检医院
意 见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
根据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。
教师资格认定体检表
XX市教师资格认定体检表
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写；2、此表系XX市申请教师资格人员体检专用表(A4双面打印)，其体检标准按教育部、卫生部、中国残疾人联合颁发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》和教育部办公厅、卫生部办公厅颁发的《关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知》（教学厅【2010】2号）体检标准执行；其中申请幼儿园教师资格者还须按照《关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知》（教资字〔2010〕15号）要求，参加增加的体检项目且结论为合格。
3、各科检查者要认真填写各项检查记录
并签名，各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名。
由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加
盖公章，结论分别填写为“合格”或“不合格”。
教师资格证体检表
附件 3:陕西省申请认定教师资格人员体检表姓名身份证号联系电话现住所及通讯处性别工作单位或毕业学校出生民族年月日小二寸蓝底证件照片婚否(教师资格认定办公室印章 )既往病史性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、精神病等(以上请本人如实填写，对应处划“√ ”，并写明患病时间。
)外科视力眼矫正视力听力嗅觉口吃唇颚颜面部身高淋巴四肢关节外貌异常确认签名：米耳疾米鼻及鼻窦咽喉门齿其他公分体重皮肤甲状腺胸廓脊柱日期： 20 年月辨色其他眼病公斤日医师签字医师签字医师签字口鼻耳左右左右左右五官科平跖足其他血 压 心 率(次) /分 发育及营养 状况 肺及呼吸道心 脏科 腹部 B 超神经及精神其他妇科检查心 电 图胸部 X 线 化验检查 (另附化验单)体检结论毫米汞柱化验员签字血液 尿液(填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因 )。
医师签字医师签字医师签字医师签字化验员签字负责医师 签 字体检医院 意 见医院公章2 0年 月 日陕西省教育厅 制说明： ( 1 )既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。
如发现 有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。
( 2 ) 体检时 须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。
由于本 人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。
( 3 ) 各种检验单随表粘贴。
( 4 )此表必须双面打印。
千帕 内肝 脾。
教师资格认定体检表
姓名
性 别
出 生
年月日
半身一寸 脱帽照片 单位盖骑 缝公章 盖章 有效
文化程度
民 族
职 业
婚否
籍贯
毕业学校或工作单位
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃 病〔〕
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五 官 科
眼
视力
左
色盲
医师签字
右
矫正 视力
左
其他 疾病
右
耳
听力
左
右
耳疾
医师签字
口鼻
嗅觉
颜面部
鼻及鼻 窦疾病
口吃
咽喉
唇颚
门齿
外 科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节疝外貌异常 Nhomakorabea泌尿生 殖期
平跖 足
重度腋 臭
皮肤
其他
内 容
血压
毫米汞柱
医师签字
心率 〔次〕/分
发育及 营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部
B超
肝
脾
其他
心电图
胸透
化验检杳 〔另附化验单〕
肝功
血糖
两对半
结论
负责医师 签字
体检医院 意见
体检医院公章 年月日
说明：1.既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患
病时间，所在单位负责审核C
2.参加体检人员，查体当日须空腹。
教师资格申请人员体检表
XXXXXXXXXX学校教师资格申请人员体检表
以下人员属于XXXX年春季教师资格认定范围:
①XXXX年本市普通高校师范教育类应届毕业生须申请认定相同(相近)专业;
②XXXX年内地普通高校师范教育类应届毕业生(已取得教育部考试中心颁发的在有效期内《中小学教师资格考试合格证明》），才可以在本市申请直接认定教师资格证;
③本市历届普通高校师范教育类毕业须申请认定相同(相近)专业。
以上信息本人均知晓，如出现不属于认定体检范围人员自行参加体检，后果本人自负。
本人签字：。
吉林教师资格证体检表
腹 腔
脏 器
其 他
医生
意见
签字：
胸部透视
医生签字：
心电图
医生签字：
B超
医生签字：
五
官
科
化验
检查
眼
视
力
右
矫正视力
右
眼疾
右
色觉
左
左
左
耳
听
力
右
公尺
耳 疾
左
公尺吃
其他
医 生
意 见
肝功
签字：
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
吉林教师资格证体检表
附件1：
吉林市教师资格认定体检专用表
姓
名
性
别
出生
年月
民
族
文化
程度
职业
小二寸免冠正面彩色照片
单
位
现在
住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌尿生殖器
其 他
医生
意见
签字：
内
科
血 压
毫米汞柱
脉搏
每分钟
心脏血
管系统
肺呼
吸道
精神
教师资格证申请体检表
教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。
本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。
教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。
教师资格证体检表
教师资格证体检表教师资格证体检表第一部分：个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 婚姻状况：6. 常用联系地址：7. 邮政编码：8. 手机号码：9. 电子邮箱：10. 专业：11. 毕业院校及时间：12. 学位：第二部分：个人体检情况请根据以下列表对您的体检情况进行勾选，如有疑问，请咨询相关专业医生。
1. 身高（cm）：2. 体重（kg）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 视力（左眼/右眼）：6. 听力：7. 肺活量（ml）：8. 踝反射：9. 感染性疾病史（如肺结核、乙肝等）：10. 呼吸系统疾病史：11. 循环系统疾病史：12. 消化系统疾病史：13. 泌尿系统疾病史：14. 神经系统疾病史：15. 运动系统疾病史：16. 其他疾病史（请注明）：第三部分：辅助检查结果请在以下方框内记录您的辅助检查结果，并附上体检单的副本。
1. 血常规：2. 尿常规：3. 血型：4. 肝功能检查（如丙氨酸转氨酶、谷丙转氨酶等）：5. 肾功能检查（如血肌酐、尿素氮等）：6. 心电图：7. 胸部X光检查：8. 腹部B超：9. 骨密度检查：10. 其他（请注明）：第四部分：专科检查结果请根据以下列表选择您已经完成的专科检查，并附上相关检查报告的副本。
1. 眼科检查：2. 耳鼻喉科检查：3. 口腔科检查：4. 皮肤科检查：5. 内科检查：6. 外科检查：7. 妇科检查（女性填写）：8. 男科检查（男性填写）：9. 其他（请注明）：第五部分：体能测试请在以下方框内记录您的体能测试结果，并附上相关测试报告的副本。
1. 50米短跑（秒）：2. 坐位体前屈（cm）：3. 1000米跑（分钟）：4. 一分钟仰卧起坐（次）：5. 立定跳远（cm）：6. 控制性拼板测试（秒）：7. 其他（请注明）：第六部分：综合评价与建议根据以上的体检结果，请医生对您的身体状况进行综合评价，并提出相应的建议或注意事项。
教师资格证体检表
教师资格证体检表
**市教师资格认定体检专用表
第号
姓性出生民职一寸名别年月族业正面单免冠现住所位彩色照片既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
体身高厘米公斤胸围厘米重外
淋巴皮肤
脊柱四肢
泌尿甲状腺生殖器
其他
科医生签字: 意见
血压毫米汞柱脉搏每分钟内
心脏血肺呼管系统吸道
精神及腹腔神经脏器
其他
医生科签字: 意见
胸部透视心电
医生签字: 医生签字:
注:此表须正反面打印
- 1 -
右右右视矫正眼眼色觉五力视力疾左左左右公尺听耳耳疾力左公尺嗅鼻官鼻觉疾口咽喉其他吃医生科签字: 意见
B超医生签字:
丙氨酸氨
化基转移酶医生签字: (ALT)
验血常规医生签字:
检
尿常规医生签字:
查
主检医师结论体检医疗单位意见(盖章)
签名: 年月日
年月日
复审结论
签名:
年月日
- 2 -。
教师资格证申请体检表
医师意见：
签名：
根据国家教育部、卫生局、劳动人事部颁发的体检标准中有关师范院校 县
级 招生体检规定，经体检 以
格。
上
体
检
医
院
结
论
主捡医师签名：
检查单位（盖章）
年月日
说明：
一、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 二、此表系兰州市申请教师资格人员体检专用表，其体检标准按国家教育部、卫生部 、劳动人事部颁发的体检标准执行。申请认定幼儿园和小学教师资格的，按《中等师范 学校招生体检标准》执行；申请认定初级中学、高级中学、中等职业学校及中等职业学 校实习指导教师资格的，按照《高等师范学校招生体检标准》执行。其中申请幼儿园教 师资格者还须按照《关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知》（教资字 〔2010〕15号）要求，参加增加的体检项目且结论为合格。 三、各科检查者要认真填写各项检查记录并签名，各科负责医师填写本科“医师意见” 栏并签名。由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加盖公章，结论分别填写 为“合格”或“不合格”。
兰州市申请教师资格人员体检表
姓名
.
工作单位 .
申请教师
资格种类
.
身份证号 .
兰州市教育局制 年月日
眼病
检查者： 医师意见：
检查者：
签名：
耳 听力 鼻 喉 科
嗅觉
左耳 米 右耳 米
检查者： 检查者：
医师意见：
耳鼻 咽喉
唇腭
口 牙齿 腔 科
其它
口吃
（齿缺失
）
签名： 医师意见：
签名：
身高 外
皮肤 颈部 科 四肢 其他
厘米
血压 ／
发育情况 内
教师资格申请人员体检表
(适合申请中小学、中等专业学校、实习指导教师资格人员使用)
姓名
年龄
性别
婚否
民族
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既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
其 它
签名
心电图检查
签名
胸 部 透 视
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳பைடு நூலகம்米
右 耳 米
医师意见:
签名
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它