循证医学指导下心力衰竭药物治疗的新认识
循证护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果观察
循证护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果观察目的：觀察循证护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果。
方法：选取2014年1月-2016年5月本院收治的65例慢性心力衰竭患者，采用随机数字法分为观察组（n=38）和对照组（n=27），两组患者均给予标准药物治疗，观察组采用循证护理，对照组采用常规心内科护理，比较两组总有效率、6 min步行距离、焦虑情绪改善率、SF-36量表评分。
结果：观察组总有效率为76.32%（29/38），对照组总有效率为51.85%（14/27），观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与治疗前相比，两组治疗后6 min步行距离均显著提高，差異均有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后6 min步行距离高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组焦虑情绪改善率为94.74%（36/38），对照组为70.37%（19/27），观察组改善率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后观察组家庭角色、自理能力、精力、社会角色评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：循证护理将护理研究和护理实践结合起来，可显著改善患者的心功能，提高运动耐力，改善心理状态，提高生存质量，具有较高的实用价值和推广价值。
慢性心力衰竭是威胁人类生命健康的常见疾病，有关统计资料显示，慢性心力衰竭在各年龄段的发病率为1.5%～2.0%，在65岁以上人群中的患病率为6%～10%[1]。
随着我国社会人口老龄化步伐的加快，慢性心力衰竭患者数量越来越多[2]。
慢性心力衰竭是各种心脏病发展的结局，以组织器官灌注不足、肺循环、体外循环淤血等为主要表现，患者可伴有乏力、足部水肿、呼吸困难、咳嗽、心悸、失眠、心率过速等症状，较易引发血栓、呼吸道感染、心源性肝硬化等并发症，是导致心血管疾病患者死亡的主要原因之一。
此次研究通过分组对比对循证护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果进行探讨，现报道如下。
医学-心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2019
正在研究的是： r-BNP
二、负荷心肌病学说： 心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是 能量饥饿。 治疗原则是：改善能量代谢 药物很多，但是都缺乏循证医学证据。
二、引起心力衰竭的因素
1、心肌初始损伤因素：
心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。 1）心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、
心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞 丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；
2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等， 主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。
2、继发心肌损伤因素：神经内分泌
由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成 心脏的代偿过程：
1）RASS系统 2）交感神经儿茶酚胺系统 3）多种细胞因子 4）其他器官系统，例如肾脏等 这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充 盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。
目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损 伤因素的，拮抗RASS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿 剂。
心力衰竭的药物治疗新进展及指 南解读
河南科技大学第一附属医院 李道麟
内容
心衰的基本理念和观点
引起心衰的因素 目前心衰的药物治疗 心衰的优化治疗策略 指南更新与展望
一、心力衰竭的基本理念和观点
慢性心力衰竭的流行病学情况 据WHO统计，慢性心衰在人群中的发病率为
心力衰竭药物治疗新进展及分析
心力衰竭药物治疗新进展及分析摘要：心力衰竭是一组临床综合征，主要由于心脏结构和功能异常所致，导致出现心室收缩或者舒张功能受损情况，目前临床治疗以药物治疗为主，相关研究较多，且随着医学技术的发展，新药物研制和应用均取得了重大突破，本文对既往研究进行了综述，旨在为临床治疗提供指导意见。
关键词：心力衰竭；药物治疗；血管紧张素；新型正性肌力药物目前我国人口老龄化进程不断加快，心力衰竭发病率呈上升趋势，严重威胁患者生命安全和生活质量。
心力衰竭患者心脏结构或功能出现异常情况，发病机制复杂，目前临床治疗以药物治疗为主，药物治疗方案较多，目前尚未完全确定治疗方案，且心力衰竭治疗药物不断创新发展，在原有基础上进行了诸多探索，新药研发工作不断取得新的成就，相关研究也不断增加[1]。
本文对既往研究了进行了综述，详述如下：1.急性心力衰竭药物治疗急性心力衰竭具体指心力衰竭急性发作，或者病情加重情况，此时患者机体神经内分泌激活呈适应性状态，血流动力学紊乱，临床治疗应以纠正血流动力学紊乱为主，其中新型利尿剂应用较为广泛，储毓舜[1]等人研究给予心力衰竭患者以托伐普坦治疗，较常规利尿剂效果理想，其为一种血管加压素V2受体拮抗剂，对血管加压素、肾小管细胞V2受体结合进行阻断，排水的同时不会促进钠排出量增加，可避免常规利尿剂不适用于肾功能不全或有低钠血症患者的弊端。
同时临床上还采取新型血管扩张剂治疗，其中重组人脑利钠肽-奈西立肽具有扩张动静脉作用，能够发挥利尿、利钠功效，对交感神经系统、RASS进行抑制，研究[3]指出重组人脑利钠肽对急性心衰患者血流动力学指标改善效果明显，但在死亡率和住院率方面无明显优势，因此目前此药物推荐在急性失代偿性心衰患者中应用；此外在急性心力衰竭治疗中，新型正性肌力药物应用较多，关于钙离子增敏剂-左西孟旦研究较多，大部分研究指出其能够促进患者血流动力学指标改善，缓解患者症状，但生存率影响方面作用尚无明确依据[4]。
心力衰竭的药理学治疗的循证医学研究
心衰可分为急性和慢性两种类型，根据心脏射血能力的不同，又可分为射血分 数降低型（HFrEF）、射血分数保留型（HFpEF）和射血分数中间型（HFmrEF ）。
病因与病理生理
病因
心衰的常见病因包括冠心病、高血压 、心脏瓣膜病、心肌炎和心肌病等。
病理生理
心衰时，心脏的结构和功能发生改变 ，导致心室收缩和舒张功能严重受损 ，引起全身组织器官灌注不足和淤血 。
收集临床研究数据
通过系统回顾和元分析，全面收 集关于心力衰竭治疗的各种临床 研究数据。
评价证据质量
对收集到的数据进行质量评估， 确保所采用的研究方法科学、严 谨，数据来源可靠。
对比不同治疗方案
临床指南的制定与更新
制定治疗指南
基于循证医学证据，制定针对心力衰竭治疗 的临床指南，为医生提供明确的用药和治疗 建议。
临床试验设计优化
改进临床试验的设计和方法，以提高试验的效率和可靠 性，从而更准确地评估新药的有效性和安全性。
联合用药与优化治疗方案
联合用药策略研究
研究不同药物之间的相互作用及其对心 力衰竭治疗效果的影响，以制定更有效 的联合用药方案。
VS
个体化治疗方案
根据患者的具体情况和病情严重程度，制 定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和 患者的生存率。
β受体拮抗剂
总结词
β受体拮抗剂能改善心力衰竭患者的心功能，提高运动耐量和生活质量。
详细描述
β受体拮抗剂通过抑制肾上腺素与心脏β受体的结合，降低心肌收缩力和心率，从而降 低心脏的耗氧量，改善心肌缺血。常见的β受体拮抗剂有美托洛尔、阿替洛尔等。
洋地黄类药物
要点一
总结词
洋地黄类药物能增强心肌收缩力，改善心衰患者的症状和 体征。
循证医学在慢性充血性心力衰竭药物治疗中的应用
万方数据蛩蚴堡堂壹匿兰塑逝塑！鲤！娶蝗焦壁蛆堕堡垒丛鲤￡理墅塑型塾堕塑星鲤！№！星女垫：！！：！型§：三联治疗的基础上加用米力农，会增加病死率和病残率。
该研究否定了米力农口服的长期效益，重新确立了地高辛作为治疗ＣＨＦ唯一可长期口服的正性肌力药物的地位。
２血管扩张药血管扩张药在ＣＨＦ治疗中的作用既有利又有弊，既改善血流动力学状态，又兴奋交感神经和激活ＲＡＡｓ系统，有耐受性和零时反应。
血管扩张药－心力衰竭试验（Ｖ－ＨｅＺ］＂）是一系列关于血管扩张药和心力衰竭的多中心随机对照试验研究。
Ｖ－ＨｅＦｒ－Ｉ”研究采用多中心随机、双盲、安慰剂对照的方法，共录入６４２例ＬＶＥＦ＜０．４５的ＣＨＦ患者，分别接受肼屈嚷＋硝酸异山梨酯、哌唑嚷或安慰剂治疗．平均随访２－－３年，肼屈嗪＋硝酸异山梨醋组病死率低于安慰剂组，而哌唑唪组与安慰剂组则无明显差异。
Ｖ－ＨｅＦｒ－Ⅱ”研究中，８０４例ＣＨＦ患者随机分为依那普利组或肼屈唪＋硝酸异山梨酯组，依那普利组２年平均病死辜为１８％，比肼屈嚷＋硝酸异山梨酯组（２５％）明显降低。
这提示对ＣＨＦ患者的症状、血流动力学、生存率的改善可能不仅仅是使用了血管扩张剂，而是联合用药的结果。
Ｖ－ＨｅＦＴ－Ⅲ１将４５０例经过标准治疗（９７％使用依那普利，８９％使用利尿剂）的男性心衰患者分别口服非洛地平或安慰剂，经过３－３９个月观察，非洛地平在早期（３个胃）增加ＥＦ值，减少心房肽的分泌，对体能、生活质量和平均住院日无影响；而晚期（３９个月）则能改善体能和生活质量，但对ＥＦ和心房肽却无作用。
这显示对ＣＨＦ患者的症状、血流动力学、生存率的改善可能不仅仅是使用了血管扩张剂，而是联合用药的结果。
因此．在洋地黄涮尿药的基础上适当应用血管扩张药，对ＣＨＦ患者有益。
３利尿剂至今尚无显示利尿剂改善慢性心力衰竭预后的大规模ＲＣＴ证据，但它仍是减轻或消除水肿，改善症状，为使用Ｂ阻断剂提供基础的药物。
应用时应注意利尿剂所带来的血容量减少反射性引起Ｒ从ｓ系统兴奋从而导致血浆肾素增加和水电解质代谢紊乱。
ACCF AHA心力衰竭指南解读
ACCF/ AHA心力衰竭指南解读美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合公布了最新版心力衰竭（heart failure，HF）治疗指南[1]。
本指南正文逾150页，加上附录和参考文献超过300页，其内容非常丰富，并非仅是对2009年HF指南[2]的更新，而是根据循证医学新证据的重新再版，本文对该指南做一解读，旨在更好地指导我们对心力衰竭患者的诊疗。
1 指南指导下的医学治疗从经验医学到循证医学继以指南的发表，使医学临床实践向前迈进了一大步。
新指南强调：必须遵循“指南指导下的医学治疗”（guideline directed medical therapy，GDMT）。
这一新概念代表由ACCF/AHA 指南推荐的优化药物治疗（主要是Ⅰ类推荐），旨在使医生能方便地决定个体的最佳治疗。
GDMT 的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。
此外，还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗;在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。
在很长一段时间内，我们都认为HF是一种致命的诊断，死亡基本上是注定的。
但在过去数年间，人们对HF的理解和治疗能力已经有了很大提升，拥有了非常有效的干预手段。
我们应当认识到HF已不再是死亡判决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。
指南的撰写者之一的Yancy博士指出：假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能高达50％。
与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。
需要指出的是，指南试图给出在大多数情况下满足多数患者需要的实践，而特定患者的诊疗必须由临床医师根据具体情况来确定，可偏离指南。
2 循证方法学在循证方法学方面，新指南将Ⅲ类推荐分开描述，以确定该推荐对患者是“无益”还是“有害”。
心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
胸片 可能ECG
BNP/NTpro BNP
ECG异常 和
NTpro BNP≥125pg/ml
或 BNP≥35pg/ml
超声心动图
ECG正常 和
NTpro BNP＜125pg/ml
或 BNP＜35pg/ml
Байду номын сангаас
心衰不可能
超声心动图
心力衰如竭证实的心药衰，物则治明疗确病新因进和启展动及指南 适宜治疗 解读
3）心肌疾病：各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失 和功能丧失。
上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化， 导致心室泵血和（或）充盈功能低下。
心力衰竭的药物治疗新进展及指南 解读
1、心肌初始损伤因素：
心肌初始损伤后果 1）严重者直接引起急性心力衰竭； 2）较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室 泵血和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌； 3）当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要 时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平 的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功 能，满足机体代谢需要。
34% ~ 35%。A类证据。
３）、洋地黄类强心剂
不降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。
４）、利尿剂
心The力C衰ard竭iac的Ins药uffi物cien治cy疗Bis新op进rolo展l S及tud指y II南(CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:9–13.
心脏功能仍然II-IV级， LVEF《 35%
是
否
QRS》120ms
是
否
CRT-P/CRT-D
从慢性心衰药物治疗指南到临床实践的相关研究
从慢性心衰药物治疗指南到临床实践的相关研究随着循证医学研究证据的扩展，国内外针对慢性心力衰竭（心衰，Heart Failure,HF）指南进行了多次的修订，对慢性心衰的诊断和治疗提供新的防治策略，为临床提供了必要性、可行性和安全性的原则性方案。
我国的心衰指南也更新了几个版本，对心衰的防治起到了积极的作用，但我们中国自己的循证医学证据相对不足。
值得我们注意的问题是心衰死亡人数仍在稳步上升，我国流行病学调查结果显示：各年龄段死亡原因依次为心衰59％、心律失常13％和猝死13％。
另外，因心衰住院的比例和费用仍呈逐年大幅度上升趋势。
目前心衰指南在临床实践的应用中，无论从诊断到治疗，或是从医生的认知到病人的依从性,还存在诸多值得注意和需要积极面对并解决的问题。
因此，有必要针对心衰指南在临床实践中遇到的问题进行相关分析和研究，以便发现问题，探寻心衰指南的原则性指导和临床个体化治疗的最佳结合思路。
一、四大指南关于心衰的诊断目前仍然缺乏能被广泛接受的慢性心衰患者心功能的评价金标准（多采用慢性心衰功能的framinghan诊断标准）。
但对心衰的诊断，四个指南将慢性心衰按左室射血分数（LVEF）分为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰(HFpEF)。
2016年ESC指南将LVEF在40％～49％的心衰又细化为射血分数中间值心衰（HFmrEF）。
心衰是慢性自发进展性疾病，病因复杂，但目前没有针对单一的病因分类系统。
ESC指南按心肌病变、心律失常和异常负荷情况将病因进行了分类，ACC/AHA和ESC 指南将心衰进展过程分为A、B、C、D四期，强调重视心衰的病因及诱因并进行积极的防控，A期中将肥胖、饮酒史、违法药物和化疗药物的应用情况等均列为Ⅰ类建议；将类风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤的相关检查、对特定患者筛查血色素沉着症或HIV、对疑有影响治疗的特殊患者行心内膜活检为Ⅱa类建议{2}。
另外，ACC/AHA指南也将利钠肽作为慢性心衰诊断的ⅠA推荐，同时特别强调对心衰危险因素的控制和预防。
慢性心衰治疗新模式及其要点
慢性心衰治疗新模式及其要点随着对心力衰竭(心衰)认识过程的不断深化，慢性心衰的治疗模式也几经转换、不断完善。
20世纪40～60年代，心衰治疗主要采用心肾模式，常用药物为洋地黄类和利尿剂；70～80年代转为心循环模式，主要治疗为在强心、利尿基础上，使用血管扩张剂，减轻心脏前、后负荷，改善血流动力学，同时试用儿茶酚胺类和非儿茶酚胺、非洋地黄类强心药(如多巴酚丁胺和氨力农等)；90年代以来，随着循证医学发展，产生了心衰治疗的最新模式——神经内分泌综合调控模式，所用代表性药物有：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和醛固酮拮抗剂(螺内酯)等。
一、心衰治疗新模式的产生背景多年来，治疗慢性心衰沿用强心、利尿、扩血管(除ACEI以外)疗法，虽然可改善病人的心功能状态、改善症状和血流动力学并减少住院率，但未能明显延长生存期及提高生活质量。
有些药物对生存率的影响或为中性结果（如洋地黄和利尿剂等），或增加死亡率（如某些儿茶酚胺类或氨力农等）。
后来发现，慢性心衰症状和血流动力学恶化的背后，存在着严重的神经内分泌激素紊乱，即交感神经—肾上腺素、去甲肾上腺素系统和肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)的过度激活，而且这两大系统的激活程度与长期预后恶化呈正相关关系。
进入二十世纪80年代以来，相继公布了一系列大规模多中心随机、双盲和安慰剂对照试验，其中最著名的试验包括：ACEI治疗心衰的SOLVD、CONSENSUS、AIRE、SAVE及TRACE等试验；螺内酯治疗心衰的RALES试验；90年代末期β受体阻滞剂治疗心衰的试验主要包括：US－Carvedilol、CIBIS—Ⅱ、MERIT—HF及COPERNICUS等。
上述各试验均无可辩驳地证实，ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等神经内分泌抑制性药物可明显减少慢性心衰的总死亡率、心血管死亡和心血管事件，明显改善生活质量及长期预后。
心力衰竭患者施行循证护理的意义分析与研究
心力衰竭患者施行循证护理的意义分析与研究摘要】目的：探究循证护理用于心力衰竭患者中的效果。
方法：在我院2015年3月-2016年12月收治的心力衰竭患者中选出132例随机分成对照组和观察组，对照组患者给予常规护理，观察组患者给予循证护理，对比两组患者的心理状态和生活质量。
结果：观察组患者护理1个月时的SAS、SDS评分均低于对照组，且GQOL-74量表的机体健康水平、心理状态、家庭功能、生活能力评分均高于对照组，P＜0.05。
结论：循证护理用于心力衰竭的临床护理中有助于改善患者的心理状态，促进患者配合治疗，提高生活质量，值得推广应用。
【关键词】心力衰竭；循证护理；生活质量；SAS；SDS【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）07-0191-02循证护理指的是护理人员在护理工作中有计划、有目的的结合临床经验、权威成果、患者个体化特点等最佳证据，应用于临床护理服务中，提高护理质量[1]。
我院对心力衰竭患者应用循证护理有效提高了患者的生活质量，现汇报如下。
1.资料与方法1.1 基础资料在我院2015年3月-2016年12月来我院就诊的心力衰竭患者中选出132例随机分成对照组和观察组，对照组患者66例，男36例，女30例，年龄在45～83岁，平均（65.0±6.7）岁，病程0.7～6年，平均（3.0±0.6）年。
观察组患者66例，男39例，女27例，年龄在48～84岁，平均（65.7±7.1）岁，病程0.5～6.5年，平均（3.2±0.5）年。
两组患者的基础资料经对比发现差异不明显，P＞0.05，有可比性。
1.2 方法对照组患者实施常规护理，主要护理措施为病情监测、用药指导、心理护理、并发症预防护理等。
观察组患者给予循证护理，具体为：①提出循证问题。
采用PICO-D法构建循证问题，其中P为研究对象的类型，I和C为研究的干预措施，O 为研究的结局指标，D为研究的设计方案。
浅谈药物治疗心力衰竭研究新进展
浅谈药物治疗心力衰竭研究新进展对于心力衰竭患者如果发现不及时，没有给予有效治疗，虽然属于慢性病，将会大大降低患者的生存质量，为患者及其家属造成极大的经济负担，如果经过有效治疗，将会有效的改善患者的临床症状和心肌功能，使患者的生存质量得以提升。
目前，随着医疗技术的不断进步，在心力衰竭的治疗方面，对药物研究也在不断深入，主要的研究成果为β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI类药物、AgⅡ受体拮抗剂等，都具有较好的治疗效果。
标签：心血管疾病；心力衰竭；药物治疗近年来，随着人们生活方式的改变，在我国慢性病严重威胁着患者的生存质量，比如心血管等，具有较高的死亡率。
在心血管疾病中，处于最后阶段就是心力衰竭，是指在正常的静脉回流情形下，以冠心病为首的心血管疾病使心脏受到损伤，降低了心排血量，不断满足组织代谢的一种综合症。
随着医疗水平的不断提升，在心力衰竭的研究方面，医学界从未停止脚步，主要的研究目的：①使患者的临床症状得以缓解，进而提升患者的生存质量；②使患者体内的细胞因子得以激活，阻滞心悸重构和神经内分泌之间的恶性循环，使心力衰竭的治疗研究取得较大进步。
1 β受体阻滞剂在心力衰竭疾病的治疗中，会使心肌收缩力不断降低，因此，一直以来都被禁止使用，近年来，医学界进一步认识了交感神经的作用，深入了解抑制交感神经刺激作用的重要性，人们渐渐改变了对β受体阻滞剂的认识，在临床上也渐渐开始使用。
在治疗心力衰竭疾病时，交感神经通常会产生毒性作用，β受体阻滞剂的运用具有一定的阻断作用，不仅能够改善患者的心肌功能和临床症状，还能使患者的生存质量得以提升。
现阶段，β受体阻滞剂是唯一可以降低猝死性心律失常死亡率的药物。
此药物的主要作用表现为降低心律失常的发生率以及心悸耗氧量，毒性作用主要来源于儿茶酚胺，β受体阻滞剂充分发挥了阻滞作用，有效降低了对心脏细胞的损伤，对心肌细胞起到保护的作用。
在临床上，常被使用的β受体阻滞剂为卡维地洛儿、比索洛尔、美托洛尔、布新洛尔等，其中在国外使用比较多为布新洛尔，对心力衰竭患者的治疗具有积极的作用[1]。
2023心力衰竭患者接受有循证医学证据药物治疗
2023心力豪揭患者接曼有循证医学证据药物治疗心力衰竭（HF）是一个全球性的公共E生问题，代表着巨大的经济负担［1］。
HF佳院期间和佳院后一段时间是一个危险且窑易反复的阶段，高很高的死亡和再佳院凤险［2-3。
HF患者旱期接受高循证医学证据的药物治疗（指南推荐的药物治疗，GDMT）可以显著降低死亡率、预防再佳院和改善生活质量［4-14。
射血分数降低HF( HFrEF）患者的几项里程碑式的临床t鹉i金已经证明新型GDMT[（沙库巴曲顿沙坦（ARNI）和纳－葡萄糖共转运蛋白－2(SGLT-2）抑制剂］对心血管死亡和／°BX,HF原因死亡高显著降低作用。
重要的是，在标准治疗的墓础上，SGL T2抑制剂还对射血分数保留HF( HFp EF）患者的死亡率／发病率显示出阜期高益的影响[7,9-11,15］。
目前欧洲和美国的HF指南建议－§确诊了HfrEF应尽旱开始GDMT，并随后增加一些药物［16-18］。
然而，指南建议往往没奋得到充分执行，例如，患者由于担心药物的副作用，出院后停药。
使用GDMT 药物的剂量不够和冗长的测序策略也被认为是实施建议的挑战［2］。
了解当代GDMT的实施对于改善临床实践至关重要，特别是在最近的指南中纳入了新的GDMT之后［16-17］。
以前的研究主要集中在药物使用的横断面描述［19］，偶尔在剂量上［20-21］；少数研究了停药和持续性［22-25］或考虑不周国家的当今真实世界情况。
新近发表的一项研究探讨了达恪列净( Dapagliflozin ）和其他GDMT药物治疗在HF患者中的应用，该研究是一个跨国观察性研究，旨在提供HF后使用GDMT的真实现状。
EVOLUTION HF研究是一项使用常规护理数据库的观察性队列研究。
包括因HF出院12个月内开始使用GDMT的患者。
GDMT药物包括达格列净、ARNI，血筐紧张素受体阻滞剂（ARB)I 严受体阻滞剂和盐皮质激素受体措抗剂（MRA）。
慢性心力衰竭患者护理中循证理念的应用效果
慢性心力衰竭患者护理中循证理念的应用效果（黑龙江省大庆市 163453）摘要：目的：慢性心力衰竭患者护理中循证理念的应用效果研究。
方法：本次实验研究中，主要将2021年5月到2022年5月来院就诊患者作研究对象，依托随机抽取方法选择120例患者分组，对照组与观察组采用方法分别是基础护理和循证护理，对比两组护理满意度、心功能指标、生活质量三项实验信息。
结果：观察组、对照组护理效果比较之下，前者在满意度、心功能指标恢复、生活质量提升三个方面均优于对照组（P＜0.05）。
结论：慢性心力衰竭在临床护理中，主动融合循证理念展开护理工作，效果颇佳。
关键词：慢性心力衰竭；护理；循证理念据相关资料显示，心血管疾病对国民生命健康威胁越来越大，全国该病患者人数已超出1亿，尤其是慢性心力衰竭患者，占比达到40%左右[1]。
慢性心力衰竭患者治疗中，往往会出现气短、心血管射血能力低下等病征，传统的护理工作仅围绕用药指导及疾病治疗方面展开，护理成效甚微[2]。
对此，本研究中主动在该病护理中融合了循证理念，为护理工作提供指导，具体研究内容如下。
1资料与方法1.1一般资料本次实验研究中，主要将2021年5月到2022年5月来院就诊患者作研究对象，依托随机抽取方法选择120例患者，整项研究以分组研究为主，具体分组信息如下：观察组：男女对象人数分别显示为36例、24例，均龄达到（43.88±6.02）岁，统计出的平均病程大约在（5.12±2.56）之间。
对照组：男女对象人数分别显示为37例、23例，均龄达到（43.71±6.11）岁，统计处的平均病程大约在（5.13±2.49）之间。
1.2方法本次对慢性心力衰竭患者展开护理工作时，不同的研究组别，选用了不同的研究方案，具体护理方案如下：对照组护理中以基础性临床护理手段为主，包括床前疾病描述、医嘱指导等。
观察组在对照组基础上，采纳了循证护理手段，具体护理内容如下：①护理人员在日常护理工作中，需先行结合患者的病床诊断类型，去执行针对性的治疗手段，并结合治疗手段中存在的不足，及时提出存在的问题，弥补护理不足之处。
循证护理在心力衰竭患者健康教育中的应用效果观察
循证护理在心力衰竭患者健康教育中的应用效果观察摘要】目的：探讨循证护理在心力衰竭患者健康教育中的应用效果。
方法：选取2013年1月到2015年1月于我院就诊的心力衰竭患者共500例，将患者按照入院时间编号，随机分为两组，观察组和对照组，患者各250例，观察组患者在健康教育中应用循证护理；对照组患者健康教育中应用常规护理，一个月之后，比较两组患者健康教育效果。
结果：结果表明，对心力衰竭患者实施循证护理有非常明显的效果，观察组满意度高达到98%，对照组：80%；观察组有效率高达92%数据，对照组：82%。
结论：对心力衰竭患者健康教育实施循证护理效果很好，能提高患者存活率和患者对护理服务的满意率。
【关键字】心力衰竭；循证护理；健康教育【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-165-01心力衰竭是指患者心脏结构或心脏功能衰退导致心室损伤的结果，主要症状是呼吸困难，无力。
此病特点包括有预后差，死亡率高等。
此病患者免疫能力下降，心理压力大，生活自理能力差，容易出现焦虑，抑郁等心理问题。
目前世界上心力衰竭患者的数量正在迅速增长。
本次研究的主要目的是探讨循证护理在心力衰竭患者健康教育中的应用效果，选取2013年1月到2015年1月于我院就诊的心力衰竭患者共500例作为本次研究的对象，其中观察组患者在健康教育中应用循证护理，取得非常不错的护理效果，其具体报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2013年1月到2015年1月于我院就诊的心力衰竭患者共500例，将患者按照入院时间编号，随机分为两组，观察组和对照组，患者各250例。
观察组：170例患者为男性，80例为女性，年龄在38-70岁之间，平均年龄为（45.5±6.0）岁。
患者病程为1个年到10年，平均病程为（4年±1.4年）。
对照组：176例患者为男性，74例为女性，年龄在36-71岁之间，平均年龄为（45.5±6.8）岁，患者病程为1年到11年平均病程为（4年±1.8年）。
24 循证医学与心衰治疗
60年代后期 —70年代末
80年代后期—90年代 90年代以后
血管扩张剂
ACEI、ß -阻滞剂 ARB 醛固酮拮抗剂？
- - - 发现心衰伴NE 、交感活性、RAS过度激活
心力衰竭 一般药物治疗
● 利尿剂：改善症状；但不改善左心功能和 死亡率 ● 强心药：降低总住院率，提高生活质量； 但不降低死亡率 ● ACEI： 改善症状，减少住院率，提高生活 质量和生存率 尚无证据降低其心性猝死的危险性 ● 硝酸酯类与利尿剂合用：适于对ACEI不能 耐受者
CHF机制认识的更新：
50年代 心肌损伤 心功能 代偿 交感兴奋 慢性加重 60、70年代
50年来CHF的变迁
CHF机制认识的更新： ----2000年
心肌损伤
心功能
急性期
（代偿）
慢性期
（心脏重塑）
刺激SNS RAS ANP 炎症活性 细胞因子分泌
50年来CHF的变迁
CHF药物治疗策略的改变 50年代初—60年代后期 强心剂与利尿剂
循证医学与心衰治疗决策的演变 －回顾与展望
充血性心衰（CHF）增加的原因 ------人口老龄化
------AMI的存活率增加 ------心衰患者寿命的延长
50年来CHF的变迁
50年代 病因 高血压 瓣膜病 2000年 缺血性心脏病 增加
机制
心脏负荷过重
神经体液的激活 基因表达异常
50年来CHF的变迁
***：与0周相比，P＜0.001
结
论
● 大剂量应用一平苏治疗心衰在国人中是 安全的，副作用少，顺应性强 ● 大剂量应用一平苏治疗心衰改善心功能， 提高活动耐量，增加左室射血分数
ACE抑制剂在心力衰竭的应用
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缩小与先进国家差距的良好机遇，与国 缩小与先进国家差距的良好机遇， 际分享资源和信息成果。 际分享资源和信息成果。
中英急性缺血性卒中治疗方法对比
治疗方法 甘露醇 中 药 阿斯匹林 钙拮抗剂 低 右 蛇 毒 激 素
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中国（％） 英国（％） 69 1 66 0 54 39 53 <1 44 0 30 0 19 <1
Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361
Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊 Cochrane(70年代 提出： 年代）
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在市场经济的冲击下，没有严格验证和 在市场经济的冲击下， 良好效果的治疗或药物泛滥： 良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存在
发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中 草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据。
传统的教学模式，以教师为中心、课堂 传统的教学模式，以教师为中心、 为中心、教材为中心， 为中心、教材为中心，束缚了学生的创 新精神； 新精神；强调循证医疗和以问题为基础的自我教育
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临床治疗由单纯的控制症状向改善转 提高生活质量转化； 归、提高生活质量转化； 日益尖锐的卫生经济学问题： 日益尖锐的卫生经济学问题：
医疗费用增长过快：1997年职工医疗费用 比1978年增加了28倍，平均年递增19％。 卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利 用率低：1992－1995年共引进γ刀13台（350万 元/台），而整个欧洲只装备1台；γ刀最佳适应 症为颅内良性肿瘤，而我国用于治疗恶性肿瘤 的比例高达30％。
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高新技术滥用现象普遍：
一些高新技术在不具备条件的地方被滥用； 一些高新技术在不具备条件的地方被滥用； 低效、无效的“ 新技术”泛滥； 效果相近但费用高的所谓新技术滥用； 效果相近但费用高的所谓新技术滥用； 任意扩大新技术的应用范围； 任意扩大新技术的应用范围； 陈旧、无效、落后的技术继续在使用。
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献 (2)充分利用新的医学文献
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3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法， 采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则 医学研究可靠性评估的指导原则； (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则 应用医学研究结果的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价 综合性文献资料的评价。 (3)综合性文献资料的评价。 决策的全过程为“批判地评估过程” 决策的全过程为“批判地评估过程”，以 能应用最新最佳的成果解决问题。 能应用最新最佳的成果解决问题。 EBM为一线医师提供 为一线医师提供“ 而不是“ EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
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医学的发展与循证医学
古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或 古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 世纪中叶）：医学被称为
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skill，医学重视医生的经验，称为“ skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医 学”。 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）： 近代医学（15世纪后半叶以后的 个世纪）： 世纪后半叶以后的4 自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基 础上，形成了“ 实验医学” 础上，形成了“ 实验医学”。 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和 世纪中叶至今）： 细胞生物学、细胞生理学、 细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成 是现代医学的第一个里程碑 第一个里程碑。 是现代医学的第一个里程碑。 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子 以分子生物学为主要依托， 水平，成为现代医学发展的第二个里程碑 第二个里程碑。 水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。
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许多学者提出：循证医学的广泛推 广，可与显微镜的发明相媲美，是 临床医学研究与实践的新纪元和里 程碑。
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循证医学的主要内容： 循证医学的主要内容：
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， (1)准确认识临床上面临的问题， 准确认识临床上面临的问题 了解解决问题所需的信息 (2)决策的分析 (2)决策的分析 (3)成本 成本(3)成本-效果分析
存在的问题和矛盾
将动物实验中得到的结论直接用于临床
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与疗效－安全性的矛盾； 与疗效－安全性的矛盾； 将分散、个别的观察性研究或经验方法 将分散、 在临床上推广， 在临床上推广，以至临床上的诊治手段 相互矛盾； 相互矛盾； 单纯依据病理生理机制，推论的临床疗 单纯依据病理生理机制， 效与实际效果间的矛盾； 效与实际效果间的矛盾； 以症状及生物学指标改善的评估体系与 预后不佳的矛盾； 预后不佳的矛盾； 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。
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2.强有力的正性肌力药物曾寄予厚望 2.强有力的正性肌力药物曾寄予厚望 PROMISE、PRIMEⅡ等试验结果显示 等试验结果显示： PROMISE、PRIMEⅡ等试验结果显示： cAMP依赖性正性肌力药因增加死亡危险 cAMP依赖性正性肌力药因增加死亡危险 而提前终止试验。 而提前终止试验。 3.钙拮抗剂对心衰有益或有害的推论 3.钙拮抗剂对心衰有益或有害的推论
治措施中， 20%被证明有效。 治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼 被证明有效 临床实践需要证据。 临床实践需要证据。
大量的临床随机对照试验（randomized大量的临床随机对照试验（randomized-
RCT) controlled trial, RCT)得的出惊人的 结论， 结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊 治方法是否合适， 治方法是否合适，有必要应用循证医学 的思维和方法寻求最佳证据。因此， 的思维和方法寻求最佳证据。因此，如 RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运 RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运 而生，Internet的发展及推广 的发展及推广， 而生，Internet的发展及推广，更使循 证医学如虎添翼。 证医学如虎添翼。
4.“ 洋地黄是治疗慢性心衰的首选药物” 4. 洋地黄是治疗慢性心衰的首选药物” DIG试验： DIG试验：地高辛对总死亡率的影响是 试验 中性的。 中性的。 长期的、 （二）长期的、修复性治疗策略的新认识 ACE- 近期疗效差，不能用于心衰治疗” 1. “ ACE-I近期疗效差，不能用于心衰治疗”
循证医学的诞生与发展背景
对传统医学局限性的认识； RCT及汇总分析的结果逐步被认可； RCT及汇总分析的结果逐步被认可 及汇总分析的结果逐步被认可； 繁忙的临床工作与知识更新和扩容的矛
盾日益突出； 如何评价与选择文献的问题十分严重： 如何评价与选择文献的问题十分严重：
1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中属RCT 者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%，主要集中在 “ 中西医结合杂志”；多数缺乏正确的统计方法，样 本数小，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少 有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、 大样本、多中心观察很少。
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二、循证医学研究方法和特点
1972年Cochrane: 由于资源终将有限，因 此应该使用已被恰当证明有明显效果的 医疗措施………应用随机对照试验(RCT) 的证据之所以重要，是它比任何证据更 为可靠。 1976年Glass：Meta-analysis(MA，汇总分析) 1976年Glass：Meta-analysis(MA，汇总分析)。 1987年Cochrane：RCT系统评价 (systematic review, SR)。 RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效 、 、 作为评价某种治疗之有效
专业知识 正确
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
?
临床决策 科学的证据 有普遍意义 的临床资料
个人临床经验 可靠
?
个体化 病人治疗
小范围的临床研究
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!
治疗症状 (心慌、气短等 心慌、 心慌 气短等)
改善生物学参数 血压、血流动力学等） （血压、血流动力学等）
改善生活质量，预防致死性事 预防致死性事 吕卓人 死亡、 件(死亡、心梗、脑卒中等） 死亡 心梗、脑卒中等） 个人经验达不到！ 最关键, 易被忽略！
PRAISE:氨氯地平对主要终点（总死亡率 PRAISE:氨氯地平对主要终点 氨氯地平对主要终点（
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和主要心血管事件住院的复合危险） 和主要心血管事件住院的复合危险）影 响为中性。 响为中性。 PRAISE Ⅱ：未见氨氯地平降低总死亡率。 Ⅱ：未见氨氯地平降低总死亡率。 V-HeFT Ⅲ:非洛地平对运动耐量或总死 Ⅲ:非洛地平对运动耐量或总死 亡率无作用。 亡率无作用。
强心、利尿、扩血管” 三、心衰 “ 强心、利尿、扩血管” 常规治疗的误区
（一）短期的、血流动力学/药理学措施 短期的、血流动力学/ 的再认识 1.“ 单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂） 1. 单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂） 作为慢性心衰长期、常规性治疗措施” 作为慢性心衰长期、常规性治疗措施” HeFTⅡ:二硝酸异山梨醇 二硝酸异山梨醇+ V-HeFTⅡ:二硝酸异山梨醇+肼屈嗪 组改善左室EF和运动耐量优于依那普利组， EF和运动耐量优于依那普利组 组改善左室EF和运动耐量优于依那普利组， 但依那普利组的死亡危险却显著下降 28%）。 （28%）。
向参加 “循证医学WORKSHOP” 循证医学 的学员们致意！ 的学员们致意！
循证医学概论
(Evidence-based Medicine)
西安交通大学医学院 吕卓人