循证医学指导下心力衰竭药物治疗的新认识

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2.强有力的正性肌力药物曾寄予厚望 2.强有力的正性肌力药物曾寄予厚望 PROMISE、PRIMEⅡ等试验结果显示 等试验结果显示： PROMISE、PRIMEⅡ等试验结果显示： cAMP依赖性正性肌力药因增加死亡危险 cAMP依赖性正性肌力药因增加死亡危险 而提前终止试验。 而提前终止试验。 3.钙拮抗剂对心衰有益或有害的推论 3.钙拮抗剂对心衰有益或有害的推论
专业知识 正确
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
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临床决策 科学的证据 有普遍意义 的临床资料
个人临床经验 可靠
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个体化 病人治疗
小范围的临床研究
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治疗症状 (心慌、气短等 心慌、 心慌 气短等)
改善生物学参数 血压、血流动力学等） （血压、血流动力学等）
改善生活质量，预防致死性事 预防致死性事 吕卓人 死亡、 件(死亡、心梗、脑卒中等） 死亡 心梗、脑卒中等） 个人经验达不到！ 最关键, 易被忽略！
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在市场经济的冲击下，没有严格验证和 在市场经济的冲击下， 良好效果的治疗或药物泛滥： 良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存在
发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中 草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据。
传统的教学模式，以教师为中心、课堂 传统的教学模式，以教师为中心、 为中心、教材为中心， 为中心、教材为中心，束缚了学生的创 新精神； 新精神；强调循证医疗和以问题为基础的自我教育
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中国（％） 英国（％） 69 1 66 0 54 39 53 <1 44 0 30 0 19 <1
Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361
Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊 Cochrane(70年代 提出： 年代）
SBU采用 采用Rand公司的“ 适用性测评方法”对瑞典 公司的“ 适用性测评方法” 采用 公司的 2800名持续性心绞痛接受旁路手术和 名持续性心绞痛接受旁路手术和PTCA者进行评 名持续性心绞痛接受旁路手术和 者进行评 价： # 旁路手术中 ％符合适应证，10％不符合，12％未 旁路手术中78％符合适应证， ％不符合， ％ 定； # PTCA中32％符合适应证；38％不符合；30％未定。 中 ％符合适应证； ％不符合； ％未定。
强心、利尿、扩血管” 三、心衰 “ 强心、利尿、扩血管” 常规治疗的误区
（一）短期的、血流动力学/药理学措施 短期的、血流动力学/ 的再认识 1.“ 单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂） 1. 单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂） 作为慢性心衰长期、常规性治疗措施” 作为慢性心衰长期、常规性治疗措施” HeFTⅡ:二硝酸异山梨醇 二硝酸异山梨醇+ V-HeFTⅡ:二硝酸异山梨醇+肼屈嗪 组改善左室EF和运动耐量优于依那普利组， EF和运动耐量优于依那普利组 组改善左室EF和运动耐量优于依那普利组， 但依那普利组的死亡危险却显著下降 28%）。 （28%）。
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高新技术滥用现象普遍：
一些高新技术在不具备条件的地方被滥用； 一些高新技术在不具备条件的地方被滥用； 低效、无效的“ 新技术”泛滥； 效果相近但费用高的所谓新技术滥用； 效果相近但费用高的所谓新技术滥用； 任意扩大新技术的应用范围； 任意扩大新技术的应用范围； 陈旧、无效、落后的技术继续在使用。
4.“ 洋地黄是治疗慢性心衰的首选药物” 4. 洋地黄是治疗慢性心衰的首选药物” DIG试验： DIG试验：地高辛对总死亡率的影响是 试验 中性的。 中性的。 长期的、 （二）长期的、修复性治疗策略的新认识 ACE- 近期疗效差，不能用于心衰治疗” 1. “ ACE-I近期疗效差，不能用于心衰治疗”
向参加 “循证医学WORKSHOP” 循证医学 的学员们致意！ 的学员们致意！
循证医学概论
(Evidence-based Medicine)
西安交通大学医学院 吕卓人
循证医学的提出与发展
1948年第一篇临床对照试验结果在英国发 表。 1972年Cochrane: 应用随机对照试验(RCT) 的证据之所以重要，是它比任何证据更 为可靠。 1976年Glass：Meta-analysis(MA，汇总分析)。 1987年Cochrane：RCT系统评价(systemic review, SR)。 1992年Sackett: 正式提出循证医学的概念。
存在的问题和矛盾
将动物实验中得到的结论直接用于临床
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与疗效－安全性的矛盾； 与疗效－安全性的矛盾； 将分散、个别的观察性研究或经验方法 将分散、 在临床上推广， 在临床上推广，以至临床上的诊治手段 相互矛盾； 相互矛盾； 单纯依据病理生理机制，推论的临床疗 单纯依据病理生理机制， 效与实际效果间的矛盾； 效与实际效果间的矛盾； 以症状及生物学指标改善的评估体系与 预后不佳的矛盾； 预后不佳的矛盾； 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。
Baidu Nhomakorabea吕卓人
临床治疗由单纯的控制症状向改善转 提高生活质量转化； 归、提高生活质量转化； 日益尖锐的卫生经济学问题： 日益尖锐的卫生经济学问题：
医疗费用增长过快：1997年职工医疗费用 比1978年增加了28倍，平均年递增19％。 卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利 用率低：1992－1995年共引进γ刀13台（350万 元/台），而整个欧洲只装备1台；γ刀最佳适应 症为颅内良性肿瘤，而我国用于治疗恶性肿瘤 的比例高达30％。
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医学的发展与循证医学
古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或 古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 世纪中叶）：医学被称为
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skill，医学重视医生的经验，称为“ skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医 学”。 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）： 近代医学（15世纪后半叶以后的 个世纪）： 世纪后半叶以后的4 自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基 础上，形成了“ 实验医学” 础上，形成了“ 实验医学”。 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和 世纪中叶至今）： 细胞生物学、细胞生理学、 细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成 是现代医学的第一个里程碑 第一个里程碑。 是现代医学的第一个里程碑。 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子 以分子生物学为主要依托， 水平，成为现代医学发展的第二个里程碑 第二个里程碑。 水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。
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二、循证医学研究方法和特点
1972年Cochrane: 由于资源终将有限，因 此应该使用已被恰当证明有明显效果的 医疗措施………应用随机对照试验(RCT) 的证据之所以重要，是它比任何证据更 为可靠。 1976年Glass：Meta-analysis(MA，汇总分析) 1976年Glass：Meta-analysis(MA，汇总分析)。 1987年Cochrane：RCT系统评价 (systematic review, SR)。 RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效 、 、 作为评价某种治疗之有效
循证医学的诞生与发展背景
对传统医学局限性的认识； RCT及汇总分析的结果逐步被认可； RCT及汇总分析的结果逐步被认可 及汇总分析的结果逐步被认可； 繁忙的临床工作与知识更新和扩容的矛
盾日益突出； 如何评价与选择文献的问题十分严重： 如何评价与选择文献的问题十分严重：
1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中属RCT 者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%，主要集中在 “ 中西医结合杂志”；多数缺乏正确的统计方法，样 本数小，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少 有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、 大样本、多中心观察很少。
式的学习方法，掌握自我更新知识和临床技能的方法 和技巧，在临床医疗决策中将最佳的临床研究证据融 入临床实践中。
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缩小与先进国家差距的良好机遇，与国 缩小与先进国家差距的良好机遇， 际分享资源和信息成果。 际分享资源和信息成果。
中英急性缺血性卒中治疗方法对比
治疗方法 甘露醇 中 药 阿斯匹林 钙拮抗剂 低 右 蛇 毒 激 素
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性和安全性最可靠的金指标。
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以死亡率、心脑血管事件、生活质量 为主要观察终点，设计严密的前瞻性、 多中心、大样本、随机化、双盲、对照 临床试验(RCT)，才能获得大量令人信 服的有力证据。 汇总分析(MA)是将具有相同目的，相 互孤立的多项RCT的资料进行严格的质 量分析，经统计学处理，从新的综合数 据中得出可靠的结论。 系统评价(SR)则按照特定的病种和疗法， 全面收集全球范围内质量可靠的RCT和 MA，综合分析，得出简明扼要的结论。
PRAISE:氨氯地平对主要终点（总死亡率 PRAISE:氨氯地平对主要终点 氨氯地平对主要终点（
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和主要心血管事件住院的复合危险） 和主要心血管事件住院的复合危险）影 响为中性。 响为中性。 PRAISE Ⅱ：未见氨氯地平降低总死亡率。 Ⅱ：未见氨氯地平降低总死亡率。 V-HeFT Ⅲ:非洛地平对运动耐量或总死 Ⅲ:非洛地平对运动耐量或总死 亡率无作用。 亡率无作用。
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一、循证医学的概念和内容
Daniel J.Friendland(1998): 应用最多的有 关信息，通过明智的确认和评估， 关信息，通过明智的确认和评估，作出 医学方面决策的实践活动。 医学方面决策的实践活动。 慎重、 David Sackett(2000): 慎重、准确和明智地 应用当前所能获得的最好研究证据， 应用当前所能获得的最好研究证据，同 时结合临床医生的个人专业技能和多年 临床经验，考虑病人的价值和愿望， 临床经验，考虑病人的价值和愿望，将 三者完美地结合， 三者完美地结合，制定出病人的治疗措 施。
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献 (2)充分利用新的医学文献
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3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法， 采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则 医学研究可靠性评估的指导原则； (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则 应用医学研究结果的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价 综合性文献资料的评价。 (3)综合性文献资料的评价。 决策的全过程为“批判地评估过程” 决策的全过程为“批判地评估过程”，以 能应用最新最佳的成果解决问题。 能应用最新最佳的成果解决问题。 EBM为一线医师提供 为一线医师提供“ 而不是“ EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
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许多学者提出：循证医学的广泛推 广，可与显微镜的发明相媲美，是 临床医学研究与实践的新纪元和里 程碑。
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循证医学的主要内容： 循证医学的主要内容：
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， (1)准确认识临床上面临的问题， 准确认识临床上面临的问题 了解解决问题所需的信息 (2)决策的分析 (2)决策的分析 (3)成本 成本(3)成本-效果分析
治措施中， 20%被证明有效。 治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼 被证明有效 临床实践需要证据。 临床实践需要证据。
大量的临床随机对照试验（randomized大量的临床随机对照试验（randomized-
RCT) controlled trial, RCT)得的出惊人的 结论， 结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊 治方法是否合适， 治方法是否合适，有必要应用循证医学 的思维和方法寻求最佳证据。因此， 的思维和方法寻求最佳证据。因此，如 RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运 RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运 而生，Internet的发展及推广 的发展及推广， 而生，Internet的发展及推广，更使循 证医学如虎添翼。 证医学如虎添翼。