学生健康档案表(3)

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学生健康档案___个人基本信息表

北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康体检表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

2020中小学生心理健康档案(表格)

班级：姓名：学生心理档案1．基本状况姓名班级性别出生年代日民族籍贯血型健康状况家庭地址寄住地址生理缺点兴趣与专长个人病史2．家庭状况、学历你对他 ( 她) 的喜欢程度研究喜好与个性称谓姓名年纪初高大职业较无不生中中学专长特色喜欢以喜欢所谓喜欢上父母继父继母养父养母爷爷奶奶能否独生子女是（）否（）家庭氛围宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系家长为尊（）朋友相待（）子女最大（）直接监护、教育者教育方式说教为主 ( )有时训骂（）比较任意（）任其发展（）3．学生的学习状况学业成绩优异（）较为优异（）一般（）较低（）低（）喜欢科目习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（）思想道德好（）较好（）一般（）较差（）人际关系好（）较好（）一般（）较差（）赏罚状况干部职务4．学生经历的重要事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其余5．疑惑与烦忧6．学生的个性与能力性格内向（）之内为主（）之外为主（）外向（）不确立（）气质胆汁质（）多血质（）黏液质（）抑郁质（）混淆（）兴趣心理理想明确且激烈（）明确但不强烈强烈但不明确不明确也不激烈没法判断（）（）（）（）班级心理指导记录指导地址：指导时间：班主任：学生性备班级别年纪姓名注指导缘故：初步剖析：指导过程：指导成效：指导感悟：集体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

成姓名员性别列表班级集体简介咨询次数第次备注咨询缘故：咨询过程：咨询成效：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录 ( 面询 )年月日自时分始，时分结束。

学生姓名咨询次数第班级次备注性别年纪咨询缘故：学生自述：初步剖析：咨询过程：咨询成效：预定下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：咨询员：学校心理咨询室记录薄N：序号时间来访对象事由概括备注与教师交流记录年月日自时分始，时分结束。

教师姓名性别学历职业备注交流事由：初步剖析：交流过程：交流成效：预定下次交流时间：年月日自时分始，时分结束。

学生健康档案表格模板

学生健康档案表格模板学生健康档案表格模板
基本信息：
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•民族：
•联系电话：
•家庭住址：
学校信息：
•入学时间：
•学号：
•班级：
•户口所在地：
•校区：
身体健康信息：
•体重：
•身高：
•详细体格检查：
•口腔检查：
•体能测量：
•视力检查：
•听力检查：
•血压检查：
•血红蛋白检查：•其他检查：
运动与饮食：
•锻炼频率：
•每周运动：
•最常参加的运动：•每周饮食：
•常用饮品：
贴养信息：
•喂养方式：
•频次：
•清洁：
•护理：
疾病情况：
•遗传性发病史：•过去发病史：
•在校期间发病史：•药物不良反应：
其他信息：
•入园前风险评估：•接种状况：
•既往家庭成员健康史：•特殊禁忌：。

学生心理健康档案表

3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
预警状态
绿灯
黄灯
红灯
导致心理
问题的主
要原因
心理健康
测评结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
对策及做法
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
心理辅导、咨询记录
XXX学院学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
本人照片
Hale Waihona Puke 班级政治面貌籍贯寝室号
本人联系方式
学号
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征

中小学学生体质健康档案表

中小学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县市区
乡镇村居委会
组;
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
家长法定监护人签字：班主任签字：
□是 □否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何请在对应的“□”内打“√’;
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼,请在对应的“□”内打“√“;
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗
请在“□”内打√;未做选择视为无病史;
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎甲、乙、丙、丁、戊、己、庚
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史

学生健康档案表

尖山中学学生身体健康档案表
尊敬的家长：您好
为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。

为保障您孩子的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生，谢谢您的配合。

尖山学校初中部政教处仍治疗中己痊愈
仍治疗中己痊愈
2015.9
-------------精选文档-----------------
学生身体健康情况统计台帐
可编辑
-------------精选文档-----------------
学生身体健康情况统计台帐
可编辑
可编辑。

中小学学生体质健康档案表

母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
பைடு நூலகம்年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
既往病史和现病史首次发生时间目前状况其它请注明疾病名称仍治疗中己痊愈手术史手术名称
中小学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
Welcome !!!

学生健康档案表

康曾有下
□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病
□ 脑炎 □ 糖尿病
□ 贫血 □ 白血病 □ 血友病
□ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史
□仍治疗中年月日
史列病症 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病
吗？ □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、
请
己、庚）
在“□”内 □其它--请注明疾病名称
打√。未 □ 手术史手术名称：做选择
视为无
病史。 □ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
□己痊愈 □仍治疗中年月日 □己痊愈
家长（法定监护人）签字：
班主任签字：
学校：
学健康档案表
建档日期：性别民族
出生年月日：年月
日身分证号码：
父亲姓名：
学年级
班级
联系方式：
生籍贯：
省
县母亲姓名：
基
（市区）
联系方式：
乡（镇）村（居
本委会）
其它监护人：
资组。
联系电话：
料通讯地址：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
身高：压：肺活量：右：
体重：血视力：左
□是 □否
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
既往病史和现病史
首次发生时间目前状况
学二、你生的孩子
健现在或

学生健康档案表

年
月
□仍治疗中□己痊愈
过敏药物及食物名称：昏迷原因
□ 残障者请注明部位及级别：
我保证以上所选（填）内容真实有效，如有虚假，后果自负，确认人签字: \
威宁县第六中学学生体质健康档案卡
班级：建档日期：年月日
学号：姓名性别民族父亲姓名：出生年月日：年联系方式：月日学身分证号码：母亲姓名：生籍贯：省县联系方式：基（市区）其它监护人：乡（镇）村本组。联系电话：资（居委会）身高（cm) ：体家长是否与学生同住一处，请料重(kg)：在“□”内打√: 血压(mmHg)：脉搏 □是 □否 (次/分）：肺活量(ml)：视力：左右：一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □亚健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动既往病史和现病史 □ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病首次发生时间目前状况
学生
健康三、你现在或曾有下列史病症吗？请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
□ 贫血 □ 白血病 □ 血友病 □ 精神疾病 □ 甲日亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它--请注明疾病名称 □ 手术史手术名称：日 □ 药物或食物过敏史 □有过昏迷现象：

学生健康档案表1

档学生健康案卡建档单位：编号：基本信息1.姓名：份证号2.身：别£男 £女3.性：龄详则实龄岁4.出生日期：年月日，年（如出生日期不，足年：或月）区现县(区) 乡(街道) 村（小）5.住址：省市联电话6.系：状况状状诊7.健康：□无症 □其他症□疑似病例 □确病例发热温状: □：最高度 ℃其他症和体征战□寒 □干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛头关节□痛 □乏力□肌肉酸痛□酸痛气难闷结□促 □呼吸困 □胸□胸痛 □膜充血恶呕泻□心□吐 □腹 □腹痛□其他发诊否□是8.病后是否就：□诊医称如是，首次就日期：诊年月日，就院名医学观否 □是，如是，察始日期：观开年月日9.是否察：□医称年月日10.是否住院：□否□是，如是，院名：日期：危险因素与暴露史区□是□否11.假期是否曾前往湖北等重点疫：发热状人：续传区有或有呼吸道症的12.是否接触过有湖北或其他有本地病例持播地□是□否13.是否有确病例、症病例或无症感染者的接史：□是□否诊轻状触过农贸场清14.是否去市：□是□否□不楚若去，病例是市的： □市人货进货□消者费过农贸场场从业员□供／商饭经□其他（含送、找人、途等）触15.合肥本地密切接者信息：（1）姓名：年：性：手机：本人系：龄别号与关龄别号与关（2）姓名：年：性：手机：本人系：龄别号与关（3）姓名：年：性：手机：本人系：。

小学生体质健康档案表

年级：
性别男男男男男男男男男男男男男男男女女女女女女女女女女身高 120 128 125 142 130 130 130 128 133 131 128 129 125 117 133 123 130 132 140 127 132 123 123 127 132 体重 20 22 24 46 29 26 28 20 33 26 24 30 27 24 28 19 27 24 30 24 27 21 20 25 26
年
跳绳（次/ 分钟） 99 87 60 32 55 56 17 17 99 87 60 32 55 56 34 55
月
坐位体前屈
日
左眼视力右眼视力

13 13 15 16 13 13 3 12 8 8 10 16 8 9 13 9
年
跳绳（次/ 分钟） 99 87 60 32 55 56 34 17 17 17 18 33 96 88 65 87 109 99 87 60 32 55 56 34 17
月
坐位体前屈
日
左眼视力右眼视力
10 16 5 9 11 11 8.8 11 7.7 7.5 6 10 16 1 9 11 11 8.8 11 7.7 7.5 6 7 13 13
体育教师签字：
肺活量 1000 1400 1500 1300 1420 1300 1000 960 1100 1200 1000 1000 1200 1000 1400 1500 1300 1420 1300 1000 960 1100 1200 1000 1000
50米跑（秒） 13"3 13"0 11"8 12"6 10"6 11"2 12"0 11"6 12"6 12"0 12"2 12"0 12"2 13"3 13"0 13"3 13"0 13"6 13"8 12"2 12"2 13"3 13"0 13"3 13"0

学生健康档案表

□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
}
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□是□否
学
生
健
…
康
史
一、你现在的身体状况如何请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗
【
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
学健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
:
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
?
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
/
联系式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:

(完整版)学生健康档案表)

能可以从事非剧烈体育运动不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间二你心脏病高血压癫痫学的孩子肾病脑炎糖尿病生现在或贫血白血病血友病年月健曾有下精神疾病甲亢输血史日康列病症结核病胃溃疡哮喘病吗
学健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□高血压□癫痫
□肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

(完整版)中学生健康档案表

(完整版)中学生健康档案表个人信息- 姓名：- 学号：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 联系- 家庭住址：身体状况身高- 目前身高：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：体重- 目前体重：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：视力- 是否有视力问题：是/否- 如果是，请注明视力情况：听力- 是否有听力问题：是/否- 如果是，请注明听力情况：牙齿- 是否有牙齿问题：是/否- 如果是，请注明牙齿情况：其他身体状况- 是否有其他身体健康问题：是/否- 如果是，请注明其他身体状况：饮食惯- 早餐：- 午餐：- 晚餐：- 饮水情况：运动情况- 每周运动频率：- 喜欢的运动项目：- 参与的运动团队或俱乐部：生活惯- 睡眠时间：- 上网时间：- 读书时间：- 家庭作业时间：心理状况研究压力- 研究压力评估（轻/中/重）：情绪状态- 情绪状态评估（正常/焦虑/抑郁）：睡眠质量- 睡眠质量评估（好/一般/差）：其他心理状况- 是否有其他心理状况：是/否- 如果是，请注明其他心理状况：家庭医疗史- 父亲健康状况：- 母亲健康状况：- 兄弟姐妹健康状况：- 其他家庭成员健康状况：家庭环境- 家庭结构：- 家庭氛围：- 家庭经济情况：健康管理- 近期体检情况：- 是否有长期疾病或慢性病：是/否- 如果是，请注明疾病或病情情况：- 是否接种了疫苗：是/否- 如果是，请注明接种疫苗的情况：补充信息- 其他需要补充的信息：。