建设工程施工安全监督申报书

1-1 建设工程施工安全监督申报书

玉溪市建筑安全监督管理站：

今有我单位建设的工程，按照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督规定》

及《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督工作规程》等相关规定，现携下列材料

到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号申报资料证书（合同）号

1 建设工程施工安全监督申报书见本书

2 施工中标通知书、施工合同见附件

工程概况；单位工程一览表；建设、勘察、设计、施工、监理等单位及

3 见附表1-2

项目负责人等主要管理人员一览表；特殊工种持证上岗一览表；拟进入

施工现场使用的大型施工机械设备一览表。

4 建设工程安全文明生产承诺书见附表1-3

5 建设工程开工安全生产条件审查表见附表1-4

6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表见附表1-5

7 危险性较大的分部分项工程清单见附表1-6 、7

8 安全文明施工措施见附件

9 安全文明施工措施监理规划和监理实施细则见附件

10 安全文明施工措施费缴纳证明见附件

11 建筑工程安全质量远程监控系统办理证明见附件

12 建设工程施工图（DWG格式）一套见光盘

13 其他规定需要的文件见附件

建设单位（盖章）：

联系人：

联系电话：年月日

我单位承诺所报送的工程施工安全监督申报资料真实有效。

项目负责人：

建设单位（公章）

年月日施

工

意

单

位见项目经理：

施工单位（公章）

年月日

监意

理单

位总监理工程师：

见

监理单位（公章）

年月日安

监

机

构

意见审查人：

安监机构（公章）

年月日

1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况

1-2-1 工程概况

工程名称工程地点

工程类型安全文明施工目标

建筑规模层数

结构形式工程造价

计划开工日期计划竣工日期

办理报监时工程进度

1-2-2 单位工程一览表

序号单位工程名称规模基础型式结构型式层数1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1-2-3 建设单位及主要管理人员登记表建设单位

组织机构代码证地址

法定代表人联系电话

项目负责人联系电话

项目技术负责人联系电话

现场代表联系电话

现场代表联系电话

现场代表联系电话

现场代表联系电话

1-2-4 勘察单位及主要管理人员登记表勘察单位

地址组织机构代码证

资质等级资质证书号

法定代表人联系电话

执业名称及资格证书号

项目负责人

联系电话

项目技术负责人资格证书号联系电话

1-2-5 设计单位及主要管理人员登记表设计单位

地址组织机构代码证

资质等级资质证书号

法定代表人联系电话

执业名称及资格证书号项目负责人

联系电话

执业资格证书号

项目技术负责人

联系电话

1-2-6 监理单位及主要管理人员登记表监理单位

地址组织机构代码证

资质等级资质证书号

法定代表人联系电话

执业名称及资格证书号

项目总监

联系电话

资格证书号

总监代表

联系电话

资格证书号

联系电话

资格证书号

联系电话

资格证书号

监理工程师

联系电话

资格证书号

联系电话

资格证书号

联系电话

1-2-7 施工单位及主要管理人员登记表

1-2-7-1 总承包单位

单位或人员企业名称或

人员姓名

证书编号及电话

变更

情况

施工总承包

安全生产许可证编号

执业名称及资格证书号

安全考核

项目经理

合格证号

联系电话项目技术负责人联系电话

安全考核施工

合格证号

联系电话现场

安全考核专职

合格证号

联系电话安全

管理安全考核合格证号

人员

联系电话

1-2-7-2 专业分包企业

专业分包企业1 企业名称或

人员姓名

证书编号及电话

变更

情况

企业名称

安全生产许可证编号

执业名称及资格证书号

项目负责人安全考核

合格证号

联系电话施工

安全考核

合格证号现场

联系电话专职

安全

安全考核

合格证号管理

联系电话人员

1-2-7-3 专业分包企业

专业分包企业2 企业名称或

人员姓名

证书编号及电话

变更

情况

企业名称

安全生产许可证编号

执业名称及资格证书号

项目负责人安全考核

合格证号

联系电话施工

安全考核

合格证号现场

联系电话专职

安全

安全考核

合格证号管理

联系电话人员