儿童体检表样表最新版
0-6岁儿童体检表样表 最新版本
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀□/□新生儿窒息1无2有□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害下次随访日期随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm—————眼外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异耳外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / /心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异四肢1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异步态—————1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值—————g/L —————g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日—————发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名。
儿童入园(入托)健康体检表
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
其他
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日年月日（检查单位盖章）
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名
性别
儿童入园（所）健康检查表
编号：
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫
3.高热惊厥4.哮喘5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
3-6岁儿童健康体检表
血红蛋白值*
g/L
g/L
g/L
g/L
其 他
发育评估
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
1.不能简单叙说事情经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
1.不会表达自己的感受或想法
2.不会玩角色扮演的集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
3-6岁儿童健康体检表
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
体
格
检
{
查
视 力
——
听 力
1通过 2未过
——
》
——
——
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
胸 部
`
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹 部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
下次随访日期
随访医生签名
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
%
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
'
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
&
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
3～6岁儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
、
体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身高/cm
上 中 下
!
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体重/身高
上 中 下
儿童入园(所)健康体检表
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kgБайду номын сангаас
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其它
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
(ALT)
其他
检查结果
医生意见见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
儿童入园所健康体检表姓名性别年龄出生日期过敏史儿童家长确认签体格检查体重kg评价身长cm评价皮肤口腔牙齿数龋齿数头颅胸廓脊柱四肢外生殖器其他辅助检查血红蛋白hb丙氨酸氨基转移酶alt血型检查结果医生意见医生签名
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
0-6岁儿童体检表样表 (1)
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分:1分钟 5分钟不详）
□
是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
＊吃奶量ml/次
视力
—-——-
听力
1通过 2未过
———-—
--———
—————
牙数(颗)/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
□
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室:
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
6岁
随访日期
体重（kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
0-6岁儿童体检表
彭州太平场医院
0~6岁儿童体检表
日期：年月日编号: 儿童姓名性别出生年月年龄
家长姓名联系电话
身长(cm ):评价：上中下体重（kg）: 评价：上中下
体格发育评价1.正常2.低体重3.消瘦4.发育迟缓5.超重
体格检查头围：冈门：闭合未闭合（）
五官：1.未见异常2.异常（）视力：左（）右（）
牙数：齿街齿数：
颈部包块：无有（）
心肺：1.未见异常2异常（）腹部：1.未见异常2.异常（）皮肤：1.未见异常2.异常（）四肢（3岁以下儿童）：
肛「1/外生殖器（3岁以下儿童）：
步态（3岁以下儿童）：未见异常异常（）可疑佝偻病症状或体征（3岁以下儿童）：
体格发育评价：通过未通过
血红蛋白值评价：
医生签字：
其他：
转诊建议1.无
2.有原因：
机构及科室：
指导1.合理喂养2.生长发育3.疾病预防
4.预防意外伤害
5.口腔保健
医生签字:。
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)-2
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
满月与3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）与其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（2）3、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）与其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻与心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在g/L内。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
3-6岁儿童健康检查记录表。完整版
原因：______
机构及科室：____________
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
__________
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
__________
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
__________
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
__________
下次随访日期
随访医生签名
1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重
体
格
检
查
视力
——————
听力
1通—
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
4外伤_____次
5其他_____
1无
2肺炎_____次
3腹泻_____次
4外伤_____次
5其他_____
转诊建议
1无2有
原因：______
机构及科室：____________
1无2有
原因：______
机构及科室：____________
1无2有
原因：______
机构及科室：____________
血红蛋白值
_______g/L
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)1岁以内儿童健康检查记录表月龄 满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg ） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（cm ） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围（cm ）-体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 体 格 检 查面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 ————— 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常 听力 ——————————1通过2未通过 —————口腔 1未见异常2异常1未见异常2异常 出牙数（颗） 出牙数（颗）心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常腹部 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常---脐部 1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常————— —————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状 —————1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值————— ————— g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他 转诊建议 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健中医药健康管理1 中医饮食指导 2中医起居指导 3传授摩腹、捏脊 4其他下次随访日期随访医生签名填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。
儿童健康体检记录表
3-6岁儿童健康检查记录表
姓名：
月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 视力 听力 体 格 检 查 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 3岁 4岁
1无 2肺炎 3腹泻 4外伤 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 次 次 次
1无 2肺炎 3腹泻 4外伤 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 次 次 次
1无 2肺炎 3腹泻 4外伤 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 次 次 次
两次随访间患病情况
3腹泻 4外伤 5其他 1无2有
转诊建议
原因： 机构及科室：
1合理膳食 2生长发育 指导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1. 中 医饮 食调 养指 导 2. 中 医起 居调 摄指 导 中医药健康管理服务 3. 传 授按 揉四 神聪 穴方法 4.其他：
1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
下次随访日期 随访医生签名
编号□□□－□□□□□
5岁 6岁
------1通过 2未过
------/ 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L
-------/ 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L
------/ 1未见异常2异常 1未见异常2异 g/L
牙数（颗）/龋齿 / 数 心肺 1未见异常2异常 腹部 血红蛋白值 其他 1无 2肺炎 次 次 次 1未见异常2异常 g/L
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附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别1男2女□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀□/□
新生儿窒息1无2有□是否有畸型1无2有□
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日
体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有
原因：
□机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点
下次随访日期年月日随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄满月3月龄6月龄8月龄
随访日期
体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）
体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他
皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异1未见异常2异常前囟
1闭合２未闭
cm×
cm
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×
cm
1闭合２未闭
cm×
cm
颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）
心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症
状
—————1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体
征
1无2颅骨软化3
方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方
颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻
3肋软骨沟4鸡胸
5手镯征
1肋串珠2肋外翻3
肋软骨沟4鸡胸5
手镯征
肛门/外生殖
器
1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L
户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情
况
1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他
转诊建议1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
下次随访日期
随访医生签名
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期
体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下
体格检查
面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他
皮肤1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异前囟
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×
cm
1闭合２未闭
cm×
cm
—————眼外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异耳外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异
听力1通过2未通过
—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / /
心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异四肢1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异步态
—————1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————血红蛋白值—————g/L —————g/L
户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日—————发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他
转诊建议1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期
体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下
体格发育评价1正常2低体重
3消瘦4发育迟
缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟
缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
体格检查
视力—————
听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿
数
/ / / / 心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异
常
1未见异常2异
常
1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他
两次随访间患病情况1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期随访医生签名。