肝素的应用优秀课件
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• 最终混合置换液电解质浓度(mEq/L)：
– Na: 145；K: 3.2；Ca: 0；Mg: 1.5；Cl: 109；HCO3-: 18；Citrate: 22；葡 萄糖: 250 mg/dl；
• 置换液输注速度：4L/小时 • 4%枸橼酸钠输注速度：250 ml/hr • 5%氯化钙输注速度：
Crit Care Med 2009; 37:545–552
结论：RCA可以降低危重病患者的死亡率，降低出血只能部分 解释上述差异。RCA尤其对外科手术后、脓毒血症、重症 MODs有效，提示可能通过干预炎症起作用。
CRRT时枸橼酸抗凝的技术要点
• 枸橼酸输注速度：2.5~5 mM/L血流量； – 目标：体外循环中游离钙浓度0.2~0.4 meq/L；
理盐水50～100ml冲洗；⑥透析过程中不要输血；
• 钙输注速度：CRRT钙清除率+体内蓄积速度； – 目标：体内游离钙浓度1.1~1.3 meq/L；
• 枸橼酸可以直接从动脉端输入，也可以加入置换液中； • 如果是直接从动脉端输入，由于是高钠、高碱基，则透析液/置换液的
碱基和钠水平必须降低； • 但枸橼酸代谢有障碍的患者，必须增加透析清除率；
华山医院CVVH局部枸橼酸抗凝方案
• 血流量：150~180 ml/min • 置换液输注方式：前稀释 • 置换液配方：
– 生理盐水3000 ml +灭菌注射用水500 ml+5% NaHCO3125 ml – 灭菌注射用水 500 ml + 10% 氯化钾 10 ml + 25% MgSO4 3.2 ml +50% 葡
萄糖 20 ml (病房护士配)
素，但在透析过程中应定时测定透析器内凝血时
间，作为肝素用量的参考。
无肝素透析
•
成功操作要点为：①用小型多层平板透析器；
②透析前透析器及管道先用含肝素的生理盐水液
(1L含3000u)冲洗10～15分钟，然后再用单纯生
理盐水冲洗；③血流量尽可能高些；④收缩压维
持在14kPa以Байду номын сангаас；⑤透析器每透析15分钟即用生
肝素的应用优秀课件
抗凝技术
• 普通肝素抗凝： • 小剂量肝素抗凝： • 低分子量肝素抗凝： • 局部枸橼酸抗凝； • 无肝素抗凝； • 新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐
(Nafamostate Mesylate, NM)； • 局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理
想或不良反应较多而渐遭摒弃；
钙在凝血中的作用
枸橼酸抗凝与危重病存活率
• 研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较RCA 和肝素抗凝的安全性和效果。
• 研究人群：需要接受CVVH治疗的急性肾衰患者，无出血 风险；分别接受RCA或LMWH。
• 研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床 结果；体外循环寿命；
• 共有200例患者入选并接受CVVH，其中RCA 97例，103 例接受LMWH。
– 前三小时： 23 ml/hr – 以后： 18 ml/hr
全身肝素化法
•
无明显出血倾向者，本法为首选。首次肝素
剂量按0.5～1.0mg/kg计算(1mg相当于125u)。多
数患者首次用0.5mg/kg，于透析开始前10分钟从
静脉注入体内，以后每小时用肝素泵从动脉端补
充5～10mg，要求维持体内凝血时间在45～60分
透析器及管道，透析前2分钟动脉端注射肝素
1000u，然后用肝素泵持续缓慢给肝素，透析结
束前30分钟停用肝素。一般4小时透析只需
2750u(22mg)。再减少肝素剂量，易引起透析器
内失血增多以及静脉回路凝血。用抗凝血性能良
好的EVAL膜或血仿膜透析器，可明显减少肝素用
量，若血流量维持在250ml/min以上有时可不用肝
枸橼酸抗凝
• 古老的药物，用于血液制品的抗凝；
• 用于常规血液透析抗凝始于上世纪60年代： – IHD: Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate. Am J Med Sci. 1961, 242:32-43
• 局部枸橼酸抗凝CAVH始于上世纪90年代： – CVVHD: Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int. 1990, 38(5):976-81
钟（试管法，以下同），透析结束前30～60分钟
停止给肝素，透析结束时，一般不用鱼精蛋白中
和；需立即施行手术或有出血倾向者，可用鱼精
蛋白30～50mg加生理盐水20ml稀释后缓慢静脉
注射。
小剂量肝素化法
•
适用于有出血倾向、出血性心包炎、手术后
3天内或活动性出血刚控制的病例。此方法可使肝
素的总量减少50%。透析开始前用生理盐水预充
• 其他CRRT技术采用RCA的成功报道： – CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration with citrate anticoagulation in the treatment of a patient with acute renal failure, hypercalcemia, and thrombocytopenia. Intensive Care Med. 1998, 24(3):262-4. – CVVH: Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding. Kidney Int. 1999, 55(5):1991-7. – SLED: Safety of regional citrate anticoagulation for continuous sustained low efficiency dialysis in critically ill patients. Ren Fail. 2005;27(5):541-5.
– Na: 145；K: 3.2；Ca: 0；Mg: 1.5；Cl: 109；HCO3-: 18；Citrate: 22；葡 萄糖: 250 mg/dl；
• 置换液输注速度：4L/小时 • 4%枸橼酸钠输注速度：250 ml/hr • 5%氯化钙输注速度：
Crit Care Med 2009; 37:545–552
结论：RCA可以降低危重病患者的死亡率，降低出血只能部分 解释上述差异。RCA尤其对外科手术后、脓毒血症、重症 MODs有效，提示可能通过干预炎症起作用。
CRRT时枸橼酸抗凝的技术要点
• 枸橼酸输注速度：2.5~5 mM/L血流量； – 目标：体外循环中游离钙浓度0.2~0.4 meq/L；
理盐水50～100ml冲洗；⑥透析过程中不要输血；
• 钙输注速度：CRRT钙清除率+体内蓄积速度； – 目标：体内游离钙浓度1.1~1.3 meq/L；
• 枸橼酸可以直接从动脉端输入，也可以加入置换液中； • 如果是直接从动脉端输入，由于是高钠、高碱基，则透析液/置换液的
碱基和钠水平必须降低； • 但枸橼酸代谢有障碍的患者，必须增加透析清除率；
华山医院CVVH局部枸橼酸抗凝方案
• 血流量：150~180 ml/min • 置换液输注方式：前稀释 • 置换液配方：
– 生理盐水3000 ml +灭菌注射用水500 ml+5% NaHCO3125 ml – 灭菌注射用水 500 ml + 10% 氯化钾 10 ml + 25% MgSO4 3.2 ml +50% 葡
萄糖 20 ml (病房护士配)
素，但在透析过程中应定时测定透析器内凝血时
间，作为肝素用量的参考。
无肝素透析
•
成功操作要点为：①用小型多层平板透析器；
②透析前透析器及管道先用含肝素的生理盐水液
(1L含3000u)冲洗10～15分钟，然后再用单纯生
理盐水冲洗；③血流量尽可能高些；④收缩压维
持在14kPa以Байду номын сангаас；⑤透析器每透析15分钟即用生
肝素的应用优秀课件
抗凝技术
• 普通肝素抗凝： • 小剂量肝素抗凝： • 低分子量肝素抗凝： • 局部枸橼酸抗凝； • 无肝素抗凝； • 新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐
(Nafamostate Mesylate, NM)； • 局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理
想或不良反应较多而渐遭摒弃；
钙在凝血中的作用
枸橼酸抗凝与危重病存活率
• 研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较RCA 和肝素抗凝的安全性和效果。
• 研究人群：需要接受CVVH治疗的急性肾衰患者，无出血 风险；分别接受RCA或LMWH。
• 研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床 结果；体外循环寿命；
• 共有200例患者入选并接受CVVH，其中RCA 97例，103 例接受LMWH。
– 前三小时： 23 ml/hr – 以后： 18 ml/hr
全身肝素化法
•
无明显出血倾向者，本法为首选。首次肝素
剂量按0.5～1.0mg/kg计算(1mg相当于125u)。多
数患者首次用0.5mg/kg，于透析开始前10分钟从
静脉注入体内，以后每小时用肝素泵从动脉端补
充5～10mg，要求维持体内凝血时间在45～60分
透析器及管道，透析前2分钟动脉端注射肝素
1000u，然后用肝素泵持续缓慢给肝素，透析结
束前30分钟停用肝素。一般4小时透析只需
2750u(22mg)。再减少肝素剂量，易引起透析器
内失血增多以及静脉回路凝血。用抗凝血性能良
好的EVAL膜或血仿膜透析器，可明显减少肝素用
量，若血流量维持在250ml/min以上有时可不用肝
枸橼酸抗凝
• 古老的药物，用于血液制品的抗凝；
• 用于常规血液透析抗凝始于上世纪60年代： – IHD: Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate. Am J Med Sci. 1961, 242:32-43
• 局部枸橼酸抗凝CAVH始于上世纪90年代： – CVVHD: Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int. 1990, 38(5):976-81
钟（试管法，以下同），透析结束前30～60分钟
停止给肝素，透析结束时，一般不用鱼精蛋白中
和；需立即施行手术或有出血倾向者，可用鱼精
蛋白30～50mg加生理盐水20ml稀释后缓慢静脉
注射。
小剂量肝素化法
•
适用于有出血倾向、出血性心包炎、手术后
3天内或活动性出血刚控制的病例。此方法可使肝
素的总量减少50%。透析开始前用生理盐水预充
• 其他CRRT技术采用RCA的成功报道： – CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration with citrate anticoagulation in the treatment of a patient with acute renal failure, hypercalcemia, and thrombocytopenia. Intensive Care Med. 1998, 24(3):262-4. – CVVH: Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding. Kidney Int. 1999, 55(5):1991-7. – SLED: Safety of regional citrate anticoagulation for continuous sustained low efficiency dialysis in critically ill patients. Ren Fail. 2005;27(5):541-5.