第八版诊断学 心脏检查(第5节)
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脏顺钟转位，而使左心 室向后移位。
19
（三）心前区搏动
1.胸骨左缘第3-4肋间搏动
右心室肥大
2.剑突下搏动
右室肥大：深吸气搏动增强、吸气时搏动冲击指尖。 腹主动脉搏动：深吸气搏动减弱，吸气时搏动冲击掌面。 消瘦者：搏动可能来自正常腹主动脉搏动或心脏垂位时
的RV搏动。
3.心底部异常搏动
3.对视诊发现的心前区其他异常搏动也可用触诊进 行确定。
4.对于复杂的心律失常，触诊结合听诊确定S1、S2、 收缩期、舒张期。
25
（二）震颤（thrill）
概念：震颤是指用手触诊时手掌（小鱼际） 或手指指腹感到的一种细小振动，又称猫喘。
产生机制：与心杂音相同，是由于血液经狭 窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成 的瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。
胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，见于主动脉 弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。
9
（二）心尖搏动
正常心尖搏动
形成机制：心尖搏动主 要是由于心室收缩时心 脏摆动，心尖向前冲击 心前胸壁时相应部位而 形成。
位置：位于第5肋间，左 锁骨中线内0.5-1.0cm
范围：搏动范围以直径 计算为2.0-2.5cm
感。 最明显部位：收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏
靠近胸壁） 产生机制：急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面
粗糙，脏层与壁层新报摩擦产生的震动传导至胸壁 所致。随着渗出液的增多，两层分离，磨擦感消失。
29
三、叩诊
目的:确定心界大小及其形状。 心浊音界
相对：心脏左右被肺脏遮盖的心脏界限。 绝对：不被肺脏遮盖的心脏部分的纯心脏界限。
①胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起，见于
右心室肥大（RV位于胸骨后，在LV右前面）。
②胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，见于主 动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏 动。
2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
5
方而左 。是心
右室 心右 室心 在室 左不 心是 室并 右排 前排 上列
，
6
7
8
内，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右侧：先叩出肝上界，然后在其上一肋间由
外向内，逐个肋间向上叩诊，直至第2肋间。 对叩诊得到的浊音界逐一做出标记，并测量
其与胸骨中线间的垂直距离。
34
(三)正常心浊音界
正常心脏浊音界自第2肋间向外逐渐形成一外 凸弧形，直至第5肋间。
右界几乎与胸骨右缘一致。
35
32
(一)叩诊方法
1.间接叩诊法 2.患者一般取平卧位 3.叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，
以右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指， 并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由 清变浊来确定心浊音界。 右侧同样方法叩 诊，但由于有肝脏的影响，叩击力量应重。
33
(二)叩诊顺序
先叩左界，后叩右界。 左侧：在心尖搏动外2-3cm处开始，由外向
意义：
通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。
例外：早期RV肥大时，相对浊音界可能改变不多，而绝对浊音界 则增大。
心包积液较多时，绝对与相对浊音界较为接近。
30
心脏叩诊 视频
31
三、叩诊
(一)叩诊方法 (二)叩诊顺序 (三)正常心浊音界 (四)心浊音界各部的组成 (五)心浊音界改变及其临床意义
心脏的因素（内因） 心脏以外的因素（外因）
12
13
左心室增大 心尖搏动左下移位
右心室增大：心尖 搏动左上移位
14Βιβλιοθήκη Baidu
后前位胸片可见肺动脉段明显突出或其高度≥3mm。心尖上翘提示右心室 肥大。
15
Case 1
心尖搏动（心尖向左下移动）视频hyperlink
16
Case 1
17
（二）心尖搏动
第五节 心脏检查
2020/6/24
1
概述
患者多取卧位，医师多位于患者右侧，也可 坐位，必要时仍需多个体位进行反复检查比 较。
2
第五节 心脏检查
一、视诊 二、触诊 三、叩诊 四、听诊
3
一、视诊
（一）胸廓畸形 （二）心尖搏动 （三）心前区搏动
4
（一）胸廓畸形
正常人胸廓前后径、横径应基本对称。 1.心前区隆起
22
23
心脏触诊视频
24
（一）心尖搏动与心前区搏动
1.触诊可以确定心尖搏动的位置 2.触诊还可以判断心尖或心前区的抬举样搏动。
心尖区抬举样搏动定义：心尖区徐缓的、有力的搏动， 可使手指尖端抬起且持续至S2开始，与此同时心尖搏动 范围也增大，为左心室肥厚的体征。
胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右心室肥厚的可靠指征。
10
（二）心尖搏动
1.心尖搏动移位
(1)生理性因素
仰卧时略向上移； 左侧卧位向左移 右侧卧位向右移 横位心：肥胖、小儿、妊娠，心尖搏动向上外移，可
见第4肋间左锁骨中线外。 垂位心：瘦长体型，心脏垂位，心尖搏动向内下移，
可达第6肋间。
11
（二）心尖搏动
1.心尖搏动移位
(2)病理性因素
胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
20
二、触诊
（一）心尖搏动与心前区搏动 （二）震颤 （三）心包摩擦感
21
二、触诊
触诊目的：证实视诊的正确性，发现震颤和 摩擦感，与视诊同时进行、起互补效果。
方法：检查者先用右手全掌开始检查，置于 心前区，然后逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼 际），或示指、中指及环指指腹并拢同时触 诊，必要时也可单指指腹触诊。
(四)心浊音界各部的组成
左界第2肋间处：肺动 脉段；第3肋间处为左 心耳；第4、5肋间处为 左心室。其中血管与心脏
26
（二）震颤（thrill）
发现震颤后如何处理？
首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损） 其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒
张期、双期：连续性） 最后分析其临床意义。
27
心前区震颤的临床意义
28
（三）心包摩擦感
部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及 时相及特征：多呈收缩期、舒张期双相的粗糙磨擦
2.心尖搏动强度与范围的变化
心尖搏动增强
运动、激动、发热、贫血、甲亢、左室肥大
心尖搏动减弱
扩心病、AMI、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、 胸腔积液、气胸（心脏搏动减弱、心脏与前胸壁距离 增加、肺的原因）
18
（二）心尖搏动
3.负性心尖搏动（心尖 部胸壁搏动内陷）
粘连性心包炎 重度右心室肥大所致心
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（三）心前区搏动
1.胸骨左缘第3-4肋间搏动
右心室肥大
2.剑突下搏动
右室肥大：深吸气搏动增强、吸气时搏动冲击指尖。 腹主动脉搏动：深吸气搏动减弱，吸气时搏动冲击掌面。 消瘦者：搏动可能来自正常腹主动脉搏动或心脏垂位时
的RV搏动。
3.心底部异常搏动
3.对视诊发现的心前区其他异常搏动也可用触诊进 行确定。
4.对于复杂的心律失常，触诊结合听诊确定S1、S2、 收缩期、舒张期。
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（二）震颤（thrill）
概念：震颤是指用手触诊时手掌（小鱼际） 或手指指腹感到的一种细小振动，又称猫喘。
产生机制：与心杂音相同，是由于血液经狭 窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成 的瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。
胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，见于主动脉 弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。
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（二）心尖搏动
正常心尖搏动
形成机制：心尖搏动主 要是由于心室收缩时心 脏摆动，心尖向前冲击 心前胸壁时相应部位而 形成。
位置：位于第5肋间，左 锁骨中线内0.5-1.0cm
范围：搏动范围以直径 计算为2.0-2.5cm
感。 最明显部位：收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏
靠近胸壁） 产生机制：急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面
粗糙，脏层与壁层新报摩擦产生的震动传导至胸壁 所致。随着渗出液的增多，两层分离，磨擦感消失。
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三、叩诊
目的:确定心界大小及其形状。 心浊音界
相对：心脏左右被肺脏遮盖的心脏界限。 绝对：不被肺脏遮盖的心脏部分的纯心脏界限。
①胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起，见于
右心室肥大（RV位于胸骨后，在LV右前面）。
②胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，见于主 动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏 动。
2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
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方而左 。是心
右室 心右 室心 在室 左不 心是 室并 右排 前排 上列
，
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内，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右侧：先叩出肝上界，然后在其上一肋间由
外向内，逐个肋间向上叩诊，直至第2肋间。 对叩诊得到的浊音界逐一做出标记，并测量
其与胸骨中线间的垂直距离。
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(三)正常心浊音界
正常心脏浊音界自第2肋间向外逐渐形成一外 凸弧形，直至第5肋间。
右界几乎与胸骨右缘一致。
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32
(一)叩诊方法
1.间接叩诊法 2.患者一般取平卧位 3.叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，
以右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指， 并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由 清变浊来确定心浊音界。 右侧同样方法叩 诊，但由于有肝脏的影响，叩击力量应重。
33
(二)叩诊顺序
先叩左界，后叩右界。 左侧：在心尖搏动外2-3cm处开始，由外向
意义：
通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。
例外：早期RV肥大时，相对浊音界可能改变不多，而绝对浊音界 则增大。
心包积液较多时，绝对与相对浊音界较为接近。
30
心脏叩诊 视频
31
三、叩诊
(一)叩诊方法 (二)叩诊顺序 (三)正常心浊音界 (四)心浊音界各部的组成 (五)心浊音界改变及其临床意义
心脏的因素（内因） 心脏以外的因素（外因）
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左心室增大 心尖搏动左下移位
右心室增大：心尖 搏动左上移位
14Βιβλιοθήκη Baidu
后前位胸片可见肺动脉段明显突出或其高度≥3mm。心尖上翘提示右心室 肥大。
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Case 1
心尖搏动（心尖向左下移动）视频hyperlink
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Case 1
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（二）心尖搏动
第五节 心脏检查
2020/6/24
1
概述
患者多取卧位，医师多位于患者右侧，也可 坐位，必要时仍需多个体位进行反复检查比 较。
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第五节 心脏检查
一、视诊 二、触诊 三、叩诊 四、听诊
3
一、视诊
（一）胸廓畸形 （二）心尖搏动 （三）心前区搏动
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（一）胸廓畸形
正常人胸廓前后径、横径应基本对称。 1.心前区隆起
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23
心脏触诊视频
24
（一）心尖搏动与心前区搏动
1.触诊可以确定心尖搏动的位置 2.触诊还可以判断心尖或心前区的抬举样搏动。
心尖区抬举样搏动定义：心尖区徐缓的、有力的搏动， 可使手指尖端抬起且持续至S2开始，与此同时心尖搏动 范围也增大，为左心室肥厚的体征。
胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右心室肥厚的可靠指征。
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（二）心尖搏动
1.心尖搏动移位
(1)生理性因素
仰卧时略向上移； 左侧卧位向左移 右侧卧位向右移 横位心：肥胖、小儿、妊娠，心尖搏动向上外移，可
见第4肋间左锁骨中线外。 垂位心：瘦长体型，心脏垂位，心尖搏动向内下移，
可达第6肋间。
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（二）心尖搏动
1.心尖搏动移位
(2)病理性因素
胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
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二、触诊
（一）心尖搏动与心前区搏动 （二）震颤 （三）心包摩擦感
21
二、触诊
触诊目的：证实视诊的正确性，发现震颤和 摩擦感，与视诊同时进行、起互补效果。
方法：检查者先用右手全掌开始检查，置于 心前区，然后逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼 际），或示指、中指及环指指腹并拢同时触 诊，必要时也可单指指腹触诊。
(四)心浊音界各部的组成
左界第2肋间处：肺动 脉段；第3肋间处为左 心耳；第4、5肋间处为 左心室。其中血管与心脏
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（二）震颤（thrill）
发现震颤后如何处理？
首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损） 其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒
张期、双期：连续性） 最后分析其临床意义。
27
心前区震颤的临床意义
28
（三）心包摩擦感
部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及 时相及特征：多呈收缩期、舒张期双相的粗糙磨擦
2.心尖搏动强度与范围的变化
心尖搏动增强
运动、激动、发热、贫血、甲亢、左室肥大
心尖搏动减弱
扩心病、AMI、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、 胸腔积液、气胸（心脏搏动减弱、心脏与前胸壁距离 增加、肺的原因）
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（二）心尖搏动
3.负性心尖搏动（心尖 部胸壁搏动内陷）
粘连性心包炎 重度右心室肥大所致心