病例讨论——重症肌无力

剂
60mg 90mg 60iu 60ml 1500ml 2.4g 100ml 1mg 0.5mg 4.5g 100ml 200mg 0.4g/kg/d 100ml
量
给药途径及频次
po po q12h q12h (8:00 14:00) (20:00 2:00 ）
泵入(1.5μ /h) st 泵入(1.5μ /h) st 鼻饲 qd qd 肌注 肌注 ivgtt ivgtt ivgtt qd ivgtt ivgtt st st q8h q8h st
复视，活动后加剧，休息可略缓解，未予特殊治疗。近1月来，症
状较前明显加重，伴有咀嚼无力，胸闷憋气感，四肢乏力，无构音 障碍，无饮水呛咳。就诊于唐山工人医院，新斯的明实验阳性，CT
检查可见胸腺区条索影，肌电图提示右副神经低频刺激波幅呈递减
现象，给予溴吡斯的明口服，症状未见明显缓解，现为求进一步治 疗就诊于我院，门诊以“重症肌无力”收入院。患者自发病以来，
T han vi BR, Lo TCN. Update on myasthen ia gravis [ J] . PostgradMed J , 2004, 80: 690-700.

病因


病因及自身免疫触发机制不详，因为80%MG 患者存在胸腺异常，因此可能与胸腺的病毒感 染有关。感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、 使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情 复发或加重。 环境、遗传、胸腺瘤
7.36，PCO2 40mmHg，PO2 69mmHg，SPO2 92%，
考虑肌无力危象转入ICU。
转入ICU记录
O：体温：36℃ 呼吸：41次/分 心率：80次/分 血压：160/80mmHg SpO2：89% 入室查体：入室时患者神志清，呼吸困难明显， 呼吸浅快，咳嗽无力，听诊左下肺呼吸音弱，可 及湿罗音，予无创呼吸机支持，S/T模式：FiO2 100%、IPAP 13mmHg、EPAP 5mmHg。术区敷 料干净，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，双 下肢无水肿。
药物治疗——糖皮质激素


病情危重，可使用糖皮质激素冲击治疗，期间须严密 观察病情变化, 因糖皮质激素治疗的4-10 d内可导致 肌无力症状一过性加重并有可能促发肌无力危象。 方法：甲泼尼松1000 mg/ d 静脉注射3 d，然后改为 500 mg/ d 静脉注射2 d，或地塞米松10~ 20mg/ d 静 脉注射1 周，冲击治疗后改为醋酸泼尼松1 mg /(kg· d) 晨顿服。症状缓解后，维持4~ 16 周后逐渐减量，每 2~ 4 周减5~ 10 mg，至20 mg 后每4~ 8 周减5 mg， 直至隔日服用最低有效剂量。
初始治疗方案
药品名称
溴吡斯的明片 溴吡斯的明片 胰岛素注射液 —0.9%氯化钠注射液 肠内营养乳剂（TP） 注射用还原型谷胱甘肽 —0.9%氯化钠注射液 甲硫酸新斯的明注射液 硫酸阿托品注射液 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 —0.9%氯化钠注射液 丙泊酚注射液 静注人免疫球蛋白 —0.9%氯化钠注射液(冲管用)
药物治疗——胆碱酯酶抑制剂
一、胆碱酯酶抑制剂治疗：溴吡斯的明是最常用 的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有 类型MG 的一线用药，其使用剂量应个体化，一 般可配合其他免疫抑制药物联合治疗。溴吡斯的 明片的推荐剂量为90-720mg/天 。
药物治疗——免疫抑制药物
二、免疫抑制药物治疗： （1）糖皮质激素 （2）硫唑嘌呤 （3）甲氨蝶呤 （4）环磷酰胺 （5）其他：环孢素、霉酚酸酯、FK506 和针对 白细胞抗原的抗体治疗。
临床表现

某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的 肌无力症状, 晨轻暮重, 持续活动后加重, 休息后可缓 解。眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是 MG 最为常见的首发症状( 见于50%以上的MG 患者) , 还可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍, 通 常瞳孔大小正常。面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合 不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌无力 可致咀嚼困难。咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、 鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑。颈部肌肉无力可致抬头 困难。肢体各组肌群均可出现肌无力症状, 以近端为 著。呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀。
给药途径及频次
ivgtt 吸入 ivgtt ivgtt ivgtt ivgtt po ivgtt ivgtt 入壶 (06-06) (06-06)
概念

重症肌无力(MG) 是一种神经-肌肉接头处突触后膜上因乙酰胆碱 受体(AChR)减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。临床主要表 现为骨骼肌无力，具有晨轻暮重或易疲劳等特点。 其发病原因包括自身免疫、被动免疫(暂时性新生儿MG) 、遗传 性(先天性肌无力综合征)及药源性(D-青霉胺等)因素，平均年发 病率约为7.40/ 百万人(女性7.14/ 百万人, 男性7.66/ 百万 人)，患病率约为1/ 5000。MG 在各个年龄阶段均可发病，发病 率呈现双峰现象，在40岁之前女性发病高于男性(男：女为3：7)， 在40-50岁之间男女发病率相当，在50岁之后男性发病率略高于 女性(男：女为3：2)。
药物治疗——硫唑嘌呤

硫唑嘌呤：单独使用虽有免疫抑制作用但其作用程度不 及糖皮质激素，与糖皮质激素联合使用较单用糖皮质激 素效果更好。多于使用后3个月左右起效。其使用方法为： 儿童按体质量1-3mg /(kg·d)，成人按体质量2-4 mg
/(kg·d)，分2-3次口服，可长期使用。
药师监护

在使用免疫抑制剂时应定监测肝肾功能以及血常规和尿常规。如 果免疫抑制剂对肝、肾功能以及血常规和尿常规影响较大( 如转 氨酶升高或白细胞、血小板降低较明显) 则应停用或者选用其他 药物。 使用激素应监测（1）体温、血象、CRP、PCT等感染指标； （2）血糖、肝肾功能； （3）反酸、烧心等胃肠道不良反应，严重者可 能出现消化道溃疡、消化道出血； （4）精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡
实验室检查

药理实验 皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明1.01.5 mg，可同时皮下注射阿托品消除其M胆碱样不良反 应注射前可参照MG临床绝对评分标准记录一次单项肌力 情况, 注射后每10min记录1次，持续记录60min。以改 善最显著时的单项绝对分数，依照下列公式计算相对评 分：相对评分=(试验前该项记录评分- 注射后每次记录 评分) / 试验前该项记录评分×100%。当相对评分<25% 为阴性，25%-60%为可疑阳性，>60%为阳性。
分型
(1) Ⅰ型（眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累和电生理检查的证据。对肾上腺糖皮 质激素治疗反应佳，预后佳。 (2) Ⅱ型（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗反应好，预后好。
ⅡA 型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞
咽和构音障碍，生活能自理。 ⅡB 型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞 咽和构音困难，自理生活困难。
重症肌无力
内容
一例重症肌无力病例介绍 重症肌无力概念、分型 重症肌无力诊断与治疗 三种危象



病例介绍
患者赵某，女，47岁，身高160cm，体重 85kg，BMI 33.2kg/㎡。中心ICU住院时间 2014.06.01—2014.06.11。
主诉、现病史

主诉：双眼睑下垂1年，加重1月余。 现病史：患者1年前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨轻暮重，不伴
实验室检查

电生理检查 血清学检查 胸腺影像学检查 约15%左右的MG患者同时伴有胸腺瘤，约 60%左右MG患者同时伴有胸腺增生，约 20%~ 25%胸腺瘤患者可出现MG症状，纵隔 CT检查胸腺瘤检出率可达94%。
重症肌无力症状总结
1、本病见于任何年龄 2、晨轻暮重 3、受累肌群：眼外肌、面部表情肌、四肢肌群、咀嚼吞咽 肌群、呼吸肌群。 4、受累肌肉的分布因人而异，不是所有患者均有先从眼肌 受累开始，也有先从呼吸肌无力发病者。 5、纵隔CT检查胸腺瘤检出率可达94%。

漠、幻觉、妄想等）；
药物治疗——静脉注射用丙种球蛋白
三、主要用于病情急性进展的MG 患者、胸腺 切除术前准备以及作为辅助用药。与血浆置换 疗效相同但不良反应更小。在稳定的中、重度 MG 患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖 皮质激素的使用量。其使用方法为：按体质量 400 mg / ( kg· d) 静脉注射5d，作用可持续约2 个月左右。
《神经外科重症医学》
重症肌无力中的妇女问题



每月生理周期 2/3的妇女，重症肌无力症状会在月经前和月经期间加重。 服用口服避孕药不会影响重症肌无力。 怀孕期间 1/3改善； 1/3不变； 1/3恶化。 怀孕的前三个月和刚分娩后症状会加重。 溴吡斯的明不透过胎盘。 其他免疫抑制剂影响比较大，需避孕。 绝经期 临近绝经期时，重症肌无力可突然加重，可能需要更大剂 量的溴吡啶斯的明或免疫抑制剂。
泵入（0.5mg/kg/h）st
药物治疗方案调整
药品名称
葡醛酸钠注射液 吸入用布地奈德混悬液 多索茶碱葡糖糖注射液 多烯磷脂酰胆碱注射液 —5%葡萄糖注射液 异甘草酸镁注射液10ml:50mg/支 溴吡斯的明片 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 —0.9%氯化钠注射液 注射用奥美拉唑钠
剂量
266mg 1mg 0.3g 465mg 250ml 20ml 90mg 1000mg 250mg 40mg q12h qid qd qd qd qd q6h qd qd q12h
(3) Ⅲ型（重度激进型）：起病急、进展快，发病数周或数个月内累及咽喉肌，半年内
出现呼吸机麻痹，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。对药物治疗反应差，预 后差。 (4) Ⅳ型（迟发重度型）：隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐由Ⅰ、ⅡA 、ⅡB型发展到延 髓性麻痹和呼吸肌麻痹。对药物治疗反应差，预后差。 (5) Ⅴ型（肌萎缩型）：起病半年即出现骨骼肌萎缩。
神清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
其他信息
既往病史：慢性支气管wenku.baidu.com20余年。 家族史：否认家族性遗传病史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 入院诊断：重症肌无力 慢性支气管炎



转入ICU记录
S：47岁女性，主因“重症肌无力全身型”全麻下行 “胸腔镜胸腺扩大切除术”，今日为术后第三日。患 者今日下午出现吞咽困难、饮水呛咳，夜间出现明显 胸闷憋气、呼吸困难，鼻导管吸氧状态下查血气：PH
药物治疗——糖皮质激素


糖皮质激素：给予口服糖皮质激素治疗MG, 可使70%~ 80% 患者的症状得到缓解或显著改 善。 一线药物：醋酸泼尼松，使用方法： 从0.5~ 1mg/( kg· d) 晨顿服开始，视病情变化 情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持4~ 16 周后逐渐减量，每2~ 4 周减5~ 10 mg，至 20 mg 后每4~ 8 周减5 mg，直至隔日服用最 低有效剂量。
转入ICU记录
辅助检查：WBC 11.19×109/L，血红蛋白103g/L， 血小板314×109/L， N% 77.91%，CRP40.3mg/L， 钾3.95mmol/L，钠141.1mmol/L，钙2.37mmol/L， 肌酐47umol/L，尿素氮3mmol/L，尿酸89umol/L， 总蛋白63g/L，白蛋白32g/L，总胆红素14.6umol/L， 直接胆红素2.2umol/L，丙氨酸转移酶95U/L， 天冬氨酸转移酶62U/L，肌酸激酶同工酶MB17U/L， 前白蛋白11.1mg/dl，BNP52.4pg/ml。 凝血四项：凝血酶原时间10.7秒，D-Dimer 0.75mg/L， PT活动度111.4%，国际标准化比值0.85， 活化部分凝血活酶时间26.6秒，纤维蛋白原5.03g/L。 床旁胸部B超示：左侧少量胸腔积液，未定位。
该患者激素冲击治疗方案
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 1000mg 500mg 250mg 100mg 3天 3天 3天 3天
口服醋酸泼尼松
1 mg /(kg·d) 晨顿服
药物治疗——糖皮质激素

糖皮质激素剂量换算关系为： 氢化可的松20 mg= 可的松25 mg= 醋酸泼尼 松5 mg= 甲泼尼松4 mg= 地塞米松0.75mg 。