中国糖尿病肾病指南(2019)
糖尿病肾病临床指南
糖尿病肾病【概述】糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。
该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。
2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD 是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73 m 2或尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/mmol 持续超过3 个月。
糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
I 型和II 型糖尿病均可发生糖尿病肾病，且均与糖尿病的病程有关。
糖尿病肾病的预后比较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。
合并肾病综合征和高血压的糖尿病肾病患者预后更差。
【临床表现】糖尿病肾病是一个慢性过程，早期临床表现不明显，病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现：1、蛋白尿：是最重要的临床表现。
早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。
2、高血压：高血压发生率很高，高血压与肾功能的恶化有关。
3、水肿：在临床糖尿病肾病期，患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。
4、肾病综合征：部分患者可发展为肾病综合征。
合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。
5、肾功能异常：糖尿病肾病的肾功能不全与非糖尿病肾病肾功能不全比较，具有以下特点：①蛋白尿相对较多；②肾小球滤过率相对不很低；③肾体积缩小不明显；④贫血出现较早；⑤心血管并发症较多、较重；⑥血压控制较难。
6、糖尿病的其他并发症（1）视网膜病变：95%的糖尿病肾病患者合并有糖尿病视网膜病变（2）大血管病变：常合并心脑血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表现为心绞痛、心肌梗死、脑梗死、足背动脉搏动减弱或消失。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （1）二甲双胍：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。
• 在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄 积，甚至引起乳酸性酸中毒。
• 蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。
• 二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感 染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别 是当患者有急性肾损伤时。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （4）噻唑烷二酮类（TZD） • 噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗
格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分 吡格列酮经胆汁由粪便清除。
• 罗格列酮可被完全代谢，无原形药物 从尿中排出，其代谢产物从尿液 （64%）、粪便（23%）排出，肾功 能下降的患者无需调整剂量。
• 严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。 • 心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （7）SGLT2抑制剂 • 此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降
压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可 能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及 某些代谢效应有关。
• 多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血 管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性， 对肾脏次要终点进行了分析。恩格列净使肾脏 终点的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发 生风险降低44%。卡格列净可使复合终点的风 险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。 达格列净可使肾脏终点风险下降47%。
三、DKD的防治
（一）一般治疗 • 2．生活方式 • 生活方式干预还包括运动、戒烟、减
轻体重等。 • 推荐患者每周进行5次，每次30 min
与心肺功能相匹配的运动。 • 对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，
糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病诊疗１糖尿病肾病的分期２００７年２月，美国国立肾脏病基金（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往临床常用的“糖尿病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。
ＤＫＤ是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ-ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个名词特别重视，中文名称就更不用说了。
目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害改变进行分期。
１型糖尿病肾损害的病理改变首先表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。
一系列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而持续大量蛋白尿（＞３００μｄ／ｄ或尿蛋白＞０畅５ｇ），最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降低，尿毒症相关的临床表现。
２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。
经过多次修改和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程＞３个月）的统称。
指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监测的项目和治疗的计划。
表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议我国慢性肾功能不全分期ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述ＫＤＯＱＩ分期ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r ．７３ｍ２）］分期描述临床建议≥９０S 正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度２５～５０失代偿期３０～５９肾功能中度下降评价和治疗并发症１０～２５肾衰竭期１５～２９肾功能重度下降准备肾脏替代治疗１０尿毒症期１５肾衰竭肾脏替代治疗注：ＫＤＯＱＩ：肾脏病／透析临床实践指南ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８- １３７２．２０１４．０２．００５作者单位：５１００８０广州，广东省人民医院（广东省医学科学院）内分泌科作者简介：裴剑浩，广东省人民医院内分泌科主任医师，一病区主任，医学博士，广东省医学会糖尿病学术委员会委员，广东省医师协会代谢内分泌分会副主任委员，南方医科大学兼职教授，曾以访问学者身份在澳大利亚墨尔本大学附属的圣文森医学研究所和悉尼大学医学院附属皇家爱尔弗雷德王子医院访问学习在糖尿病指南中，无论美国还是我国的有关糖尿病肾病指南章节中并没有将ＣＫＤ分期作为糖尿病肾病的主要临床分期，可能还是考虑到真正意义上的糖尿病肾病主要是考虑由血糖引起的肾病，其主要表现是以先出现微量蛋白尿后出现大量蛋白尿，最后出现肾功能衰竭的临床过程，这在１型糖尿病中表现非常典型，但是在２型糖尿病就相对复杂，因为患者可能合并高血压，血脂异常等对肾脏有很大影响的混杂因素，因此可能临床表现差异很大。
糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南解读
专家共识
修订过程将邀请国内外知名专家 参与，共同讨论和制定修订后的
指南内容。
指南在其他国家或地区的适用情况
翻译推广
计划将指南翻译成其他语言，以便在其他国家和地区推广使用。
国际合作
将与国际糖尿病组织和其他相关机构合作，共同推广和实施指南，提高全球糖尿病肾脏疾病的诊疗水 平。
未来糖尿病肾脏疾病临床诊疗的研究方向和发展趋势
THANKS
糖尿病肾脏疾病临 床诊疗中国指南解 读
广州市越秀区东山街社区卫生服务中心 江珈谊 2023-11-13
contents
目录
• 指南背景和目的 • 糖尿病肾脏疾病的诊断与评估 • 糖尿病肾脏疾病的治疗和管理 • 糖尿病肾脏疾病患者的教育和支持 • 指南的实施和建议 • 指南的未来发展和展望
01
指南背景和目的
早期诊断与预防
进一步研究早期诊断标志物和预防措 施，提高糖尿病肾脏疾病的早期发现 和干预效果。
个体化治疗
针对不同患者制定个体化的治疗方案 ，提高治疗效果和患者生活质量。
综合管理
将糖尿病肾脏疾病的治疗和管理与其 他慢性疾病综合考量，实现全面管理 和治疗。
远程医疗与互联网医疗
借助现代信息技术手段，实现远程诊 断、治疗、随访等环节的全程管理， 提高诊疗效果和患者依从性。
糖尿病肾脏疾病患者的心理支持
心理疏导
了解患者的心理状况，对存在的焦虑、抑郁等心理问题进行 疏导和干预，帮助患者树立信心，积极面对疾病和治疗。
家属支持和教育
向患者家属介绍疾病知识和治疗措施，鼓励家属给予患者更 多的关心和支持，让患者感受到家庭的温暖和力量。
糖尿病肾脏疾病患者的社会支持
社区和医院合作
指南的背景和意义
中国糖尿病肾病指南
糖尿病肾病的发病机制主要包括胰岛素抵抗、代谢紊乱、氧化应激、炎 症反应等。
糖尿病肾病的危害与影响
糖尿病肾病会导致肾功能逐渐减 退，最终发展为终末期肾病，严 重影响患者的生活质量和预期寿
命。
糖尿病肾病还会增加患者发生心 血管事件的风险，如心肌梗死、
脂肪需求
应选择富含不饱和脂肪酸的食 物，如深海鱼、鸡胸肉、豆类 等。
维生素和矿物质
确保摄入足够的维生素和矿物 质，如钙、磷、镁等。
食物选择与烹饪技巧
食物选择
多食用富含纤维的食物，如全麦面包、燕麦、蔬菜等；选择低糖、低脂、高蛋白 的食物，如鸡胸肉、豆腐、鱼等。
烹饪技巧
采用低盐、低脂、低糖的烹饪方法，如蒸、煮、烤等；避免过多调料，保持食物 原味。
特殊情况下的营养管理
糖尿病肾病透析患者
在透析前适当控制饮食中钾、磷等元素的摄入，避免高血钾 等并发症；透析后根据透析效果调整饮食结构。
糖尿病肾病移植患者
在移植后需根据医嘱调整饮食结构，适当增加营养摄入以促 进康复；同时需严格控制血糖、血压等指标。
05
糖尿病肾病运动管理
运动对糖尿病肾病的影响
01
运动中的注意事项与安全提示
合理安排运动时间和强度
避免剧烈运动
糖尿病患者应避免剧烈运动，以 免引起低血糖反应或诱发心血管 事件。
糖尿病患者应根据自身情况合理 安排运动时间和强度，避免过度 疲劳和受伤。
注意补充水分
在运动过程中应注意补充水分， 避免脱水引起的血糖波动和其他 健康问题。
运动前评估
在开始运动前应对患者的身体状 况进行评估，包括心肺功能、血 糖、血压等。
2019ADA 糖尿病指南
心血管疾病及危险因素管理
• 2019年ADA标准提出ASCVD风险计算公式的使 用（ 计算公式将糖尿病作为一项风险因素），并 指出在确定最佳治疗方案时，应将10年ASCVD风 险纳入总体风险评估。另外，基于最新证据， 2019年ADA标准指出HF也是导致糖尿病患者死亡 的主要心血管疾病之一。
• 高血压/血压管理：对于具有较高心血管风险（ 现 有ASCVD或10年ASCVD风险＞ 15%）的糖尿病 合并高血压患者，降压目标为＜ 130/80 mmHg ； 对于心血管疾病风险较低的患者（10年ASCVD风 险＜ 15%），降压目标为＜ 140/90 mmHg。
• 管理方案：必须考虑患者的各个方面，如年龄、 认知能力、糖尿病并发症、合并症、病程等
• 应该应用不同的策略和技术以支持患者的自我管 理成果，提供糖尿病管理各方面相关问题的教育
• 语言对行为和认知有重要影响，有力的语言应用 在糖尿病管理与教育中可发挥积极作用
• 糖尿病多学科小组在糖尿病诊疗过程中的重要性。 成员可包括初级保健医师、专科医师、医师助理、 护士、营养师、运动专家、药剂师、牙科医师、 足科医生及精神卫生专业人员等。
更新低血糖的定义：
低血糖1级：血糖水平＜ 3.9 mmol/L但≥ 3.0 mmol/L
低血糖2级：血糖水平＜ 3.0 mmol/L，此时开始出 现低血糖导致的神经症状，需要立即采取措施以解 除低血糖
低血糖3级：与严重认知功能障碍相关的低血糖症， 需要他人援助
糖尿病技术是指糖尿病患者用于糖尿病管理相关的 硬件、设备及软件，能够帮助患者控制血糖、预防 并发症、减轻生活负担并提高其生活质量。（糖尿 病监测与胰岛素治疗）
对青少年1型糖尿病患者从10 ～ 12岁开始进行饮食 失调筛查，可利用如糖尿病饮食问题调查问卷-修订 版（Diabetes EatingProblems Survey-Revised， DEPS-R）等工具进行早期诊断和干预
2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南
• 2．以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：（1）1型 糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；（2） eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征； （4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、 白细胞或细胞管型等）；（b6）合并其他系统性疾病的症 状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂 （angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或 血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist， ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%；（8）肾脏 超声发现异常[19]。 • 病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是 诊断DKD的金标准，有助于鉴别DKD与NDKD，指导临床 治疗，改善预后。
• 计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓 度，推荐使用CKD-EPI公式（参考 ）或MDRD公式。当患者 eGFR<60 ml· min-1· 1.73 m-2时，可诊断为eGFR下降。 但eGFR检测值可能有波动，当出现下降时应复查，以明 确DKD分期。 • eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。近期 来自我国的研究显示，轻度的eGFR下降即可增加心血管 疾病风险[24]。
（二）评估指标及筛查
1．评估指标
• （2）eGFR • 肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是 GFR。直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一 般用eGFR代替。值得注意的是，并非所有eGFR降低的 糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。横断面调查结果显示， 部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在eGFR 下降[4,23]。
• 国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[4,5]，目前我 国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。文献报道国内2 型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%[6,7,8,9]。 • DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、 高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、 肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等[10,11,12,13]。 • 与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高， 且大部分死亡是由于心血管事件导致[14]。早期诊断、预 防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提 高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
糖尿病肾病中医防治指南
糖尿病肾病中医防治指南一、概述糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）最常见的微血管并发症之一，是糖尿病全身性微血管病变表现于肾脏的结果。
糖尿病肾病严重危害人类的健康，是糖尿病的主要死亡原因之一。
随着糖尿病发病率的逐年上升，糖尿病肾病的患者人数也在不断增加，对糖尿病肾病的防治工作显得尤为重要。
中医对糖尿病肾病的认识源远流长，早在《黄帝内经》中就有关于消渴病（糖尿病）并发肾病的描述。
中医认为，糖尿病肾病的发生发展与脾肾两虚、气阴不足、瘀血阻络等病机密切相关。
中医治疗糖尿病肾病强调整体观念和辨证论治，通过调理脏腑功能、改善气血运行、祛邪扶正等方法，达到治疗疾病的目的。
近年来，中医药在糖尿病肾病防治中发挥了重要作用，临床研究显示，中医药在改善糖尿病肾病患者临床症状、延缓病情进展、减少并发症等方面具有独特优势。
制定《糖尿病肾病中医防治指南》，旨在规范糖尿病肾病的中医诊疗行为，提高中医临床疗效，为广大糖尿病肾病患者提供科学、规范、有效的中医防治方案。
1. 糖尿病肾病的定义与背景糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是一种由长期糖尿病导致的慢性肾脏疾病，也被称作糖尿病性肾小球硬化症。
它是糖尿病最主要的微血管并发症之一，对糖尿病患者的健康和生存质量构成了严重威胁。
据全球统计，糖尿病肾病的患病率约为2040，且呈现上升趋势。
在我国，糖尿病肾病已成为导致终末期肾脏病（EndStage Renal Disease，ESRD）的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。
糖尿病肾病的发生和发展涉及多种因素，包括遗传、年龄、血糖控制、血压、肾小球滤过率、肥胖等。
遗传因素可能在糖尿病肾病的发病及病情严重程度中起到决定性作用。
随着病程的延长，患者发生白蛋白尿的风险也会随之增加。
高血压、肾小球高滤过、糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激等因素也在糖尿病肾病的发病机制中起着关键作用。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
饮食调整
糖尿病肾病患者需要控制饮食 ，包括减少高糖、高脂肪、高 盐、高蛋白等食物的摄入。
规律运动
适当的运动可以帮助患者控制 血糖和体重，建议进行有氧运
动，如快走、游泳等。
药物治疗
患者需要按时服用药物，包括 降糖药、降压药、降脂药等，
以控制病情。
教育内容与方法
疾病知识教育
让患者了解糖尿病肾病的发病机制、 临床表现、治疗方法等知识，提高对 疾病的认知。
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REPORTING
WENKU DESIGN
定期肾功能检查
01
02
03
监测尿白蛋白
尿白蛋白是糖尿病肾病的 重要标志物，需要定期检 测以评估肾脏受损情况。
监测肾功能
肾功能检查包括血肌酐、 尿素氮等指标，可反映肾 脏的排毒功能。
监测尿量
尿量变化可提示肾脏的浓 缩功能，如夜尿增多常提 示肾脏受损。
其他相关检查
血压监测
高血压是糖尿病肾病的重 要危险因素，定期监测血 压有助于及时发现并控制 高血压。
糖尿病患者应将血压控制在 130/80mmHg以下，以预防心
血管事件和肾脏损伤。
使用血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）或血管紧张素受体拮抗 剂（ARB）类药物，以降低尿蛋
白和保护肾功能。
血压控制应结合饮食调整和运动 治疗，以实现更好的效果。
血脂控制
糖尿病患者应将低密度脂蛋白胆 固醇控制在2.5mmol/L以下，以
背景和意义
糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因 之一。
糖尿病肾病的发病率随着糖尿病的病程延长而逐渐增加，且一旦进入临床蛋白尿期 ，肾功能恶化的速度将明显加快。
中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读
中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）解读糖尿病肾脏病是一种常见且严重的糖尿病并发症，对患者的健康造成了严重威胁。
为了规范糖尿病肾脏病的预防与治疗，中国糖尿病学会发布了《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》，本文将对该指南进行解读。
一、糖尿病肾脏病的定义和分类糖尿病肾脏病是指糖尿病患者在患病一段时间后出现的肾小球病变，并导致肾功能的进行性损害。
根据糖尿病肾脏病的病理变化，将其分为五期：肾病临床前期、肾病临床期、肾病分期期、糖尿病肾病慢性肾衰期和糖尿病肾病终末期。
二、糖尿病肾脏病的预防与治疗原则1. 早期干预：通过糖尿病患者的个体化评估，及时进行干预措施，如达标控制血糖、血压、血脂，以延缓糖尿病肾脏病的进展。
2. 综合治疗：将药物治疗与非药物治疗相结合，如戒烟、限制高脂饮食、适量运动等，并针对病情选择合适的药物治疗方案。
3. 个体化管理：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果和患者的依从性。
4. 多学科协作：糖尿病肾脏病的治疗需要多个学科的专家共同参与，包括内分泌科、肾脏科、心血管科等，形成合力。
三、糖尿病肾脏病的药物治疗1. 降糖药物：根据患者的糖尿病类型和病情，选择合适的降糖药物，目标是控制血糖水平，减少对肾脏的损害。
2. 降压药物：糖尿病肾脏病患者常伴有高血压，需使用降压药物进行治疗，以控制血压水平，减少肾脏的负担。
3. 保肾药物：某些特定的药物可以保护肾脏功能，减少肾脏损伤，如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。
四、糖尿病肾脏病的非药物治疗1. 膳食调理：患者需要限制高糖、高脂、高盐饮食，增加膳食纤维摄入，保持适度的蛋白质摄入。
2. 合理运动：适度的有氧运动可以提高患者的胰岛素敏感性，改善血糖控制，并对肾脏有一定的保护作用。
3. 健康生活方式：戒烟限酒，保持适度的体重，避免精神压力过大，有助于降低糖尿病肾脏病的风险。
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019)要点
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（2019）要点糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(CKD)，是糖尿病主要的微血管并发症之一。
DKD是CKD的重要病因。
目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。
文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％。
DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄人过多等。
与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD 患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。
早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断(一)DKD定义【关键信息】：·糖尿病肾脏疾病(DKD)，既往称“糖尿病肾病”，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病·我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％(C级)(二)评估指标及筛查【关键信息】：·白蛋白尿：随机尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30m/g为尿白蛋白增加；且在3～6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素·预估GFR(eGFR)下降：eGFR<60 ml·min-1·1.73m-2·2型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR 和eGFR检测，以便早期发现DKD(B级)1.评估指标(1)尿白蛋白推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。
(2)eGFR 肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR。
直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。
(3)其他2．筛查2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐(计算eGFR)；以后每年至少筛查一次。
中国糖尿病足防治指南(2019版)解读完整版精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中国糖尿病足防治指南（2019版）解读完整版摘要新近，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），该指南以最佳临床证据为基础，结合专家经验制定了诊治流程。
主要包括3大版块：糖尿病足的流行病学数据以及早期筛查与预防；糖尿病神经病变/下肢血管病变/糖尿病足感染的规范化诊治流程；全身营养、心理状态及中医中药的治疗进展。
该指南参考了大量国内外研究进展，首次详细地从糖尿病足防治的各个方面进行阐述。
本文对该指南进行浅析，予以推荐。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理开始，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。
2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布糖尿病足部问题住院管理指南，同年国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布糖尿病足管理和预防实践指南。
2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南，2012年美国感染病学会（IDSA）发布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。
2014年美国足部协会（APMA）发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。
2016年IWGDF对2011年的指南进行修订更新。
我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步规范糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组组长，四川大学华西医院内分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。
一、糖尿病足流行病学现状全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3％，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。
各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5％~16.6％[1]。
在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1％，年复发率为31.6％，年死亡率为14.4％。
2019中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读
帕立骨化醇显著降低PTH水平，并呈剂量依赖性
帕立骨化醇显著降低bALP水平，在停药后持续60天 bALP仍显著降低（与安慰剂组相比P <0.001）。
Coyne，Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2260–2268
CN-ZEMP-190038
选择性VDRA临床应用证据
• Danese等对9007例患者研究提示：低或者高PTH均可导致骨折风险增加； • 多项研究发现：在MHD患者中，血清iPTH作为一项无创性检查用来预测肾性
骨病的价值大于非透析者 • Blayney等对12个国家的29000余例HD患者的前瞻性观察提示：血清ALP升高
和高住院风险与高死亡率相关
CN-ZEMP-190038
选择性VDRA临床应用证据
帕立骨化醇可有效降低CKD伴SHPT患者的iPTH，且效果优于骨化三醇
一项随机、对照、双盲研究，纳入263例患者，比较帕立骨化醇与骨化三醇治 疗SHPT患者的安全性与有效性
PTH较基线降低50%：帕立骨化醇组15周 vs 骨化三醇组23周 从治疗第18周开始，帕立骨化醇治疗组中位PTH即进入100-300pg/mL范围
活性片段PTH（1-84） • 肾脏矿物离子平衡 • 骨钙动员 • 骨合成代谢 • 1,25D的合成
非活性片段PTH（7-84） • 拮抗PTH（1-84）的活性
PTH ratio =活性片段/非活性片段
• 血清PTH检测作为一项无创性检查可以预测肾性骨病，且在透析患者群中的价值更大 • PTH ratio可以预测骨转化。比值>1提示高或者正常骨转化（敏感性100％），比值<1则提示低转化骨病的可能性大
SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点
《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。
２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、２型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。
二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。
由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。
肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。
推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR (参考 )。
目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。
除外eGFR,尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。
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08 肾脏超声发现异常
根据eGFR判断肾功能受损的严重程度
慢性肾脏病分期
ACR分级
A1
用GFR和白蛋白尿的分级来预测 正常-轻度升高
CKD预后转归:
KDIGO 2012
<30mg/g <3mg/mmol
A2 中度升高
30-300mg/g 3-30mg/mmol
A3 中度升高
>300mg/g >30mg/mmol
J Am Soc Nephrol 2010; 21: 556-63
第三部分
糖尿病肾脏病的防治
DKD的防治
针 对 晚 期 DKD 的 综 合 治 疗，包括ESRD的肾脏替 代治疗、防治ESRD相关 并发症、减少心血管事件 及死亡风险，改善生活质 量、延长寿命
01 03
预 防 DKD 发 生 ， 包 括 早 期筛查、改变生活方式、 控制血糖和血压等
IIb
重度系膜基质增宽
＞25%的肾小球有重度系膜基质增宽；病理改变未达III、IV级
III
结节性硬化
一个以上结节性硬化(Kimmelstiel-Wilson 病变)；病理改变
（Kimmelstiel-Wilson 病变） 未达IV级
IV
晚期糖尿病肾小球硬化
总肾小球硬化＞50%，同时存在I~III级病理改变
第一部分
糖尿病肾脏病的定义与诊断
糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
三大重点
1
DKD定义
2
评估指标及筛查
3
DKD的诊断
糖尿病肾病定义的转变
2007年
美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生 存质量倡议(NKF/KDOQI)，建议用
DKD(diabetic kidney disease)取 代DN
既往(2007年以前)
CKD 3期患者每6~12个月，4期患者每3~5个月，5期患者每1~3个月 使用ACEI、ARB及利尿剂的患者，血钾的监测尤为重要
• 出现下述情况的糖尿病患者应咨询肾脏专科：
DKD进展至CKD 4~5期，考虑肾脏替代治疗 出现CKD 3~5期相关的代谢紊乱，如贫血、难治性甲状旁腺功能亢进、难治性高血压等 临床考虑NDKD，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难 治性高血压等
至8.5%
对于合并CKD的2型糖尿病患者，可考虑优 选有肾脏额外保护的降糖药物 使用二甲双胍后血糖不达标，且eGFR在合 适水平，可优选SGLT2抑制剂，如SGLT2抑 制剂不耐受或有禁忌，宜选择GLP-1受体激 动剂 在降糖药的选择中需选用有利于控制并发症 或不加重并发症的抗高血糖药物
抗高血糖药物的选择
感谢聆听
调脂药的选择
其他防治措施
对 于 eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的患者，尽量避免使用非甾 体抗炎药 在 eGFR<60 ml·min-1·1.73m-2 的患者使用NSAID时需减量 使用RAS系统阻断剂的患者也应 谨慎联用NSAID
慎用或避免 使用具有肾
急性肾 损伤
毒性的药物
12
DKD是造影剂肾病的高危人群。 此外，女性、低血压、心力衰 竭、高龄（>75岁）、贫血等 亦是造影剂肾病的高危因素 在造影前，使用足量生理盐水 对造影剂肾病高危患者进行静 脉水化 尽量使用低渗非离子型造影剂， 并注意监测肾功能变化
34
造影剂 肾病
预防感 染
DKD 患 者 短 期 内 血 清 肌 酐 快 速 增加、eGFR明显下降应警惕急 性肾损伤 NSAID可引起急性肾损伤 影响肾血流动力学的药物可能 诱发急性肾损伤 其他导致急性肾损伤的原因包 括感染、尿路梗阻、使用某些 抗菌药物、放射造影剂等
GFR降低
GFR＜60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)
KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.
诊断DKD需注意的问题
01 合并视网膜病变有助于DKD 的诊断
03 确诊DKD后，应根据eGFR进 一步判断肾功能受损的严重程 度
糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy) 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断，肾脏病理被认为是诊断金标 准
慢性肾脏病诊断标准
肾脏结构或功能异常超过3个月:
肾损害标志 (一个或更多)
白蛋白尿 [AER≥30 mg/24h; ACR≥30 mg/g(≥3 mg/mmol)] 尿沉渣异常 肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 组织学检测异常 影像学检查有结构异常 肾移植病史
中国糖尿病肾脏病防治指南
背景
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01
目
录
02
03
糖尿病肾脏疾病的定义 DKD的病理 DKD的防治
控制血压
血压控制目标
对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，但舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg
降压药物选择
对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者，强烈推荐ACEI或ARB 类药物治疗 对伴高血压且UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗 对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展 双倍剂量的ACEI/ARB类药物治疗可能获益更多 不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防 不推荐联合使用ACEI和ARB类药物
研究显示，幽门螺杆菌与糖尿 病 患 者 白 蛋 白 尿 及 DKD 发 生 密 切相关。台湾一项回顾性研究 显 示 ， 流 感 疫 苗 可 以 降 低 DKD
风险
DKD的监测及转诊
• 监测
CKD并发症的监测，如血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨 病等
监测内容包括并发症相关症状、血压、体重、血电解质、血红蛋白（贫血者测定铁代谢指标）、 血清钙、磷、甲状旁腺激素和25-羟维生素D等
筛查
筛查
筛查时机
1型糖尿病患者在糖尿病诊断5年后筛查 2型糖尿病确诊后立即进行肾脏病变筛查
筛查内容
尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）
如有CKD，需进行分期
DKD的诊断
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病
主要包括 ：肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73m2）
白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月 同时排除其他CKD
GFR分级 (mL/min/1.73m2)
G1
正常或升高 ≥90
G2
轻度降低 60-89
G3a 轻中度降低 45-59
G3b 中重度降低 30-44
G4
重度降低 15-29
G5
肾衰竭
<15
注： 绿色表示无风险（此阶段CKD的诊断需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风 险；红色表示极高风险
钠、钾摄入 ：推荐DKD患者限 制盐的摄入少于6 g/d，但不应 低于3 g/d
01
生活方式
运动、戒烟、减轻体重
02
控制血糖
血糖控制目标
选药原则
血糖控制应遵循个体化原则 血糖控制目标：
糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7% eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者 HbA1c≤8% 对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽
02
早期治疗，出现白蛋白尿 或eGFR下降的DKD患者， 予以综合治疗（如优化降 糖、降压，合理使用 ACEI/ARB 等 ） ， 减 少 或 延缓ESRD的发生
DKD的防治
1
2
DKD的治疗
3
4
5
一般治疗 控制血糖 控制血压 纠正脂质代谢紊乱 其他防治措施
一般治疗
医学营养治疗
蛋白质摄入：对于非透析DKD患者， 蛋白质摄入大约应为0.8 g·kg-1·d-1
02 需注意与NDKD鉴别
04 心血管风险评估
需考虑NDKD的情况
01
1型糖尿病病程短（<10年）或未合
05
出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞
并糖尿病视网膜病变
或细胞管型等）
02
eGFR迅速下降
06
合并其他系统性疾病的症状或体征
03
尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征
04
顽固性高血压
07
给 予 ACEI或 ARB 治 疗 后2~3 个 月内 eGFR下降大于30%
降脂药物 首选他汀类药物 当DKD患者处于CKD 1~3期，他汀类药物的使用无需减量；处于CKD 4~5期，阿托伐他汀可无须减 量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应谨慎使用 不推荐未使用他汀的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用 中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，可联合应用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素-9抑制剂等 贝特类药物会增加DKD患者肌炎、横纹肌溶解或肝脏损害风险，同时不改善心血管事件结局，仅推 荐于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯>5.7 mmol/L）
糖尿病患者合并的肾脏损害，除 DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病 （NDKD）引起，因此糖尿病合并 肾脏损害不一定都是DKD
临床上以持续性白蛋白尿和 （或）GFR进行性下降为主 要特征，可进展为ESRD