医疗护理文件记录优秀课件
合集下载
医疗与护理文件的记录精品课件
第一节 病案管理
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用 后必须及时放回原处。
2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取医疗护理文件。
3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防 止污染、破损、拆散和丢失。
4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗 与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。
11
最新 PPT
住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 医嘱单 体温单
复习
❖ 不属脑死亡标准的是( )
A心跳呼吸停止
B对刺激无感受性及反应性
C无运动、无呼吸
D无反射 E 脑电波平坦
(A)
❖ 死亡分 ， ， 三期
濒死期；临床死亡期；生物学死亡期
❖ 临终患者的心理反应？
鼻孔
否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期
耳孔
❖ 死者家属的心理反应？
口腔 阴道
震惊与不信； 觉察； 恢复期； 释怀
10
最新 PPT
第一节 病案管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同 意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。
6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机 构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专 门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申 请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。
医疗和护理文件记录PPT课件
先急后缓
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
用治铅疗并笔记注执在在录明执行医将执医单执行时嘱医行抄嘱的行者间前嘱后写单临日注、面抄后的时期明签划在该治和名钩项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
临时备用医嘱（s.o.s）
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
长期备用医嘱(p.r.n)
❖处理方法同长期医嘱 （1~4）
❖每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
❖❖❖原治面上医单即凡再疗来划 “超嘱在将长记的一 重过治调需期录日蓝 整三疗整要医单期线医页记项继上排嘱在嘱以录目续。列、蓝”上单执较顺临线时最行序多时下应末的，时医面进一长抄、嘱用行项期录治栏蓝整医医在疗写笔理嘱嘱新满记写下按的时录、
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
用治铅疗并笔记注执在在录明执行医将执医单执行时嘱医行抄嘱的行者间前嘱后写单临日注、面抄后的时期明签划在该治和名钩项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
临时备用医嘱（s.o.s）
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
长期备用医嘱(p.r.n)
❖处理方法同长期医嘱 （1~4）
❖每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
❖❖❖原治面上医单即凡再疗来划 “超嘱在将长记的一 重过治调需期录日蓝 整三疗整要医单期线医页记项继上排嘱在嘱以录目续。列、蓝”上单执较顺临线时最行序多时下应末的，时医面进一长抄、嘱用行项期录治栏蓝整医医在疗写笔理嘱嘱新满记写下按的时录、
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
第十八章 医疗与护理文件记录 PPT课件
18－ 36
血压
大便（次） 1 小便（ml） 1020 出入量（ml） 体重（kg） 48.5 血压（kPa） 120/85
身高（cm）
0
※
1/E 0/E
900
1050
1100 1250
1700 2600 1620 2000
115/80 120/80
12/E 1400
1 1020
其他
18－ 37
二、医嘱单 医嘱
二、医疗与护理文件的管理 （一）管理要求
二、医疗与护理文件的管理 （二）病历排列顺序
姓名 刘××
表18－1 体 温 单（范例）
科别 骨科
病区 13
床号 1
住院号 20088943
眉栏
40～42℃间
34～40℃间
底栏
18－ 20
（一）眉栏填写
用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6
18－ 73
四、特别护理记录单
危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情 的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗 或抢救后的效果
18－ 74
（一）记录内容
患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、 出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物 治疗效果及反应等
18－ 75
特别护理记录单
姓名 性别
年龄
科别
病室 床号 病历号
.
日 时 体 脉 呼 血压 入量
出量 病史处理 签
期 间 温 搏 吸 mmHg 项 实入 项 实出 记录 名
℃ 次/ 次/
目 量ml 目 量ml
分分
18－ 76
（二）记录方法
血压
大便（次） 1 小便（ml） 1020 出入量（ml） 体重（kg） 48.5 血压（kPa） 120/85
身高（cm）
0
※
1/E 0/E
900
1050
1100 1250
1700 2600 1620 2000
115/80 120/80
12/E 1400
1 1020
其他
18－ 37
二、医嘱单 医嘱
二、医疗与护理文件的管理 （一）管理要求
二、医疗与护理文件的管理 （二）病历排列顺序
姓名 刘××
表18－1 体 温 单（范例）
科别 骨科
病区 13
床号 1
住院号 20088943
眉栏
40～42℃间
34～40℃间
底栏
18－ 20
（一）眉栏填写
用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6
18－ 73
四、特别护理记录单
危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情 的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗 或抢救后的效果
18－ 74
（一）记录内容
患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、 出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物 治疗效果及反应等
18－ 75
特别护理记录单
姓名 性别
年龄
科别
病室 床号 病历号
.
日 时 体 脉 呼 血压 入量
出量 病史处理 签
期 间 温 搏 吸 mmHg 项 实入 项 实出 记录 名
℃ 次/ 次/
目 量ml 目 量ml
分分
18－ 76
（二）记录方法
医疗与护理文件记录PPT精品课程课件讲义
① 医疗与护理文件的记录的重要意义
② 医疗与护理文件的记录要求 ③ 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件的记录的重要意义
• 沟通信息 • 提供教学与科研资料 • 提供评价依据 • 提供法律依据
医疗与护理文件的记录要求
• • • 准确 完整 及时
•
•
简明扼要
清晰
医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件的保管
1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、 防止污 染、破损、拆散、丢失
3.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记 录资料， 不得擅自将医疗护理文件带出病区
4.医疗与护理文件应妥善保管送病案室保存.
医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
PPT内容可自行编辑
医疗与护理文件记录
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
PPT内容可自行编辑
开始上课！
医疗与护理文件记录
★第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 ★第二节 医疗与护理文件的书写
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求
出院患者病案排列顺序
住院病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单
第二节 医疗与护理文件的书写
★体温单
★医嘱单
★出入液量记录单
★特别护理记录单
★病室报告
★护理病案
体温单
• 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他 情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死 亡时间，大便、小便、出入量、血压、体 重等
② 医疗与护理文件的记录要求 ③ 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件的记录的重要意义
• 沟通信息 • 提供教学与科研资料 • 提供评价依据 • 提供法律依据
医疗与护理文件的记录要求
• • • 准确 完整 及时
•
•
简明扼要
清晰
医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件的保管
1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、 防止污 染、破损、拆散、丢失
3.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记 录资料， 不得擅自将医疗护理文件带出病区
4.医疗与护理文件应妥善保管送病案室保存.
医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
PPT内容可自行编辑
医疗与护理文件记录
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
PPT内容可自行编辑
开始上课！
医疗与护理文件记录
★第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 ★第二节 医疗与护理文件的书写
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求
出院患者病案排列顺序
住院病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单
第二节 医疗与护理文件的书写
★体温单
★医嘱单
★出入液量记录单
★特别护理记录单
★病室报告
★护理病案
体温单
• 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他 情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死 亡时间，大便、小便、出入量、血压、体 重等
医疗和护理文件记录.ppt
2.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。
3.记录要及时、准确。
4.病情及处理栏内要详细记录并签名。
5.12h小结用蓝笔书写，24h总结用红
笔书写。
6.病人出院或死亡后，记录单应归入
档案保存。
22
四、病室报告
病室报告是有值班护士书写的书面交班
报告，其内容为值班期间病室的情况及病
人的病情动态变化。 (一)交班内容1.出院、转出、死亡病人
2.新入院及转入病人
3.危重病人和有异常情况、特殊检查治
疗的病人
4.手术病人
5.产妇
6.老年、小儿和生活不能自理的病人
23
（2）书写顺序
1.先用蓝笔填写楣栏部分
2.再填写离开病室的病人（出院、转出、死
亡）、进入病人（入院、转入）、重点交
8
(三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制 符号: 体温不升: 物理降温后: 2.脉搏曲线的绘制 符号: 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: 3.呼吸曲线的绘制 符号:
9
(四)底栏
内容: 血压
体重
尿量
大便次数
出入量
其他等
10
二、医嘱单
16
17
4.停止医嘱处理: 应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、 饮食卡上的有关 项目注 销，并注明 停止日期和时间，在标记栏内划红钩， 在执行栏内签全名。
18
5.重整医嘱处理
医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱.
在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用
大学课件医疗与护理文件的记录ppt课件
一、体温单
（二）40℃—42℃之间的记录：
体温40～42℃之间用红钢笔在相应的时间栏内，纵行 填写入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 如人院于10点15分；手术于11点。
一、体温单
（三）体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
1、体温曲线的绘制
（1）体温符号：腋温用蓝“×”表示，口温用蓝“· ”表示，肛 温用蓝“0”表示，相邻两次温度用蓝线相连。 （2）物理降温半小时后所测得的温度，划在降温前温度的同一 纵格内，用红“0”表示，并以红虚线与降温前温度相连；下 次测得的温度与降温前温度相连。 （3）体温不升，于35℃处用蓝笔画一蓝“· ”，并于相连温度相 连，在蓝笔处向下划一箭头，长度不超过两个小格。 （4）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试， 无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母： “v”(verified,核实) （5）擅自外出会拒绝测体温、脉搏、呼吸者，体温单不绘制， 相邻两次体温和脉搏不连线。
二、医嘱
（四）医嘱的处理：原则
先急后缓、先临时后长期。
二、医嘱
医嘱的处理：方法 护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄或打印至各种 执行单上，如服药单、注射单、治疗单、饮食单等， 并在时间和医嘱之间划钩，然后签全名。护士执行 后，必须在长期医嘱执行单上写上执行时间并签全名。
二、医嘱
（五）注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方有效。在一般情况下不执行口头 医嘱，在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护 士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、 手术后及时补写医嘱。 2.对有疑问的医嘱必须核对清楚后方能执行。 3. 凡需要下一班执行的 I 临时医嘱要交班，并应在交班记录 上注明。 4.对已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得涂改、粘 贴，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医 嘱后用蓝钢笔签全名。 5.医嘱应每班、每日、每周、每月核对，核对后签日期、时 间和全名。
医疗和护理文件记录课件
请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些 病案管理原则？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一、记录的意义
1
提供病人的信息资料
2
提供教学与科研资料
3
提供法律依据
4
提供评价依据
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
二、医嘱单
医生开写医嘱 护士负责执行
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、
护理常规、护理级别、饮食等。
课后小结
• 1.如何排列入院病例？ • 2.体温单绘制时有哪些要求？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
第二节 医疗护理文件书写
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
及要求。 4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量
记录单、特殊护理记录单。 5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的
能力。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
重点难点
学习重点
1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
第十六章 医疗和护理文件记录
唐山妇幼医院 邱忠君 高振芬
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一、记录的意义
1
提供病人的信息资料
2
提供教学与科研资料
3
提供法律依据
4
提供评价依据
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
二、医嘱单
医生开写医嘱 护士负责执行
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、
护理常规、护理级别、饮食等。
课后小结
• 1.如何排列入院病例？ • 2.体温单绘制时有哪些要求？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
第二节 医疗护理文件书写
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
及要求。 4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量
记录单、特殊护理记录单。 5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的
能力。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
重点难点
学习重点
1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
第十六章 医疗和护理文件记录
唐山妇幼医院 邱忠君 高振芬
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
医疗与护理文件记录精品PPT课件
不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏 内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢 笔签全名。
• 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 • 门诊拟诊断：肺炎。 • 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ
ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。
• 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％
• 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血
• 【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医嘱的处理
• 处理的原则 • 处理方法 • 注意事项
医嘱的处理的处理原则
• 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者签全名
次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写 。
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为
入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
学习目标
• 认识医疗护理文件记录的意义，护理文件
记录的注意事项。
• 理解病历排列顺序和保管。 • 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、
特别护理记录单和病室报告的记录方法。
• 能运用护理文书记录的原则，进行护理病
历的书写。
教学目的：
• 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注
• 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 • 门诊拟诊断：肺炎。 • 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ
ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。
• 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％
• 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血
• 【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医嘱的处理
• 处理的原则 • 处理方法 • 注意事项
医嘱的处理的处理原则
• 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者签全名
次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写 。
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为
入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
学习目标
• 认识医疗护理文件记录的意义，护理文件
记录的注意事项。
• 理解病历排列顺序和保管。 • 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、
特别护理记录单和病室报告的记录方法。
• 能运用护理文书记录的原则，进行护理病
历的书写。
教学目的：
• 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注
医疗和护理文件记录PPT课件
书写内容 …4
准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情 况及患者的心理状态。
书写内容 …5
产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破 水情况； 产后报告产式、产程、分娩时间、 会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿 情况等。
书写内容 …6
危重的患者
报告生命体征、瞳孔、神志、 病情动态、特殊的抢救治疗、 护理措施及下一班需要重点观 察和注意的问题。
长期备用医嘱(p.r.n)
处理方法同长期医嘱 （1~4） 每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、 即在治疗记录单最末一项医嘱下 再将需要继续执行的长期医嘱按 医嘱调整项目较多时、治疗记录 面划一蓝线在蓝线下面用蓝笔写 原来的日期排列顺序，抄录在新的 单超过三页以上时应进行整理 上“重整医嘱” 治疗时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
如内科护理常规 有效时间超过 24h以上 流质饮食 医生写医嘱时起，至医嘱停止 安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 应在短时间内执行 如 心痛定 10mg 舌下含服 st 一般仅执行一次 肥皂水灌肠 at 8Pm 有的限定执行时间
十 五 分 一 点
T、P、R、BP 体温脉搏绘制曲线 曲线的绘制方法 详见第六章。
34℃以下
手术（分娩）天数 内容包括呼吸、血压、 大便次数 每 24h 记录一次， 体重 以 kg 计算填写 呼吸、血压 记录方法详 一律用红钢笔记录阿拉伯数字 以手术次日为手术后第一天，连续记录 14天 尿量与出入液体量 尿量、大便次数、出入液体量 记前一日的大便次数，如未排大便记“0” 如在 14 天内做第二次手术 一般新入院患者 不写计量单位 见第六章 手术后天数、体重、页数等 记前一日 24h的总量 排大便一次记“ 1 ” 大便失禁符号以“ *”表示 则第一次术后天数做分母 页数 逐页填写阿拉伯数字 应记录体重 灌肠符号以“E”表示 第二次手术后天数做分子 以后每周记录一次 第二次手术后连续写 14天止。
医疗与护理文件记录 PPT课件
T、P、R曲线
• 脉搏曲线
– 符号：用红铅笔绘制于40-100次/分之间，以“ • ”表 示、每小格为2次/分 – 相邻脉搏以红线相连 – 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”， 表示为 “ • ” – 脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红线相连， 在脉搏与心率之间用红斜线填满 – 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示
包括体温单、医嘱单、护理记录单等。
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多 由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和 各种证明文件等。
也称病历（包括门诊病历和住院病历）
医疗与护理文件
又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的
发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治
疗有重要的价值
第一节
医疗和护理文件概述
• 医疗和护理文件 是医院和病人重要的档案资料， 记录病人疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的 全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士 共同完成。
什么是医疗文件？
是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 护理文件是护理人员根据医嘱和病情，
各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录， 对患者住院期间护理过程的客观记录。
→因教学科研需要查阅，需经医疗机构批准，阅后归还
→ 病人及其代理人有权借阅或复印，但必须履行手续 →需带出指定专人携带保管 →妥善保存 →发生医疗纠纷，医患双方同时在场启封
住院病案管理及排列顺序
管理 放于病区的病案柜中，记
录和使用后及时放回原处 • 患者和家属未经医生、护士同 意不得翻阅、不得擅自携出病 区 • 病历应保持清洁、完整、防止 污染、破损、拆散和丢失
存期限保管
第二节
医疗与护理文件的书写
第二十一章 医疗和护理文件记录 PPT课件
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章 尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医嘱单是医生根据患者病情的需要 医嘱单、治疗记录 也是护士执行、查对医嘱的依据 拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用 大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
医嘱处理原则：
先急后缓
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
将医嘱抄在 执行后 执行者注明 抄写后 治疗记录单的临时治疗栏内 用铅笔在医嘱前面划钩“ √” 执行时间、签名 在医嘱单的该项 并注明执行日期和时间 医嘱铅笔钩前划蓝钩“ （无关的字不抄） √”
Байду номын сангаас时备用医嘱（s.o.s）
不需要时，暂不处理； 若12h未用则在该医嘱上用红笔 写“未用”。 执行后的按临时医嘱处理。
病程记录 门诊病历
第二节
医疗与护理文件的书写
患者入院护理评估单 医疗与护理文件包括 护理计划单、护理记录单 体温单、医嘱单、 患者出院护理评估单是 治疗记录单 整体护理病历要求填写的表格 重症治疗记录单 记录方法见护理程序一章 病室交班报告等
体温单
用于记录患者的体温、脉搏、 为便于查看，患者在住院期间 呼吸、血压及其它情况，如液体 放在病历最前面 出入量、大便、手术与出入院时 间等。
第二十一章 医疗和护理文件记录
教学目标
1．了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录 要求 2．掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 3．掌握医疗与护理文件的书写方法 4．掌握各种医嘱的处理方法
第五章-医疗护理文件记录PPT课件
眉栏
体温单
绘制表
底栏
（一）眉栏的填写
1.颜色？ 2.日期？ 3.住院日数 4.术后日数
（二）40～42℃
什么颜色？ 什么位置？ 如何填写？
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
1.体温曲线的绘制 每大格为1℃，每一小格为0.2 ℃ 符号： ● × ○
V
降温？ 证实？ 体温不升？ 未测？
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
床号 18床
开始
日期
时间
2010-6-8 10:30
2010-6-8 10:30ຫໍສະໝຸດ 2010-6-8 10:30
医嘱内容
青霉素皮试（）
哌替啶 50mg im st 血常规
2010-6-8 10:30 X线胸片
2010-6-8 10:30 心电图
住院号20100796
医师 签名 李想 李想 李想 李想 李想
三、管理要求
一、记录的意义
沟通信息
提供资料评价依据
提供患者信息资料
意义
提供教学与科研资料
提供法律依据
二、 记录的原则
清晰 简要
及时
记录 原则
完整
准确 客观
三、管理要求 （一）保管要求
种医疗与护理文件应按规定放置 禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 持各种医护文件的清洁、完整 经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅
五、护理病历
（一）入院评估单 （二）护理计划单 （三）护理记录单 （四）出院评估单
复习题
1.护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？
2.患者吴江，于2010年6月9日上午9时45分因病入院，住 在外科2病室6床，住院号为656358，入院时体温：腋温 36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸19次/分，体重：56kg，血 压：110/70mmHg，患者有青霉素过敏史。患者生命体征平 稳，入院第二天由于病情需要，医嘱予以灌肠，灌肠前后， 患者均自主排便1次。请将以上相关内容按规范要求分别 填写（绘制）在体温单上。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2014.4.1310/8/2020
6、属于临时医嘱的是（ ） A．低盐饮食 B．氧气吸入 C．病重通知 D．大便常规 E．维生素C0.2 tid
书写内容（交班内容）
1．出院、转出、死亡患者 2．新入院或转入的患者 3．危重患者 4．手术后患者 5．准备手术 6．产妇 7．老年、小儿和生活不能自理的患者 8．病情突然有变化的患者
2014.4.1310/8/2020
五、护理病历 （一）入院评估单 （二）护理计划单 （三）护理记录单 （四）出院评估单
2014.4.1310/8/2020
（三）医嘱的处理 1. 医嘱处理原则
（1）先急后缓 （2）先临时后长期 （3）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全
名
2014.4.1310/8/2020
2. 医嘱处理方法：长期医嘱
转抄至服药单、静脉输 液单、注射单等
转抄后在医嘱 单上签全名
停止医嘱签名 后，在执行单 或各种卡片上 注销相应项目
问题：
1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？ 3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的 执行单中？
2014.4.1310/8/2020
二、医嘱单
概念：
医嘱是医生根据患者病情需要拟定的治疗、 检查等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。
医嘱单是供医生直接开写医嘱所用，是护士执 行诊疗、核查的依据
临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时
执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红 笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。
2014.4.1310/8/2020
3. 医嘱处理的注意事项
（1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行 口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护 士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事 后需及时由医生补写医嘱。
住院号20100796
医师 签名 李想 李想 李想 李想 李想
护士 执行 签名 时间 孟华 10:35 孟华 孟华 孟华 孟华
执行 者
费金
2014.4.1310/8/2020
护士在执行后， 必须写上执行时 间并签全名。
备用医嘱
长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处
理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。
2014.4.1310/8/2020
2014.4.1310/8/2020
2014.4.1310/8/2020
2014.4.1310/8/2020
自测题
一、单项选择题 1、病人出院后病案应保管于（ ）
A．出院处 B．住院处 C．医务处 D ．护理部 E．病案室 2、护理文件的书写原则不包括（ ） A．客观、真实、准确、及时、完整 B．文字生动、形象 C．内容简明扼要 D．应用医学术语 E．记录者签全名 3、因抢救危急病人，未能及时书写护理记录，应在 抢救结束后（ ）小时据实补记。 A．2 B．3 C．4 D．6 E．8
（2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、 准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。
（3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方 可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签 全名。
（4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记 录上注明。
（5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该 项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。
2014.4.1310/8/2020
4、医嘱的内容不包括（ ）
A．护理常规 D．给药途径
B．饮食种类 E．药物批号
C．体位
5、对医嘱种类不正确的描述是（ ）
A．临时医嘱一般只执行一次 B．长期医嘱有 效时间在24小时以上 C．长期医嘱在医生写 明停止时间后失效 D．临时备用医嘱有效时 间在24小时以内 E．长期备用医嘱须由医生写 明停止时间后方为失效
医嘱分为长期医嘱和临时医嘱
2014.4.1310/8/2020
（一）医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓 名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体 位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种 检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。
2014.4.1310/8/2020
（二）医嘱的种类 长期医嘱 有效期在24小时以上，医生注明停止时
医疗护理文件记 录优秀Байду номын сангаас件
2014.4.1310/8/202010/2 3/2020
第二节 护理相关文件的书写
2014.4.1310/8/2020
一、体温单 二、医嘱单 三、护理记录单 四、病室报告 五、护理病历
案例
李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院， 查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP： 152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛 5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林 100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静 脉滴注1次/日，吸氧等。
2014.4.1310/8/2020
三、护理记录单
姓名 柯莲 科别 内科 床号 18 住院号 20100796
记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给 2014.4.1310/8/2020
予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。
四、病室报告
交班顺序： 先出后入再重点
2014.4.1310/8/2020
间后方才失效。
2014.4.1310/8/2020
临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。
2014.4.1310/8/2020
备用医嘱
（1）长期备用医嘱（prn） 有效时间在24h以上，必要时 使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方 可失效。
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在12h内有效，必要时使用， 只执行一次，过期尚未执行则自动失效。
2014.4.1310/8/2020
临时医嘱单
姓名 柯莲
病区 内科
床号 18床
开始
日期
时间
医嘱内容
2010-6-8 10:30 青霉素皮试（）
2010-6-8 10:30 哌替啶 50mg im st
2010-6-8 10:30 血常规
2010-6-8 10:30 X线胸片
2010-6-8 10:30 心电图