儿童心理健康评估(课件)

3.神经认知测试如 C.P.T.和其他特殊测 量
注意力缺陷多动障碍： 一种疾病多种表现
遗传
ADHD是一种具有高度遗传性的疾病 遗传度: 0.8 Hartman, Jensen：ADHD具有进化优势 在同一家庭中有很高的可能性存在一位以 上的病人
ICD-10与 DSM IV的对比
注意力不集中
多动综合症
品行障碍 DSM-IV-TR-严重标准
轻度 –很少品行问题达到品行障碍的诊断症 状标准，仅轻微伤害他人 中度 – 品行问题的次数介于轻度和重度之 间
重度 –非常多的品行问题达到诊断症状标准 或品行问题导致其他人明显的伤害
诊断过程
1. 临床访谈 (H & E)
2. 量表评估 (P & T)
3 2 1
注意力缺陷
• 经常不注意细节或在作业、任务或其他 活动中粗心大意； • 完成任务时常常难以维持注意力； • 与人交流时常常难以倾听，心不在焉， 似听非听； • 常常无法按照指令行事，无法完成作业、 家务或该做的事情（并非因对抗性行为 或无法理解指令）；
注意力缺陷（续）
• 常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集 中精神才能完成的事情 （如学校或家庭作 业）；
• 在学习、职业或社会功能上存在明确损害 的证据 • 行为不是出现在精神病或情绪障碍中 • 未达品行障碍的诊断标准，如果个体18岁 或以上，未达反社会人格障碍标准
品行障碍 定义
DSM IV: 一种重复而持久的行为模式，其他人 的基本权利被侵犯（或主要与年龄相 符的社会标准或规则被侵犯），在过 去的12个月里表现出以下3条或更多条 的标准:
儿童期的对立违抗和品行障碍
破坏性行为障碍
• 行为似乎影响其他人甚于影响自己 • 包括: ADD, ADHD, CD, ODD. • 品行障碍（CD） 在儿童精神病中是最常诊断的 疾病之一 (APA 1994). • 6-10% 是男性, 2-9% 是女性 (Lewis 1996).
定义- ODD
品行障碍 定义
攻击人和动物: 1. 经常欺负、威胁其他人 2. 经常激起身体对抗 3. 使用导致伤害的武器 4. 虐待别人 5. 虐待动物 6. 偷盗 7. 强迫别人与之发生性关系
品行障碍 定义
毁坏财物: 8. 故意纵火毁坏 9. 故意破坏其他人财产
品行障碍 定义
欺骗或盗窃: 10. 非法进入他人房屋，汽车 11. 常说谎以取得利益或避免义务 12. 常不劳而获(入室行窃,伪造)
幼儿ADHD : 治疗
• 学龄前ADHD儿童对精神兴奋剂敏感，但需 要更密切的监测，因为相较于年长儿童其 副作用更常见。
• 对于很多学龄前ADHD儿童而言精神兴奋剂 并不是治疗的必须。
• 父母养育策略中的结构化训练是非常重要 的组成部分。
学习障碍
• 30%被诊断为学习障碍的儿童患有ADHD • 因此在下诊断以前应当排除学习障碍
前额三角：强迫症、 Tourette 综合症以及ADHD
• 这三种障碍在前额叶的定位是互相毗邻的， 而且通常会互相共病. • 精确的诊断，包括对共病状态的确定，是 开始对患有TS等患儿进行适当治疗前的必 需步骤.
• 对于很多TS患者，控制症状需要针对抽动 和共存症状的药物治疗，包括中枢兴奋剂.
Tourette综合症与中枢兴奋剂
四、睡眠问题的病因：
1. 父母的问题，如父母意见不统一。 2. 母亲有抑郁症状，孩子会担心母亲，出现睡 眠问题。 3. 体质弱孩子，父母特关注孩子，孩子无法睡 眠 4. 难养型气质 5. 陪睡，在不同文化情境中加以理解。如果其 他人都是独自睡眠，孩子仍陪睡就有问题。
六、睡眠障碍的评估：
（1）严重程度分三类：——轴Ⅰ 1.混乱（1晚/周，持续2～4周）
对环境和陌生人的最初反应——气质观察评估
观察父母、孩子是否有情感互动。
量表评估
依据诊断标准进行评估 智能测试 同时必须再一次评估每一种可能的共病障碍
临床检查
外貌：体型、营养水平、衣着和卫生状况，与同龄儿 相比外貌上是否成熟、是否有畸形、头颅形态、皮肤 损害。 体检：体格发育是否正常，包括身高、体重、头围、前 囟。 对儿童进行完整的临床精神检查。包括神经反射、物理 诊断（MRI、CT、EEG、ABR)。 实验室检查：染色体、内分泌、TORCH等
• 对同时患有抽动的患儿使用中枢兴奋剂， 相较于对照儿童，抽动并没有显著增加. • 在使用中枢兴奋剂的儿童中出现首发抽动 的危险性并没有增加.
评估量表
1. 由Achenbach 和Edelbrock制订的儿童 行为量表 （CBCL） ,用于评估儿童外 化问题、内化问题 以及“中间”问题
2. 可供家长、老师以及儿童本人填写
2. 亲子心理治疗 3. 少用药物
九、5个月起预防睡眠问题的技巧
1. 区分白天、夜间 2. 睡眠时间仪式：读故事、听音乐等形式告 诉孩子是晚上睡觉时候了。 3. 在自己的床上睡觉。 4. 识别疲倦 5. 避免小题大做，避免把孩子带到父母的床 上 6. 避免在夜间喂食 7. 孩子在需要时能够找到父母
F90
注意缺乏型 314.00 混合型 314.01
冲动行为
破坏性行为(多动)
多动冲动型 314.01
DSM-IV-TR诊断标准：严格性
• 某些症状出现于7岁之前 • 有可以证明对社会、学校或职业功能产生 损害的明确证据 • 某些症状至少在两种环境中出现
DSM-IV-TR诊断标准– 续
症状不仅仅出现于广泛性发育障碍、精神 分裂症或其他精神疾病病程中，并不能用 其他疾病更好的进行解释
品行障碍 定义
严重违反规则: 13. 未经父母允许常彻夜不归（13岁前） ) 14. 离家出走 15. 常旷课，开始于13前
品行障碍 定义
存在临床意义上的损害 如果年龄大于18岁，不符合反社会人格 障碍.
亚型:
儿童期发作: <10岁 (至少符合1条).
品行障碍 定义- ICD 10:
品行障碍:没有列出症状列表，强调儿童的发 育水平. 3 个类型: 1. 品行障碍限制在家庭内 2. 非社会化品行障碍 3. 社会化品行障碍
• 常常非常忙碌，象“装了马达一样”忙碌不停；
冲动
• 常常问话未完即抢先作出未经思考的回答； • 常常难以等待按顺序做事情； • 常常打断或侵犯他人。
其他未指明的ADHD
• ADD，在7岁之后发病 • 临床上显著的缺损、注意力缺陷及典型的 ADD行为模式但未完全满足诊断标准
临床病程
• 从婴儿到老年 • 由于不同临床特征、治疗以及生活事件而 预后不尽相同
其他破坏性百度文库为
• ODD: 大多数大于10岁的未诊断儿童表现出 ODD特征 • CD : 也许与ADHD是一个单独的疾病，甚至 在基因方面
• ADHD + CD:最危险的诊断
焦虑症
• 焦虑症是十分常见的ADHD共病障碍
• 最常见的共病诊断是：广泛性焦虑（GAD）， 单纯恐怖症，强迫症
• 由于中枢兴奋剂可能会加重病情所以会使 治疗变得复杂
儿童心理健康评估
评估流程
访谈
对家庭（包括父母和孩子）进行详细而彻底的 访谈，包括从怀孕开始的病史回顾。
初次访谈: 仅与父母单独进行，使他们信任治疗师。
了解父母文化程度、生活经历、家庭背景。 了解亲子关系，父母养育方式，父母精神状态。 了解孩子出生史、生长发育史、疾病史、家族史。
如果孩子的状态由家庭冲突引起或者孩子所 患的精神疾病影响整个的家庭功能，要进行 家庭其他成员访谈。包括亲密的照料着。
2. 困扰（2～4晚/周，持续2～4周或超过） 3. 障碍（5～7晚/周，持续超过4周）
（2）亲子互动方式——轴Ⅱ 1. 平衡或同步的 2. 过度要求或控制 3. 低要求或疏远 4. 不一致或难以确定——边缘障碍母亲常见
（3）婴儿因素——轴Ⅲ 1. 气质
2. 发育商 3. 身体疾病
（4）环境因素——轴Ⅳ 1. 家庭婚姻压力 2. 养育压力
睡眠障碍
出生前半年出现：
1. 24小时昼夜节律
2. 次昼夜节律：每60～90分钟的快速眼动睡 眠和非快速眼动睡眠。
一、昼夜节律：
1. 新生儿18小时睡眠，有6～8个睡眠时段，在 白天和黑夜间没有区别 2. 6个月时松果体的成熟和褪黑素的日间分泌 能区分白天和黑夜 3. 社会信息强化（白天噪音，夜间安静） 4. 1岁时，夜间有1～2个长时的睡眠（8～12 小时），在白天需要2次小睡（2小时） 5. 2岁时，白天睡1次 6. 终生有在下午小睡的倾向，取决于社会期望。
二、次昼夜节律 1. 前3个月：50%的睡眠是快速眼动睡眠 （主动睡眠），50%在非快速眼动睡眠期 （慢性睡眠）。 2. 2～3岁的孩子有35%的时间在快速眼动睡 眠期。 3. 成人20%的睡眠在快速眼动睡眠期。 4. 快速眼动睡眠逐渐主要出现在夜间的最后 一部分。
三、常见睡眠问题：
1. 夜醒和入睡困难：3岁前常见 2. 4个月内，95%婴儿哭泣，需要父母回应， 8个月时，60%～70%婴儿能够自我安慰。 （平息） 3. 入睡困难：习得的行为，分离焦虑，母亲 抑郁 4. 睡眠呼吸暂停综合征：儿科处理，需要排 除
推荐设置是交替进行母-子，父-子，母-父子和父-母之间的会谈。
访谈中可同孩子游戏、玩耍，观察孩子的真实行为。
孩子在游戏有4种情形: 单独玩，沉浸在游戏中。 单独玩，但是需要治疗师看他玩。 表达了想与治疗师一起游戏的愿望。 与治疗师一起玩。
• • • •
视频技术: 孩子通过观看自己的录像，看到自己的行 为，使孩子重新玩和重做来纠正不良行。
3. 家庭的心理病理 4. 家庭创伤或暴力
七、睡眠问题
1. 5个月时夜醒问题到20个月时，有30%还 有这个问题，到56个月时17%仍存在问题。
2. 梦是大脑的活动，促进生长和成熟。 2～3岁的孩子梦仅是一个片断、图片， 没有情景，很直接，情感很少，没有复杂 的主题。
八、睡眠问题治疗
1. 行为指导 睡眠习惯询问（孩子、父母早年、父母 怎么看待）
幼儿ADHD
最初的症状包括： 1.不规则的睡眠和饮食
2.提早的运动发育
3.注意力不集中、需要父母持续关注的倾向
幼儿ADHD
• 最突出的特征：多动——冲动 • 有时非常难以检测注意力
• 与正常个体相比，患有ADHD的幼儿表现出 更多的问题行为和社会技能的缺损
幼儿ADHD : 共病
• 学龄前ADHD儿童可能表现ODD、焦虑或是心 境障碍。 • 许多ADHD儿童同样具有发育障碍诸如：精细 运动障碍、语言障碍等。
诊断：采用多轴诊断（可能并不同 时存在某个轴的诊断）
轴Ⅰ诊断——孩子本身疾病诊断，不考虑父母、外 界环境（精神病学） 包括：饮食行动障碍、睡眠行为障碍、适应障碍、 调节障碍、焦虑障碍、依恋障碍、情绪混合障碍、 对立违抗障碍、创伤后应激障碍、情绪障碍。 轴Ⅱ诊断——亲子关系相关障碍、与父母在一起时 表现 包括：混合型依恋、焦虑或紧张型、过度相关型、 非过度相关型、愤怒或敌意型、虐待型（身体）
评估量表
3. 由Conners制订的Conners量表，有完 整版和简明版 , 可由家长和老师完成. 4. 其他量表诸如SNAP-IV, Swan量表，尚 在研究中，应用并不普遍
诊断：采用多轴诊断（可能并不同时 存在某个轴的诊断）
轴Ⅲ诊断——躯体与发育诊断（医学上疾病） 包括：发育性延迟、发育中止、医学诊断 （慢性疾病）、早产的长期后果 轴Ⅳ诊断——社会心理应激诊断，各种环境 因素对孩子心身发展影响。 包括：父母的精神问题、婚姻冲突、亲人或 照顾者丧失、离婚、急性创伤、同胞出生、 虐待、寄养
• 常常在完成作业或活动时丢三落四，遗漏必 须的东西（如玩具、学校作业、铅笔，书籍 或工具）；
• 常常很易被外来刺激分散精力；
多动
• 在座位上常常手脚多动；
• 在课堂或其他要求保持坐位的场合常常离开座 位； • 常常在不适当的场合四处跑动或攀爬（青少年 或成人患者可能仅出现想动的主观愿望）；
• 常常难以安静地玩耍或从事安静的娱乐活动； • 常常言语过多。
对立违抗障碍: 一种负性、敌对、挑衅行为的模式，持续至 少6个月，存在下列行为的4个： 1. 常发脾气 2. 常与大人争论 3. 拒绝顺从成人的规则
4. 激怒别人 5. 为自己的错误责怪别人 6. 易怒 7. 生气/怨恨 8. 怀有报复心的 没有亚型 6 月 - 4 症状
ODD DSM-IV-TR 标准: 必要标准