公路水运工程工地试验室备案登记表

公路水运工程工地试验室备案

登记表

工地试验室：（只盖章）

备案日期：年月日

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，除签名和签名（章）日期外其他内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、准确、符合性负责。填写的内容统一用仿宋体，小四或五号字。

二、填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。

一、工地试验室综合情况

二、工地试验室试验检测业务范围表

第页共页

注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。

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三、工地试验室授权负责人简历

四、工地试验室在岗人员一览表

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五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

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六、备案意见

七、相关资料

1、工地试验室设立授权书；

2、建设项目标段负责人声明；

3、工地试验室在岗人员检测证书复印件；

工地试验室在岗人员身份证、学历、职称、检测证书彩色扫描件；聘用合同及三金缴纳证明材料。

4、工地试验室授权负责人的聘用证明；

5、母体检测机构等级证书（正本、副本彩色扫描件，并加盖母体检测机构公章）及计量证书复印件（如有）；

6、工地试验室平面布置图（注明分室名称和面积）

7、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书和检测机构等级证书副本复印件。

公路水运工程工地试验室设立授权书

编号：（机构简称拼音+自定顺序号）

因工程建设的需要，决定设立

工地试验室，授权启

用试验室公章：

授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：

），负责工地试验室的管理工作。

授权开展的试验检测项目及参数为：

。

授权有效期：年月日至年月日。

（到期后需申请延期）

授权机构等级专用标识章：

检测机构：（全称及印章）

授权人单位负责人签字：

年月日

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建设项目标段负责人声明

我代表237国道丰县南段改扩建工程237GDFXD标项目经理部郑重声明：

我部将为徐州市中正工程检测有限公司237国道丰县南段改扩建工程237GDFXD标工地试验室独立、客观、公正地开展试验检测工作提供充分、必要之支持和保障条件，任何人不以任何理由任何方式影响或干扰正常试验检测活动，以使工程质量得到真实、准确、可靠的试验检测数据的反映和有效保证。

（标段名称一般为***项目部/监理部）

声明人：（签名）

年月日

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