公路水运工程工地试验室备案登记表
公路水运工地实验室备案表
公路水运工程工地试验室备案表申请单位：省恒基土木工程检测咨询有限责任公司S328省道颍上南照至阜南段路面改善工程工地试验室申请日期：2014 年 2 月8 日省交通建设工程质量监督局印制填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸，容必须打印，检测机构对填表容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编写页码（第页，共页）。
三、母体检测机构资质、人员明材料均采用扫描件。
四、试验检测人员毕业证书、职称证书、书、缩小在一A4尺寸纸上。
五、社保证明材料附有缴费清单。
六、第三方试验检测机构设立的工地试验室须提供委托合同的扫描件。
七、制度汇编（含管理制度、工作制度）单独装订成册。
目录一、工地试验室授权书二、工地试验室基本情况登记表三、试验检测人员基本情况登记表四、试验检测仪器设备一览表五、申请试验检测项目及参数六、工地试验室授权负责人简历七、核查意见附：1、母体试验检测机构《等级证书》、《资质认定计量认证证书》、企业法人营业执照、试验验检测项目及参数2、技术服务合同3、试验检测人员资质证明4、试验室组织机构框图5、规、规程、试验操作规程6、试验室平面布置图7、实验仪器标定、校准证书一、公路水运工程工地试验室设立授权书编号：HJ-2014-002因328省道颍上南照至阜南段路面改善工程建设的需要，决定设立省恒基土木工程检测咨询有限责任公司328省道颍上南照至阜南段路面改善工程工地试验室，授权启用试验室公章：省恒基土木工程检测咨询有限责任公司328省道颍上南照至阜南段路面改善工程工地试验室。
授权军同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：（公路）检师1138091G），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：1、集料：颗粒级配、针片状颗粒含量、压碎值、集料含泥量、砂当量、坚固性、吸水率、软弱颗粒含量、含水率、泥块含量、矿粉亲水系数。
2、水泥：密度、比表面积、凝结时间、安定性、胶砂强度、标准稠度用水量。
工地试验室备案申请表
浙江省公路水运工程工地试验室备案申请表工地试验室：台州裕立工程检测有限公司83省道杜桥至白沙段工程第四标段工地试验室申请日期：2015 年04 月02 日浙江省交通运输厅工程质量监督局制填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。
一、工地试验室综合情况二、工地试验室试验检测业务范围表第2页共4页二、工地试验室试验检测业务范围表三、工地试验室授权负责人简历姓名蒋静性别女出生日期1979-07-14学历本科职称工程师从事试验检测工作年限14年试验检测师证书编号检师0706138CQS 工作单位及职务台州裕立工程检测有限公司/试验检测工程师本人主要试验检测工作经历、业绩及信用评价情况2001年8月至2003年9月在安徽徽杭高速公路第三高驻办任试验工程师；2003年10月至2005年10月在陕西西汉高速公路第十九高驻办担任工地试验工程师；2005年11月至2007年5月在武荆高速公路D2驻地办担任工地试验室主任。
2007年6月至2010年9月在浙江诸永高速公路台州段J3驻地办担任工地试验室主任。
2011年8月至2014年5月在76省道复线南延玉环楚门至大麦屿疏港公路大麦屿段监理办担任工地试验室主任。
本人签名：四、工地试验室在岗人员一览表五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第1页共4页五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第2页共4页五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第3页共4页五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第4页共4页六、相关资料1、工地试验室设立授权书（按部办公厅厅质监字[2009]183号文格式）；2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。
吉林省公路工程工地试验室备案确认申请表填写范本
吉林省公路水运工程工地试验室登记确认申请表工程项目名称：ΧΧΧΧΧΧΧ高速公路母体试验检测机构名称：填写母体试验检测机构全称（章）工地试验室名称：ΧΧΧ高速公路总监办/驻地办/标段工地试验室工地试验室性质：项目中心试验室/监理/施工/其他(根据实际情况选填)申请日期：20ΧΧ年ΧΧ月ΧΧ日吉林省交通基本建设质量监督站制填表须知一、本申请统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，母体检测机构对填写内容的真实性、可靠性负责。
二、本申请一式两份，经母体试验检测机构、项目建设单位签字盖章后，报送项目质监机构。
经确认合格后，一份由工地试验室保存，一份留存质监机构。
三、登记确认申请表中所需证明材料及要求：1、试验检测机构对工地试验室授权书(原件)；2、母体试验检测机构《等级证书》(正本和副本)（扫描件/复印件）；3、工地试验室试验检测在岗人员证件及证书（扫描件/复印件）；4、委托设立工地试验室的工地试验室附受委托试验检测机构的《等级证书》(正本和副本)、《计量认证合格证书》、委托合同；（扫描件/复印件）5、以上所需各类材料扫描件/复印件均应做到内容清晰、可识别；四、本申请可根据需要份数复印(复印件要求内容清晰、可识别)，填写的内容受表格限制时，按本表格式增加附页。
五、本申请所涉及签字、签章资料均使用原件，扫描件、复印件无效。
目录一、工地试验室设立授权书二、工地试验室综合情况三、工地试验室试验检测业务范围情况四、工地试验室授权负责人简历五、工地试验室在岗人员情况六、工地试验室试验检测仪器设备情况七、试验检测机构资质证书八、工地试验室执行的标准、规范、规程清单九、登记确认意见一、公路水运工程工地试验室设立授权书公路水运工程工地试验室设立授权书编号：(母体机构授权流水编号) 因ΧΧΧΧΧΧΧ高速公路工程建设的需要，决定设立母体试验检测机构全称＋ΧΧΧΧΧΧΧ高速公路全称＋总监办/驻地办/标段(根据实际情况选填)工地试验室。
贵州省最新公路水运工程工地试验室备案登记资料
联系方式
行政负责人
联系方式
技术负责人
联系方式
质量负责人
联系方式
工地试验室情况
工地试验室
详细地址
电话
传真
邮编
持试验检测人员证书总人数
持试验检测工程师证书人数
授权
负责人
姓名
试验检测用房总面积（m2）
证书编号
联系方式
注：本表应附一份电子文档与备案登记资料同时报送项目交通质监机构及备案交备案登记资料
申请单位： （盖章）
申请时间： 年 月 日
贵州省交通建设工程质量监督局制
填 写 须 知
一、本《登记资料》适用于贵州省公路水运工程施工单位、监理单位及建设（业主）单位所设立的工地试验室备案登记申请。
二、《登记资料》中须分别填写母体试验检测机构和工地试验室的相关信息。
（5）样品管理制度
（6）化学品（试剂）管理制度
（7）环境管理制度
（8）标准、文件管理制度
（9）试验检测记录、报告管理制度
（10）试验检测工作程序及质量管理制度
（11）外委试验管理制度
（12）档案资料管理制度
（13）不合格报告管理制度
（14）检测事故分析报告制度
（15）成立分场所时的管理制度
10、试验检测设备的检定、校准证书复印件及自校记录
2、授权开展的试验检测项目及参数按等级标准中项目及参数顺序及母体实际授权参数填写。
附件一表2:
公路水运工程工地试验室备案登记表
一、工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称
合同金额（万元）
项目业主单位
联系人
电话
工地试验室设立单位
联系人
公路水运工程工地试验室备案登记表
公路水运工程工地试验室备案登记表背景公路水运工程建设中，试验室是一个至关重要的环节，用于实验样品检测和质量监控。
为规范试验室管理，提高工程质量，特制定本备案登记表，用于工地试验室备案登记。
登记信息•工地信息–工程名称：________________–工程地点：________________–建设单位：________________–施工单位：________________–试验室技术负责人：________________–建设用地规划许可证号：________________•试验室基本情况–试验室名称：________________–试验室位置：________________–试验室面积：________________–试验室建设时间：________________•设备设施情况–设备名称及数量：________________–设施名称及数量：________________–是否具备检测资质：[是/否]•管理人员–试验室负责人：________________–监督人员：________________–安全负责人：________________•备案审核–备案日期：________________–备案审核单位：________________–备案审核结果：[通过/不通过]–备案审核意见：________________备案审核意见根据工地试验室备案登记表填写情况，经审核确认符合相关规定，并建议建设单位和施工单位按照要求加强试验室管理，确保工程质量和安全。
备案人员签字：________________ 日期：________________本登记表由建设单位和施工单位共同填写，请认真如实填写，保证信息准确有效。
公路水运工程工地试验室备案
公路水运工程工地试验室备案登记申请书
工地试验室： (章）备案日期：年月日
定西市交通工程质量监督站制
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印,检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时,可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构,若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。
四、本表一式三份,项目质监机构、建设单位、工地试验室各留存一份。
一、工地试验室综合情况
二、工地试验室试验检测业务范围表
第页共页
注:按照检测机构授权范围填写。
三、工地试验室授权负责人简历
四、工地试验室在岗人员一览表
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
六、相关资料
1、定西市母体试验检测机构备案通知书
2、工地试验室设立授权书。
3、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件.
4、工地试验室授权负责人的聘用证明（授权负责人应已在
网络数据库中注册)。
5、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托
合同书复印件。
6、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。
7、招标文件、合同文件中对工地试验室的要求。
8、工地试验室各项管理制度。
9、母体检测机构监管记录。
10、工地试验室各功能室照片。
七、备案意见。
公路水运工程工地试验室备案登记资料
公路水运工程工地试验室备案登记资料公路水运工程工地试验室备案登记资料随着公路水运工程的建设，测试检验工作在其建设中也起到了举足轻重的作用，特别是工地试验室，是公路水运工程测试检验的重要场所。
为了加强公路水运工程工地试验室的管理，确保试验工作的准确性和安全性，国家出台了一系列管理制度，并要求工地试验室在建立时需要进行备案登记。
本文将详细介绍公路水运工程工地试验室备案登记资料。
1.备案登记资料的必要性所有公路水运工程工地试验室在建立时都必须进行备案登记，这是国家对工地试验室的管理制度要求。
登记备案的目的是为了保障工地试验室满足国家检测标准和质量保障体系要求，同时也为维护社会公益、推动行业科技创新提供了有效的手段。
2.备案登记资料的具体内容公路水运工程工地试验室备案登记需要提交比较详细的资料，包括以下几个方面：（1）施工单位信息：包括建设单位、设计单位、监理单位、施工单位名称、地址、联系人、联系方式等。
（2）试验室现场拍照：需要提交试验室内、外的照片，照片应真实、清晰、全面、准确反映试验室的规模和设施。
（3）试验室布置图：试验室布置图需要包含试验室的位置、大小、通道、门窗位置，包括试验室内部的分区布置、安全措施等。
（4）试验室设备清单：需要详细列出试验室内所有设备的名称、型号、编号、品牌、数量及保存、使用、维护等方面。
（5）试验室人员信息：包括试验室管理员、技术人员、实验室助理的姓名、证件号码、学历、专业等。
（6）试验项目范围描述：需要说明试验室的检测项目、检测范围、检测限度等。
3.备案登记的具体流程为了保证公路水运工程工地试验室的正常运行和检测准确性，备案登记是一个必须详细认真完成的工作。
登记备案的流程比较繁琐，需要注意的方面也比较多。
具体登记流程如下：（1）施工单位向所在地建设局领取申请表格，填写表格，添上照片、布置图、设备清单等。
（2）建设局对施工单位提出的申请进行审核，按照要求对工地试验室进行现场检查。
公路水运工程工地试验室人员变更备案表
负责人签字： 年 月 日
建设单位审核意见：
（公章）
负责人签字： 年 月 日
项目质监机构意见：
（公章）
负责人签字： 年 月 日
备注：1.须提供母体检测机构书面申请报告和建设单位批准的相关文件；
2.变更人员的相关材料（简历、职称、学历、检测工程师证、隶属关系证明等）
附件2
XX省公路水运工程工地试验室人员变更备案表
母体检测机构名称
等级证书编号
发证时间
机构地址
机构
性质
联系电话
法人代表
发证
机构
工地试验室名称
工地试验室授权
负责人及联系电话
变更人员前后基本情况
序号
姓名
职称
拟任职务
从事检测工作年限
持证编号
从事专业
1
变更前
变更后
2变更前变更后源自3变更前变更后
变更原因：
母体检测机构意见：
公路水运工程工地试验室备案登记表
公路水运工程工地试验室设立授权书编号：2014-01 因G310洛阳境（市区段）改建工程建设的需要，决定设立 G310洛阳境（市区段）改建工程NO.1标工地试验室，授权启用试验室公章：焦作市交通基本建设检测咨询有限公司G310洛阳境（市区段）改建工程NO.1标工地试验室（章）授权李亚利同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：（公路）检师09183 16GC ），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：1、土工（颗粒级配、界限含水率、最大干密度、最佳含水量、CBR）；2、无机结合料稳定材料（水泥或石灰剂量、石灰有效钙镁含量、最大干密度、最佳含水量、无侧限抗压强度、；）3、粗集料（颗粒级配、含水率、含泥量及泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值）；4、细集料（颗粒级配、含水率、含泥量、泥块含量；）5、水泥（细度、比表面积、胶砂流动度、水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性、水泥胶砂强度）6、水泥混凝土、砂浆：（坍落度、水泥混凝土抗压强度、水泥砂浆抗压强度、配合比设计；）7、路基路面（几何尺寸、厚度、压实度、平整度、弯沉）；8、泥浆（相对密度、粘度、含沙量）；9、地基基础(地基承载力)10、钢筋（伸长率、屈服强度、抗拉强度、冷弯、焊接）１１、结构物强度（混凝土强度、砂浆强度）授权有效期： 2014年 04 月 10 日至工程结束。
授权机构等级专用标识章：检测机构：（章）授权人单位负责人签字：被授权人签字：2014年04月10日公路水运工程工地试验室备案登记表工地试验室：G310洛阳境（市区段）改建工程NO.1标工地试验室（章）备案日期：年月日交通运输部基本建设质量监督总站制填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。
(建筑工程管理)公路水运工程工地试验室备案
（建筑工程管理）公路水运工程工地试验室备案
备案审核意见
公路水运工程工地试验室备案
登记表
工地试验室：（章）
备案日期：年月日
交通运输部基本建设质量监督总站制
壹、综合情况
二、工地试验室试验检测业务范围表
第页共页
三、工地试验室授权负责人简历
四、工地试验室在岗人员壹览表
五、工地试验室试验检测仪器设备壹览表
六、相关资料
1、工地试验室设立授权书；
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；
3、工地试验室授权负责人的聘用证明；
3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；
4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。
补充
1、试验检测用房，配备人员、设备，试验检测环境满足要求；
2、按照要求填写《公路水运工程工地试验室备案登记表》（见《意
见》附件），且提供检测人员检测证书、检测机构等级证书、计量认证证书（如有），正式聘用人员的三金缴纳证明，其他人员的聘用合同，
附件1：
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：因工程建设的需要，决定设立工地试验室，授权启用试验室公章：
授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：
授权有效期：年月日至____________。
授权机构等级专用标识章：
检测机构：（章）
授权人单位负责人签字：
年月日
附件2：
试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件
附件3
试验人员聘用合同
附件4：
母体检测机构等级证书及计量证书复印件
附件5：
聘用人员的三金缴纳证明。
公路水运工程工地试验室备案登记资料
授权机构等级专用标识章： 计量认证标识章：
检测机构：四川智通路桥工程技术有限责任公司（章）
授权机构负责人签字：
年 月 日
授权负责人签字：
年 月 日
注：
1、本授权书请据实填写，以作为工地试验室开展项目及参数的依据，如有不实，交通质监机构应督促母体试验检测机构重新授权。
2、授权开展的试验检测项目及参数按等级标准中项目及参数顺序及母体实际授权参数填写。
附件一表2:
公路水运工程工地试验室备案登记表
一、工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称
四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古高速公路项目经理部TJ4分部工地试验室
合同金额（万元）
42000
项目业主单位
贵州江习古高速公路开发有限公司
《公路土工试验规程》JTG E40-2007
《公路路基施工技术规范》JTGF10-2006
液塑限测定仪、天平、电热鼓风干燥箱
JXGTJ8-036、064、039
罗彭霞
3
最大干密度、最佳含水量
《公路土工试验规程》JTG E40-2007
《公路路基施工技术规范》JTGF10-2006
多功能电动击实仪、电热鼓风干燥箱、天平、电子秤、脱模器
电热鼓风干燥箱、电子秤、标准筛
JXGTJ8-061、067、057
罗彭霞
6
表观密度
《公路工程集料试验规程》JTG E42-2005
《公路桥涵施工技术规范》JTG/T F50-2011
浸水天平、电热鼓风干燥箱、标准筛
JXGTJ8-063、061、055
罗彭霞
7
堆积密度
公路水运工地实验室备案表
公路水运工程工地试验室备案表申请单位：省恒基土木工程检测咨询有限责任公司S328省道颍上南照至阜南段路面改善工程工地试验室申请日期： 2014 年 2 月 8 日省交通建设工程质量监督局印制填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸，容必须打印，检测机构对填表容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编写页码（第页，共页）。
三、母体检测机构资质、人员明材料均采用扫描件。
四、试验检测人员毕业证书、职称证书、书、缩小在一A4尺寸纸上。
五、社保证明材料附有缴费清单。
六、第三方试验检测机构设立的工地试验室须提供委托合同的扫描件。
七、制度汇编（含管理制度、工作制度）单独装订成册。
目录一、工地试验室授权书二、工地试验室基本情况登记表三、试验检测人员基本情况登记表四、试验检测仪器设备一览表五、申请试验检测项目及参数六、工地试验室授权负责人简历七、核查意见附：1、母体试验检测机构《等级证书》、《资质认定计量认证证书》、企业法人营业执照、试验验检测项目及参数2、技术服务合同3、试验检测人员资质证明4、试验室组织机构框图5、规、规程、试验操作规程6、试验室平面布置图7、实验仪器标定、校准证书一、公路水运工程工地试验室设立授权书编号： HJ-2014-002因328省道颍上南照至阜南段路面改善工程建设的需要，决定设立省恒基土木工程检测咨询有限责任公司328省道颍上南照至阜南段路面改善工程工地试验室，授权启用试验室公章：省恒基土木工程检测咨询有限责任公司328省道颍上南照至阜南段路面改善工程工地试验室。
授权军同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：（公路）检师1138091G），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：1、集料：颗粒级配、针片状颗粒含量、压碎值、集料含泥量、砂当量、坚固性、吸水率、软弱颗粒含量、含水率、泥块含量、矿粉亲水系数。
2、水泥：密度、比表面积、凝结时间、安定性、胶砂强度、标准稠度用水量。
贵州省最新公路水运工程工地试验室备案登记资料tj4
贵州省最新公路水运工程工地试验室备案登记资料tj4 附件一：贵州省公路水运工程工地试验室备案登记资料申请单位：四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古高速公路项目经理部TJ8分部工地试验室（盖章）申请时间： 2021 年 4 月 16 日贵州省交通建设工程质量监督局制填写须知一、本《登记资料》适用于贵州省公路水运工程施工单位、监理单位及建设（业主）单位所设立的工地试验室备案登记申请。
二、《登记资料》中须分别填写母体试验检测机构和工地试验室的相关信息。
三、《登记资料》统一采用A4尺寸纸张，内容除注明手签外均须打印。
申请单位对填写内容的真实性与可靠性负责。
对报送虚假资料、不落实整改或拒不整改的工地试验室，取消其备案资格，并将其相应行为计入当年母体试验检测机构及授权负责人信用评价，上报相关管理部门。
四、《登记资料》施工单位、驻地监理办、中心试验室、总监办、项目业主、项目交通质监机构、备案交通质监机构各留存一份（如总监办由建设单位组建，由项目办确定总监办是否留存）。
目录1、成立工地试验室的申请及批复文件；合同复印件或委托书（如为委托第三方检测机构成立的）。
2、公路水运工程工地试验室设立授权书（附件一表1）3、公路水运工程工地试验室备案登记表（附件一表2）4、工地试验室组织机构框图5、工地试验室平面布置图6、工地试验室在岗人员职称证、学历证、身份证、检测证书复印件、网上注册截图7、母体检测机构《等级证书》正、副本复印件，如为第三方检测机构成立的，应附《计量认证证书》正、副本复印件8、母体试验检测机构对工地试验室的管理程序、管理办法9、工地试验室主要工作制度和管理制度（包括如下内容但不仅限于）（1）试验室工作职责（2）主要岗位人员工作职责（3）试验检测人员管理制度（4）试验检测仪器设备（参考标准、有证标准物质）管理制度（5）样品管理制度（6）化学品（试剂）管理制度（7）环境管理制度（8）标准、文件管理制度（9）试验检测记录、报告管理制度（10）试验检测工作程序及质量管理制度（11）外委试验管理制度（12）档案资料管理制度（13）不合格报告管理制度（14）检测事故分析报告制度（15）成立分场所时的管理制度10、试验检测设备的检定、校准证书复印件及自校记录 11、试验检测频率台账格式及内容 12、工地试验室执行的标准、规范、规程清单（应有编制、审批人签字） 13、核查意见；注：各序号内容应填写对应页码；如内容较多，可另成册。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
公路水运工程工地试验室备案
登记表
工地试验室：（只盖章）
备案日期：年月日
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，除签名和签名（章）日期外其他内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、准确、符合性负责。
填写的内容统一用仿宋体，小四或五号字。
二、填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。
一、工地试验室综合情况
二、工地试验室试验检测业务范围表
第页共页
注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
4
三、工地试验室授权负责人简历
四、工地试验室在岗人员一览表
7
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
8
六、备案意见
七、相关资料
1、工地试验室设立授权书；
2、建设项目标段负责人声明；
3、工地试验室在岗人员检测证书复印件；
工地试验室在岗人员身份证、学历、职称、检测证书彩色扫描件；聘用合同及三金缴纳证明材料。
4、工地试验室授权负责人的聘用证明；
5、母体检测机构等级证书（正本、副本彩色扫描件，并加盖母体检测机构公章）及计量证书复印件（如有）；
6、工地试验室平面布置图（注明分室名称和面积）
7、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书和检测机构等级证书副本复印件。
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：（机构简称拼音+自定顺序号）
因工程建设的需要，决定设立
工地试验室，授权启
用试验室公章：
授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：
），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：。
授权有效期：年月日至年月日。
（到期后需申请延期）
授权机构等级专用标识章：
检测机构：（全称及印章）
授权人单位负责人签字：
年月日
3
建设项目标段负责人声明
我代表237国道丰县南段改扩建工程237GDFXD标项目经理部郑重声明：
我部将为徐州市中正工程检测有限公司237国道丰县南段改扩建工程237GDFXD标工地试验室独立、客观、公正地开展试验检测工作提供充分、必要之支持和保障条件，任何人不以任何理由任何方式影响或干扰正常试验检测活动，以使工程质量得到真实、准确、可靠的试验检测数据的反映和有效保证。
（标段名称一般为***项目部/监理部）
声明人：（签名）
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