肝硬化腹水处置指南培训课件
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2024版课件肝硬化腹水处理
课件肝硬化腹水处理•肝硬化腹水概述•药物治疗策略•非药物治疗方法探讨•并发症预防与处理策略部署目•患者日常管理与教育指导•总结回顾与展望未来进展方向录01肝硬化腹水概述定义与发病机制定义肝硬化腹水是指由于肝功能减退和门静脉高压共同作用的结果，导致腹腔内液体量增加超过200ml的一种病理状态。
发病机制主要包括门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多等因素导致的水钠潴留。
临床表现及分型临床表现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等，可伴有下肢水肿、食欲减退、乏力等症状。
分型根据腹水的量，可分为少量腹水、中量腹水和大量腹水；根据腹水的性质，可分为漏出液和渗出液。
诊断标准与鉴别诊断诊断标准结合病史、临床表现、体格检查及影像学检查等，可明确诊断。
其中，腹部超声是诊断腹水的首选方法。
鉴别诊断需与结核性腹膜炎、肿瘤性腹水、心源性腹水等其他原因引起的腹水进行鉴别。
预后评估及治疗意义预后评估肝硬化腹水的预后与肝功能损害程度、并发症的发生以及治疗是否及时有效密切相关。
一般来说，肝功能损害越重，腹水越难消退，预后越差。
治疗意义积极治疗肝硬化腹水，不仅可以缓解患者的临床症状，提高生活质量，还可以延缓疾病的进展，降低并发症的发生率，从而延长患者的生存期。
02药物治疗策略利尿剂应用原则及注意事项应用原则根据腹水程度和患者具体情况，合理选择利尿剂种类和剂量，以达到有效排水、缓解症状的目的。
注意事项使用利尿剂期间，应密切监测患者的电解质和肾功能，防止发生电解质紊乱和肝肾综合征等严重并发症。
保肝药物选择与作用机制药物选择根据患者病情和肝功能损害程度，选用适当的保肝药物，如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
作用机制保肝药物主要通过促进肝细胞再生、减轻肝脏炎症反应、保护肝细胞膜完整性等机制，发挥改善肝功能和延缓肝硬化进展的作用。
抗病毒药物在肝硬化治疗中地位地位对于由病毒感染引起的肝硬化，抗病毒药物是治疗的关键，可以有效抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，延缓肝硬化进展。
《肝硬化腹水护理》课件
1
影像检查
2
照射肚子进行超声波、CT扫描、MRI等
探测。
3
体格检查
通过触摸和听诊检查腹部以确定腹水的 体征。
医疗管理
使用利尿药物来控制腹水的积聚，或进 行腹腔穿刺。
手术选项：TIPS和肝移植
TIPS
经肝内门脉支架置入，降低 门脉压力，改善腹水情况。
肝移植
替换病变的肝脏以恢复正常 的功能和治愈腹水。
肝硬化腹水的生活方式调整
1
定期运动
适度的有氧运动有助于促进新陈代谢和改善腹水的症状。
2
体重管理
保持健康的体重可以减轻肝硬化腹水的负担。
3
避免酒精和药物
对肝脏有害的物质会加重腹水的症状和并发症。
并发症的管理
出血管理
采取紧急措施以止血并进行血液透析。
感染管理
使用抗生素和抗病毒药物来控制和预防感染。
替代和辅助疗法
手术风险
手术有一定风险，需要根据 病人的具体情况做出决策。
肝硬化腹水的营养管理
1 饮食限制
低盐饮食，限制液体和蛋白质摄入。
2 营养建议
增加维生素和矿物质摄入，补充脂肪和碳水 化合物。
3 液体和电解质平衡
监控液体和电解质摄入，避免饮水过多或过 少。
4 蛋白质摄入的重要性
合理的蛋白质摄入有助于肝脏功能的恢复。
《肝硬化腹水护理》PPT 课件
An engaging and informative presentation on "Liver Cirrhosis and Ascites" - Causes, Symptoms, Diagnosis, Treatment, and Nutritional Management.
肝硬化腹水诊治PPT课件
肝硬化腹水的三线治疗：三线治疗－腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗
• 无细胞腹水浓缩回输（CART）：为一种有效的姑息性治疗方法。大部分患 者可出现发热。
• 腹腔α -引流泵 ：一种自动化腹水引流泵系统，通过腹腔隧道PleurX引流导 管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消除腹水。腹腔-静脉分流 与内科 治疗比较，腹腔静脉分流并发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。
• 限盐是指饮食中钠摄入80-120mmol/l（4-6g/d）。长期限钠会导致患者食欲下降 及低钠血症，加重营养不良,另一方面，严格限钠，血浆低钠时RAAS活性增强，尿 钠排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。
• 低钠血症及处理：如果血钠＜125mmol/L时应该适当的限水。一般不推荐使用高渗 盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠＜110mmol/l） 或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3％-5％Nacl溶液50-100ml。
腹水的分级：
根据腹水的量可分为１级（少量），２级（中量），３级（大量）。 • １级（少量）：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表
现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3ｃｍ。 • ２级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音
阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。 • ３级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚
肝硬化腹水的诊断：
• 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现 腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音 阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。
• 影像学检查：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下 腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。
《肝硬化腹水护理》课件
促进睡眠质量
为患者创造安静、舒适的 睡眠环境，指导患者养成 良好的睡眠习惯。
增强免疫力
鼓励患者适当锻炼，增强 机体免疫力，提高抵抗力 。
03
肝硬化腹水护理的要点
饮食护理
总结词
提供营养支持
详细描述
肝硬化腹水患者需要控制钠和水的摄入量，以减轻腹水症状。同时，应提供高蛋 白、高热量、高维生素的食物，以满足患者的营养需求。
病情观察与记录
总结词
及时发现并处理病情变化
详细描述
密切观察患者的生命体征、腹部情况、尿量等指标，记录病情变化。如发现异常情况，应及时报告医生并协助处 理。
药物治疗与护理
总结词
确保药物有效使用
详细描述
遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物疗效及不良反应。同时，应向患者及家属说明药物治疗的重要性 ，提高患者的依从性。
病因与病理机制
病因
主要与肝炎、长期饮酒、胆汁淤积、 循环障碍、营养障碍等有关。
病理机制
肝硬化时，门静脉高压使毛细血管滤 过压增高，同时肝功能减退引起低白 蛋白血症，导致血浆胶体来自透压降低 ，腹腔内液体积聚增多。
临床表现与诊断
临床表现
腹胀、腹痛、呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振等。
诊断方法
腹部超声、腹部X线平片、腹部CT等影像学检查，以及肝功能、血常规等实验 室检查。
告知患者及家属
向患者及家属详细说明出院后的注意事项，包括饮食、活动、用药 、复诊等方面的要求，确保他们了解并遵循。
准备必要物品
为患者准备必要的护理用品，如腹带、利尿剂、消毒用品等，以便 他们在出院后能够进行自我护理。
定期随访的重要性
及时发现异常
定期随访有助于及时发现患者出院后出现的异常情况，如腹水加 重、肝功能恶化等，以便及时采取措施。
肝硬化腹水的治疗指南培训课件
肝硬化腹水的治疗指南
15
腹穿步骤
腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠 管阻塞。
通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜 进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜 的穿刺孔不重叠，防止渗漏。
腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周 围缝合（最好荷包缝线）。
肝硬化腹水的治疗指南
16
腹水检查
中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学
腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
肝硬化腹水的治疗指南
20
腹水渗出液和漏出液的鉴别
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3
渗出液 Exudate 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性
25g/l 感染者可找到细菌
肝硬化腹水的治疗指南
33
利尿治疗无反应
约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对 治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮 食。
用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的 药物(如NSAIDs)非常重要。
饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量 确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者 对治疗无反应，考虑患者依从性不良。
肝硬化腹水的治疗指南
17
腹水细胞计数
自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L）， 排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％ 患肝细胞癌，50％无明确病因。
肝硬化腹水诊疗指南护理课件
补充白蛋白
对于低蛋白血症引起的腹 水，可补充白蛋白进行治 疗，提高血浆胶体渗透压 ，减少腹水生成。
非药物治疗
饮食调理
合理饮食对于肝硬化腹水患者至 关重要，应遵循低盐、低脂、高 蛋白的原则，避免刺激性食物和
饮料。
生活方式的改变
患者应保持良好的作息时间，避免 过度劳累和精神压力，适当进行运 动锻炼，增强体质。
上消化道出血的处理
上消化道出血是肝硬化腹水的常见并 发症，应采取禁食、止血、补充血容 量等措施进行治疗。
03
肝硬化腹水的护理
基础护理
01
保持病房环境清洁卫生 ，定期消毒，减少感染 风险。
02
监测生命体征，如体温 、脉搏、呼吸、血压等 ，记录病情变化。
03
定期记录腹围、体重、 尿量等数据，评估病情 状况。
指导患者合理安排活动和休息时 间，避免过度劳累，同时适当参
加有益身体健康的活动。
定期复查与随访
提醒患者定期进行复查和随访， 以便及时了解病情变化和调整治
疗方案。
05
肝硬化腹水诊疗指南 的更新与展望
诊疗指南的更新
诊疗指南的修订背景
01
随着医学研究的深入，对肝硬化腹水的认识不断加深，诊疗指
南也需不断更新以适应临床需求。
诊断
通过体格检查、实验室检查和影像学检查可确诊肝硬化腹水，其中实验室检查 包括肝功能、血常规、尿常规等，影像学检查包括超声波、CT和MRI等。
02
肝硬化腹水的治疗
药物治疗
01
02
03
利尿剂
利尿剂是常用的药物治疗 方法，通过促进排尿，减 少腹水形成。常用药物有 螺内酯、呋塞米等。
降低门脉压
针对门脉高压引起的腹水 ，可采用降低门脉压的药 物进行治疗，如硝酸异山 梨酯等。
肝硬化腹水处理课件
注意事项
01
观察病情变化
密切观察患者的症状和体征，如有 异常及时就医。
预防感染
保持室内空气流通，注意个人卫生 ，预防感染。
03
02
避免过度劳累
肝硬化患者应避免过度劳累，注意 休息。
定期复查
定期进行肝功能、腹部超声等检查 ，以便及时了解病情变化。
04
05
CATALOGUE
肝硬化腹水治疗的难点与挑战
食欲不振
由于腹部不适，导致食欲减退 。
体重增加
由于腹水潴留，导致体重增加 。
02
CATALOGUE
肝硬化腹水的诊断
诊断方法
病史采集
了解患者是否有慢性肝病、长 期饮酒、药物使用等危险因素
。
体格检查
观察患者腹部膨隆、移动性浊 音等体征，以及是否有肝掌、 蜘蛛痣等症状。
实验室检查
检测肝功能、血常规、尿常规 等指标，评估肝脏功能和腹水 性质。
性肝炎。
控制体重
肥胖可增加脂肪肝的风 险，应保持健康的体重
。
护理方法
饮食调整
提供高蛋白、低脂肪、高维生素的食物，避 免坚硬、刺激性食物。
限制水分摄入
根据病情需要，限制每日水分摄入量，以减 轻腹水症状。
药物治疗
遵循医生的建议，按时服药，控制病情发展 。
心理支持
提供心理支持，帮助患者保持积极心态，增 强治疗信心。
治疗难点
顽固性腹水
部分患者经过常规治疗后，腹水仍难以消退，严重影响生活质量。
并发症多
肝硬化腹水患者常伴有消化道出血、感染、肝性脑病等并发症，治疗需综合考虑。
个体差异大
不同患者的病因、病情严重程度及对治疗的反应各异，需个性化治疗。
肝硬化腹水治疗指南ppt课件
+ 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性 率为80％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40 ％。
+ 如果肝硬化患者腹水 PMN 计数≥250 个/ mm3 且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水 总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚 抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别 SBP和继发性腹 膜炎 (IIa 类, B 级)
+ 血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗， 注意电解质。不必限水。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继 续利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（＞150μmmol/l或 ＞120μmmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。
+ 穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏、 腹壁下动脉。
+ 并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。 严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。
+ 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。除非有出现明显的纤 溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或DIC
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
+ 血钠≤120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难 而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶， 羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升 高＞12mmol/l。
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏 器感染时腹水单一细菌的感染。
+ SBP患者通常是无症状的。 + 提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识
+ 如果肝硬化患者腹水 PMN 计数≥250 个/ mm3 且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水 总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚 抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别 SBP和继发性腹 膜炎 (IIa 类, B 级)
+ 血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗， 注意电解质。不必限水。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继 续利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（＞150μmmol/l或 ＞120μmmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。
+ 穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏、 腹壁下动脉。
+ 并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。 严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。
+ 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。除非有出现明显的纤 溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或DIC
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
+ 血钠≤120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难 而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶， 羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升 高＞12mmol/l。
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏 器感染时腹水单一细菌的感染。
+ SBP患者通常是无症状的。 + 提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识
肝硬化腹水ppt课件
肝硬化腹水诊疗指南(2017年)
肝硬化患者常见且严重 的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要 标志，一旦出现腹水， 1年病死率约15%，5年病 死率约44-85%。因此，腹水的防治一直是临床工 作中常见的难点和研究的热点问题。
制定者：中华医学会肝病学分会
执笔：徐小元、丁惠国、李文刚、贾继东、魏来、
• 推荐意见4：螺内酯起始剂量40-80mg/天，3-5天递增40 mg/天，常 规用量上限100mg/天，最大剂量400mg/天；呋噻米起始剂量2040mg/天，3-5天递增40mg/天，常规用量上限80mg/天，最大剂量 160mg/天 （B，1）。
推荐意见
• 推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有 效排水药物，起始剂量15mg/天，根据血钠水平调整剂量，避免血 钠升高过快。最低剂量3.75mg/天，最大剂量60mg/天（A，1）。
• 推荐意见8：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4-6g/天 （B，1）；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则 不需严格限水(C，2)。
推荐意见
• 推荐意见9: 人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患 者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）。
• 推荐意见10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）联合人血 白蛋白（4g/1000ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法 （B，1）。
段钟平、令狐恩强、庄辉
通信作者：徐小元、段钟平
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE 系统进行分级（表1）
表1 推荐意见的证据等级和推荐强度等级
证据质量
高（A）
进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度
中（B）
进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变
肝硬化患者常见且严重 的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要 标志，一旦出现腹水， 1年病死率约15%，5年病 死率约44-85%。因此，腹水的防治一直是临床工 作中常见的难点和研究的热点问题。
制定者：中华医学会肝病学分会
执笔：徐小元、丁惠国、李文刚、贾继东、魏来、
• 推荐意见4：螺内酯起始剂量40-80mg/天，3-5天递增40 mg/天，常 规用量上限100mg/天，最大剂量400mg/天；呋噻米起始剂量2040mg/天，3-5天递增40mg/天，常规用量上限80mg/天，最大剂量 160mg/天 （B，1）。
推荐意见
• 推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有 效排水药物，起始剂量15mg/天，根据血钠水平调整剂量，避免血 钠升高过快。最低剂量3.75mg/天，最大剂量60mg/天（A，1）。
• 推荐意见8：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4-6g/天 （B，1）；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则 不需严格限水(C，2)。
推荐意见
• 推荐意见9: 人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患 者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）。
• 推荐意见10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）联合人血 白蛋白（4g/1000ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法 （B，1）。
段钟平、令狐恩强、庄辉
通信作者：徐小元、段钟平
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE 系统进行分级（表1）
表1 推荐意见的证据等级和推荐强度等级
证据质量
高（A）
进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度
中（B）
进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变
肝硬化腹水基本诊操作规范课件
分类
根据腹水产生机制，肝硬化腹水 可分为门静脉高压性腹水和非门 静脉高压性腹水。
病因与病理生理
病因
肝硬化腹水的主要病因是肝炎、酒精、药物等导致的慢性肝损害，使肝脏结构 发生改变，肝功能受损。
病理生理
肝硬化时，门静脉压力增高，导致毛细血管滤过压增加，同时肝脏合成白蛋白 能力下降，血浆胶体渗透压降低，促使液体从组织间隙向腹腔转移，形成腹水 。
据患者的具体情况选择使用。
药物治疗过程中需注意药物的副 作用和相互作用，避免出现不良
反应。
药物治疗的同时需配合饮食调理 和生活方式改变，以提高治疗效
果。
04 非药物治疗与护理
饮食护理
总结词
合理饮食是肝硬化腹水患者康复的关键。
详细描述
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、高蛋白的饮食原则，避免食用过咸、过辣、 过硬的食物，以免加重病情。同时，应保证足够的水分摄入，以维持正常的代谢 功能。
治疗方案
根据患者的具体情况，制定个性化的 治疗方案，并注意观察治疗效果和不 良反应。
03 肝硬化腹水的药物治疗
利尿剂治疗
利尿剂是肝硬化腹水治疗中的 常用药物，通过增加尿液排出 ，降低腹水形成。
利尿剂治疗应遵循个体化原则 ，根据患者的病情和医生的指 导选择合适的利尿剂和剂量。
利尿剂治疗过程中需密切监测 电解质平衡，防止出现低钾、 低钠等并发症。
05 肝硬化腹水的预防与康复
预防措施
预防肝炎
接种肝炎疫苗，避免接 触肝炎病毒，及时治疗
肝炎。
控制饮酒
避免长期大量饮酒，戒 酒有助于预防酒精性肝
炎。
控制体重
保持健康的体重，避免 肥胖和脂肪肝。
避免药物滥用
避免长期或不恰当地使 用药物，特别是肝毒性
根据腹水产生机制，肝硬化腹水 可分为门静脉高压性腹水和非门 静脉高压性腹水。
病因与病理生理
病因
肝硬化腹水的主要病因是肝炎、酒精、药物等导致的慢性肝损害，使肝脏结构 发生改变，肝功能受损。
病理生理
肝硬化时，门静脉压力增高，导致毛细血管滤过压增加，同时肝脏合成白蛋白 能力下降，血浆胶体渗透压降低，促使液体从组织间隙向腹腔转移，形成腹水 。
据患者的具体情况选择使用。
药物治疗过程中需注意药物的副 作用和相互作用，避免出现不良
反应。
药物治疗的同时需配合饮食调理 和生活方式改变，以提高治疗效
果。
04 非药物治疗与护理
饮食护理
总结词
合理饮食是肝硬化腹水患者康复的关键。
详细描述
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、高蛋白的饮食原则，避免食用过咸、过辣、 过硬的食物，以免加重病情。同时，应保证足够的水分摄入，以维持正常的代谢 功能。
治疗方案
根据患者的具体情况，制定个性化的 治疗方案，并注意观察治疗效果和不 良反应。
03 肝硬化腹水的药物治疗
利尿剂治疗
利尿剂是肝硬化腹水治疗中的 常用药物，通过增加尿液排出 ，降低腹水形成。
利尿剂治疗应遵循个体化原则 ，根据患者的病情和医生的指 导选择合适的利尿剂和剂量。
利尿剂治疗过程中需密切监测 电解质平衡，防止出现低钾、 低钠等并发症。
05 肝硬化腹水的预防与康复
预防措施
预防肝炎
接种肝炎疫苗，避免接 触肝炎病毒，及时治疗
肝炎。
控制饮酒
避免长期大量饮酒，戒 酒有助于预防酒精性肝
炎。
控制体重
保持健康的体重，避免 肥胖和脂肪肝。
避免药物滥用
避免长期或不恰当地使 用药物，特别是肝毒性
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肝硬化腹水处置指南
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肝硬化腹水处置指南
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1.2 推荐意见
1、对临床新出现明显腹水的住院或门诊患者应进行腹腔 穿刺术获取腹水
2、因为出血非常少见（小于1/1000），不推荐在腹穿前 常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板
肝硬化腹水处置指南
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2、腹水分析
外观 常规 培养 血清腹水白蛋白梯度（SAAG)
腹水 心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水症状类似 肺动脉高压导致的心衰和腹水伴有颈静脉怒张
肝硬化腹水处置指南
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肝硬化腹水处置指南
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1.1 腹腔穿刺术
目的：明确病因、确定有无感染、鉴别是否门脉高压性 腹水或其他原因引起的腹水
左下腹为腹腔穿刺首选部位（髂前上棘向头侧2指宽并向 腹中线2指处）
LDH、葡萄糖 癌胚抗原>5ng/ml、碱性磷酸酶>240U/L
肝硬化腹水处置指南
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肝硬化腹水处置指南
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推荐意见
3、首次腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹 水总蛋白和SAAG
4、如果怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应进行床旁血 培养瓶（厌氧及需氧）腹水培养
5、其他检测是为了排除可能存在的基础疾病6、检测血 清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类 型的腹水检查
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3.1 一线治疗
常用利尿剂为口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安 体舒通100mg和速尿40mg，如体重下降和尿钠排泄不充 分，每3-5天按比例（100mg：40mg )同步增加用量，以 维持血钾正常，也可根据血钾情况来调整比例。
最大剂量为安体舒通400mg/d，速尿160mg/d
男性乳房发育症患者可用阿米洛利（10-40mg/d）替代安 体舒通
14、肝硬化腹水患者应用ACEI或ARB是有害的，必须根据每 个患者具体情况认真考虑，同时密切监测血压和肾功能
15、除非在特殊情况下，肝硬化合并腹水患者应避免使用非 甾体类抗炎药物
16、肝硬化腹水患者应考虑肝移植
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4、难治性腹水
定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通
400mg/d，速尿160mg/d）治疗不敏感（体重减轻很少且 每天尿钠排泄<78mmol或临床上出现明显的并发症，如 脑病、血肌酐＞（180umol/L）、血钠<120mmol/L或者 血钾>6.0mmol/L）或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发
限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d） 1周以上，患者体重减少<0.8kg，定义为治疗应答不良， 定位顽固性腹水；还有一种，治疗有效，但2周内患者又 出现中等量以上腹水，也称为顽固性腹水；还有一些患 者，因为利尿剂的副作用，不能用至足量，液称为顽固
重未减少的患者，应更严格地限钠 每天尿钠<78mmol的患者应该增加利尿剂的剂量。每2-4
周检查 发生腹水者预后较差，应考虑肝移植
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推荐意见：
7、酒精性肝病者应戒酒
8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬来减少酒精的摄入
9、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入和应用利 尿剂
10、除非血钠<125mmol/L,限水并非必须
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3、腹水的治疗
明确腹水的原因是有效治疗腹水的关键 特别强调了病因治疗的重要性 戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情（巴氯芬 前3天，5mg，口
服，1日3次；以后，10mg，1日3次） 抗病毒治疗可改善失代偿期乙肝肝硬化的病情
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3.1 一线治疗
限钠（小于2000mg/d）和口服利尿剂是肝硬化 腹水一线 治疗的关键
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肝硬化是导致死亡的第八大病因 腹水在肝硬化三大并发症中最常见 腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症 肝硬化腹水患者1年生存率85%，5年生存率56%
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1、腹水评估与诊断
对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断 约85%腹水患者有肝硬化 移动性浊音（1500ml） 血浆前脑钠肽(proBNP)有助于鉴别心源性腹水与肝源性
治疗的目标之一是每天尿钠排泄超过78mmol
一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度具有相同的意 义
尿钠/尿钾的比值越高，尿钠排出越多
重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/L）患者应限水， 高渗盐纠正低钠血症需慎用
伐坦类药物（抗利尿激素受体拮抗剂）可用于难治性低 钠血症的治疗
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静脉注射速尿80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时 内尿钠排泄50mmol为介值，但有可能致氮质血症的发生
静脉注射白蛋白有助于改善生存率
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3.1 一线治疗
重度腹水患者体重减轻的速度没有限制，一旦外周水肿 消退，每天体重减轻最大不超过0.5kg
未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/L或 血肌酐＞180umol/L者应该终止利尿剂治疗，并考虑二线 治疗方案
11、伐坦类药物可改善肝硬化腹水患者的血钠水平。但是基 于其价格昂贵、具有潜在风险以及缺乏临床有效证据， 目前尚无足够证据作为推荐用药
12、对张力性腹水，可先行治疗性腹腔穿刺术，随后需限钠 并口服利尿剂
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推荐意见：
13、对利尿剂敏感的患者应优先采用限钠和口服利尿剂治疗， 而非连续性腹穿放腹水
非甾体类抗炎药物（阿司匹林）能减少肝硬化患者的尿 钠排泄并导致氮质血症，应避免使用
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3.2 二线治疗
张力性腹水的治疗 单次放腹水5L是全的，可以同时静脉给予白蛋白
（8g/L腹水) 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制
钠盐的摄入 对于尿钠/尿钾比值>1或者24小时尿钠排泄>78mmol而体
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3.2 二线治疗
动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率，抑制血管收缩 的药物可降低血压，导致生存率下降，所以，肝硬化腹 水患者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功 能。
难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或者不给予β 受体阻滞剂
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推荐意见基于以下几点：
1、对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和 分析
美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用 手册
方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以 及美国胃肠病协会关于指南的政策说明
作者对本病的经验
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