CKD患者高血压管理

JNC8第一次明确启动降压治疗 界值：是简化高血压诊治流程的
第一步 启动降压治疗时机
对于≥60岁的高血压患者，收缩压 ≥150mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg即可启动药物降压治疗；
对于年龄＜60岁的高血压患者无 论其是否合并糖尿病等并发症， 只要收缩压≥140mmHg和/或舒张 压≥90mmHg即可启动药物降压治 疗；
4
ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease
中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧
收缩压
160
155.2
舒张压
140
137
137.5
140.5
127.4
120
收缩压达标值：130 mmHg
尿白蛋白肌酐 比 (ACR )
< 10 mg/g
10-29 mg/g
30-300 mg/g
(男性17-250 mg/g,
女性25-355 mg/g)
极高值 (白蛋白尿) >300 mg/d
>300 mg/g (男性>250 mg/g 女性>355 mg/g)
ACR(mg/g)
PCR(mg/g) 尿常规
JNC 8相比JNC 7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病 和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。
JNC8治疗流程：强调使用 降压药物全剂量
实施生活方式干预 (贯穿血压管理全程)
基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗
一般人群(不伴糖尿病或CKD)
伴糖尿病或CKD人群
10 g（1D）。
低盐饮食
• 推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol (2 g) ，相当 于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。 (1C)
• 推理：
– 普通人群低盐饮食可以降低血压， – CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。 – 低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI
第三章： 血压的管理
目前我国高血压治疗者控制率低
我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化 (1992-2005年，%)
百分比(%)
50
48.4
40
32.4
30
20
10
0 知晓率
1992-1994
38.5 22.6
治疗率
1998
2004-2005
9.5 2.8 5.2
控制率
24 19.2 12.2
治疗者控制率
中国高血压指南的变化趋势
2010年指南
• 综合了各个指南的优势 •强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒 中中的重要作用
2005年指南
• 第一部参考中国心血管流行病学及大规模 RCT循证证据的指南
1999年指南
• 第一部中国高血压指南
中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52 中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68
BLOOD PRESSURE IN CKD
Kidney International Supplements (2012) 2,
CKD定义
白蛋白尿最新定义
NKF and FDA workshop 2009
化验 正常
低值
高值 (微量白蛋白尿)
24小时排泄量
< 10 mg/d
10-29 mg/d
30-300 mg/d
p< 0.01
p< 0.01
肾内科 心内科
患者比率
血压达标
血压<140/90mmHg
9
中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.
我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药
China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国 22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。
年龄≥60岁
年龄＜60岁
所有年龄，伴糖尿 病，不伴CKD
所有年龄，伴CKD， 伴或不伴糖尿病
血压目标 SBP＜150mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
难治性高血压约占高血压患者的15%~20%
中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616
中国肾科高血压达标率远低于心内科
China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086 例患者，其中肾内科1544例。
11
1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.
KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF
非黑人
黑人
所有种族
起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、
起始采用CCB、噻嗪类利
起始采用ACEI或ARB单
ACEI、ARB单药治疗或联合治
尿剂单药治疗或联合治疗
药或联合其它降压药物
疗
增加药物或药物剂量的策略
A. 增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物
B. 在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物
正常到轻度升高
A1
<30
<150 - ~±
中度升高
A2
30-300
150-500 ±~ +
重度升高
A3
>300
>500 +以上
Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205
第一章：引言
• BP ：不用hypertension。因不同的人群有 不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值， 适宜CKD的任何亚组人群。
• 2.2: 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体 位性低血压。 (Not Graded)
• 2.3: 鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压， 改善长期心血管和其他疾病的预后。
Kidney International Supplements (2012) 2, 347–356;
改变生活方式
• 鼓励CKD ND患者，通过改变生活方式的途径降低血压， 以改善长期的心血管和其他生理预后：
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
JNC 指南：简化降压靶目标值
指南版本
JNC 1~3 JNC 4~6 JNC 7
JNC 8
降压目标值
DBP<90 mmHg
<140/90 mmHg <140/90 mmHg（普通高血压患者） <130/80 mmHg（糖尿病或肾脏病患者） <140/90 mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病和CKD患者） <150/90 mmHg（60岁以上患者）
Baidu NhomakorabeaC. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗
James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事 件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：
1. 使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；
2. 使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；
老年CKD ND高血压
• 伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度 (如同年龄、慢性 高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减 低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导 致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低， 导致舒张压下降。
血压（mmHg）
100
79.1
81.3
80
60 1期
n=445
2期
n=333
80.1
3期
n=946
81.2
4期
n=145
86.4 舒张压达标值：80 mmHg
5期
n=115
5
Clinica Chimica Acta 2008;387:128–132.
随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加
数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）
3. 使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案
老年CKD ND患者的高血压
• 7.1: 对于老年CKD ND 患者的高血压治疗方案 的选择，要考虑多种影响因素，如
– 年龄、合并疾病、其他药物的相互作用，
• 降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良 反应，包括
– 电解质紊乱、 – 肾功能急性恶化、 – 体位性低血压、 – 药物的副作用。（Not Graded）
德阳市人民医院肾内科 李海燕
背景
慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问 题
美国国家健康和营养调查Ⅲ（NHANESⅢ）数 据显示：20岁以上普通人群11％患有CKD
我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为 10.1% ～ 13.5％
Am J Nephrol 2008; 28:1-7 Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12 Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123
高血压是CKD的常见病因和并发症
高血压是CKD的常见病因
CKD不同阶段合并高血压的比例
高血压患者比例（%）
美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报
DM： 糖尿病 HTN：高血压 GN： 肾小球性肾炎 PKD：多囊肾
KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006） NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）
JNC指南：历久弥新
最精简、最循证、最可操作的JNC指南 JNC 8
首次提出高血压前期概念； JNC 7
JNC 6 明确阐述诊室外血压的作用 将SBP和DBP分级标准统一，强调了SBP的重要性
JNC 5 JNC 4 降压目标首次包括SBP水平 首次将高血压按SBP水平分级；初步体现血压动态管理理念 JNC 3 首次明确DBP治疗目标 JNC 2 最早的国际大型高血压指南 JNC 1
• Adults with CKD ND without DM • Adults with CKD ND with diabetes mellitus • Adults with CKD ND who have received a
kidney transplant (CKD T) • Children with CKD ND • Elderly with CKD ND
27 25
20
15 9.2
10
5
0 主要
心血管事件
血肌酐≤ 1.5mg/dl 血肌酐>1.5mg/dl
P<0.001
16.4 P=0.13
P=0.32
9.5
4.7
2.9
4.0
3.5
所有 心肌梗死
所有 卒中
心血管 死亡
Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25
–推荐达到或维持健康的体质指数：20～25（1D） –除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.0g/d， <90
mmol/d, 氯化钠 < 5g/d）（1C）； –在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续
30分钟、每周进行5次的锻炼（1D） –建议男性限制每日酒精摄入量不超过20 g，女性不超过
10
中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.
更多的降压，更多的获益
JNC8
2013ESC/ESH KDIGO慢性肾病高血
高血压指南2
压和降压药物指南3
严格控制血压
• 目标血压：≤130/80 mmHg • 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低
保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险
• CKD的定义 • 测量血压的方法 • 干预治疗：生活方式，药物 • 白蛋白尿、蛋白尿 • BP的阈值与目标值 • 预后：肾脏预后，心血管疾病预后
第二章：生活方式和药物治疗
for lowering blood pressure in CKD ND patients
• 2.1: BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的 心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、 是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。 (Not Graded)
年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人·年）
≧60 45-59 30-44 15-29 ＜15
GFR（ml/min/1.73 ㎡）
6
Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.
HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高
发生率(事件/1000患者.年)
P<0.001 30
李海燕
主任医师，先后担任中国医师协会肾脏病分会 第一、二届委员，四川省医师协会肾脏病分会 常委，四川省医学会肾脏病专委会第四、五届 委员会委员、四川省第二届中西医结合肾脏病 专业委员会委员、德阳市肾脏病专委会主任委 员等职务。现为市医院肾内科主任、德阳市血 液净化中心主任、德阳市第六届人大代表。
CKD患者高血压管理