CKD患者高血压管理
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• Adults with CKD ND without DM • Adults with CKD ND with diabetes mellitus • Adults with CKD ND who have received a
kidney transplant (CKD T) • Children with CKD ND • Elderly with CKD ND
–推荐达到或维持健康的体质指数：20～25（1D） –除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.0g/d， <90
mmol/d, 氯化钠 < 5g/d）（1C）； –在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续
30分钟、每周进行5次的锻炼（1D） –建议男性限制每日酒精摄入量不超过20 g，女性不超过
德阳市人民医院肾内科 李海燕
背景
慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问 题
美国国家健康和营养调查Ⅲ（NHANESⅢ）数 据显示：20岁以上普通人群11％患有CKD
我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为 10.1% ～ 13.5％
Am J Nephrol 2008; 28:1-7 Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12 Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123
11
1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.
KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF
血压（mmHg）
100
79.1
81.3
80
0.1
3期
n=946
81.2
4期
n=145
86.4 舒张压达标值：80 mmHg
5期
n=115
5
Clinica Chimica Acta 2008;387:128–132.
随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加
数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）
27 25
20
15 9.2
10
5
0 主要
心血管事件
血肌酐≤ 1.5mg/dl 血肌酐>1.5mg/dl
P<0.001
16.4 P=0.13
P=0.32
9.5
4.7
2.9
4.0
3.5
所有 心肌梗死
所有 卒中
心血管 死亡
Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25
李海燕
主任医师，先后担任中国医师协会肾脏病分会 第一、二届委员，四川省医师协会肾脏病分会 常委，四川省医学会肾脏病专委会第四、五届 委员会委员、四川省第二届中西医结合肾脏病 专业委员会委员、德阳市肾脏病专委会主任委 员等职务。现为市医院肾内科主任、德阳市血 液净化中心主任、德阳市第六届人大代表。
CKD患者高血压管理
中国高血压指南的变化趋势
2010年指南
• 综合了各个指南的优势 •强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒 中中的重要作用
2005年指南
• 第一部参考中国心血管流行病学及大规模 RCT循证证据的指南
1999年指南
• 第一部中国高血压指南
中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52 中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68
JNC 8相比JNC 7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病 和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。
JNC8治疗流程：强调使用 降压药物全剂量
实施生活方式干预 (贯穿血压管理全程)
基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗
一般人群(不伴糖尿病或CKD)
伴糖尿病或CKD人群
• 2.2: 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体 位性低血压。 (Not Graded)
• 2.3: 鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压， 改善长期心血管和其他疾病的预后。
Kidney International Supplements (2012) 2, 347–356;
改变生活方式
• 鼓励CKD ND患者，通过改变生活方式的途径降低血压， 以改善长期的心血管和其他生理预后：
JNC指南：历久弥新
最精简、最循证、最可操作的JNC指南 JNC 8
首次提出高血压前期概念； JNC 7
JNC 6 明确阐述诊室外血压的作用 将SBP和DBP分级标准统一，强调了SBP的重要性
JNC 5 JNC 4 降压目标首次包括SBP水平 首次将高血压按SBP水平分级；初步体现血压动态管理理念 JNC 3 首次明确DBP治疗目标 JNC 2 最早的国际大型高血压指南 JNC 1
老年CKD ND高血压
• 伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度 (如同年龄、慢性 高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减 低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导 致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低， 导致舒张压下降。
C. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗
James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事 件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：
1. 使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；
2. 使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；
非黑人
黑人
所有种族
起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、
起始采用CCB、噻嗪类利
起始采用ACEI或ARB单
ACEI、ARB单药治疗或联合治
尿剂单药治疗或联合治疗
药或联合其它降压药物
疗
增加药物或药物剂量的策略
A. 增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物
B. 在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物
年龄≥60岁
年龄＜60岁
所有年龄，伴糖尿 病，不伴CKD
所有年龄，伴CKD， 伴或不伴糖尿病
血压目标 SBP＜150mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
正常到轻度升高
A1
<30
<150 - ~±
中度升高
A2
30-300
150-500 ±~ +
重度升高
A3
>300
>500 +以上
Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205
第一章：引言
• BP ：不用hypertension。因不同的人群有 不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值， 适宜CKD的任何亚组人群。
尿白蛋白肌酐 比 (ACR )
< 10 mg/g
10-29 mg/g
30-300 mg/g
(男性17-250 mg/g,
女性25-355 mg/g)
极高值 (白蛋白尿) >300 mg/d
>300 mg/g (男性>250 mg/g 女性>355 mg/g)
ACR(mg/g)
PCR(mg/g) 尿常规
3. 使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案
老年CKD ND患者的高血压
• 7.1: 对于老年CKD ND 患者的高血压治疗方案 的选择，要考虑多种影响因素，如
– 年龄、合并疾病、其他药物的相互作用，
• 降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良 反应，包括
– 电解质紊乱、 – 肾功能急性恶化、 – 体位性低血压、 – 药物的副作用。（Not Graded）
难治性高血压约占高血压患者的15%~20%
中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616
中国肾科高血压达标率远低于心内科
China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086 例患者，其中肾内科1544例。
高血压是CKD的常见病因和并发症
高血压是CKD的常见病因
CKD不同阶段合并高血压的比例
高血压患者比例（%）
美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报
DM： 糖尿病 HTN：高血压 GN： 肾小球性肾炎 PKD：多囊肾
KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006） NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）
年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人·年）
≧60 45-59 30-44 15-29 ＜15
GFR（ml/min/1.73 ㎡）
6
Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.
HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高
发生率(事件/1000患者.年)
P<0.001 30
10 g（1D）。
低盐饮食
• 推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol (2 g) ，相当 于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。 (1C)
• 推理：
– 普通人群低盐饮食可以降低血压， – CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。 – 低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI
第三章： 血压的管理
目前我国高血压治疗者控制率低
我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化 (1992-2005年，%)
百分比(%)
50
48.4
40
32.4
30
20
10
0 知晓率
1992-1994
38.5 22.6
治疗率
1998
2004-2005
9.5 2.8 5.2
控制率
24 19.2 12.2
治疗者控制率
BLOOD PRESSURE IN CKD
Kidney International Supplements (2012) 2,
CKD定义
白蛋白尿最新定义
NKF and FDA workshop 2009
化验 正常
低值
高值 (微量白蛋白尿)
24小时排泄量
< 10 mg/d
10-29 mg/d
30-300 mg/d
JNC8第一次明确启动降压治疗 界值：是简化高血压诊治流程的
第一步 启动降压治疗时机
对于≥60岁的高血压患者，收缩压 ≥150mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg即可启动药物降压治疗；
对于年龄＜60岁的高血压患者无 论其是否合并糖尿病等并发症， 只要收缩压≥140mmHg和/或舒张 压≥90mmHg即可启动药物降压治 疗；
10
中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.
更多的降压，更多的获益
JNC8
2013ESC/ESH KDIGO慢性肾病高血
高血压指南2
压和降压药物指南3
严格控制血压
• 目标血压：≤130/80 mmHg • 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低
保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
JNC 指南：简化降压靶目标值
指南版本
JNC 1~3 JNC 4~6 JNC 7
JNC 8
降压目标值
DBP<90 mmHg
<140/90 mmHg <140/90 mmHg（普通高血压患者） <130/80 mmHg（糖尿病或肾脏病患者） <140/90 mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病和CKD患者） <150/90 mmHg（60岁以上患者）
p< 0.01
p< 0.01
肾内科 心内科
患者比率
血压达标
血压<140/90mmHg
9
中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.
我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药
China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国 22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。
4
ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease
中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧
收缩压
160
155.2
舒张压
140
137
137.5
140.5
127.4
120
收缩压达标值：130 mmHg
• CKD的定义 • 测量血压的方法 • 干预治疗：生活方式，药物 • 白蛋白尿、蛋白尿 • BP的阈值与目标值 • 预后：肾脏预后，心血管疾病预后
第二章：生活方式和药物治疗
for lowering blood pressure in CKD ND patients
• 2.1: BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的 心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、 是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。 (Not Graded)
kidney transplant (CKD T) • Children with CKD ND • Elderly with CKD ND
–推荐达到或维持健康的体质指数：20～25（1D） –除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.0g/d， <90
mmol/d, 氯化钠 < 5g/d）（1C）； –在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续
30分钟、每周进行5次的锻炼（1D） –建议男性限制每日酒精摄入量不超过20 g，女性不超过
德阳市人民医院肾内科 李海燕
背景
慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问 题
美国国家健康和营养调查Ⅲ（NHANESⅢ）数 据显示：20岁以上普通人群11％患有CKD
我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为 10.1% ～ 13.5％
Am J Nephrol 2008; 28:1-7 Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12 Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123
11
1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.
KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF
血压（mmHg）
100
79.1
81.3
80
0.1
3期
n=946
81.2
4期
n=145
86.4 舒张压达标值：80 mmHg
5期
n=115
5
Clinica Chimica Acta 2008;387:128–132.
随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加
数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）
27 25
20
15 9.2
10
5
0 主要
心血管事件
血肌酐≤ 1.5mg/dl 血肌酐>1.5mg/dl
P<0.001
16.4 P=0.13
P=0.32
9.5
4.7
2.9
4.0
3.5
所有 心肌梗死
所有 卒中
心血管 死亡
Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25
李海燕
主任医师，先后担任中国医师协会肾脏病分会 第一、二届委员，四川省医师协会肾脏病分会 常委，四川省医学会肾脏病专委会第四、五届 委员会委员、四川省第二届中西医结合肾脏病 专业委员会委员、德阳市肾脏病专委会主任委 员等职务。现为市医院肾内科主任、德阳市血 液净化中心主任、德阳市第六届人大代表。
CKD患者高血压管理
中国高血压指南的变化趋势
2010年指南
• 综合了各个指南的优势 •强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒 中中的重要作用
2005年指南
• 第一部参考中国心血管流行病学及大规模 RCT循证证据的指南
1999年指南
• 第一部中国高血压指南
中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52 中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68
JNC 8相比JNC 7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病 和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。
JNC8治疗流程：强调使用 降压药物全剂量
实施生活方式干预 (贯穿血压管理全程)
基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗
一般人群(不伴糖尿病或CKD)
伴糖尿病或CKD人群
• 2.2: 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体 位性低血压。 (Not Graded)
• 2.3: 鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压， 改善长期心血管和其他疾病的预后。
Kidney International Supplements (2012) 2, 347–356;
改变生活方式
• 鼓励CKD ND患者，通过改变生活方式的途径降低血压， 以改善长期的心血管和其他生理预后：
JNC指南：历久弥新
最精简、最循证、最可操作的JNC指南 JNC 8
首次提出高血压前期概念； JNC 7
JNC 6 明确阐述诊室外血压的作用 将SBP和DBP分级标准统一，强调了SBP的重要性
JNC 5 JNC 4 降压目标首次包括SBP水平 首次将高血压按SBP水平分级；初步体现血压动态管理理念 JNC 3 首次明确DBP治疗目标 JNC 2 最早的国际大型高血压指南 JNC 1
老年CKD ND高血压
• 伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度 (如同年龄、慢性 高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减 低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导 致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低， 导致舒张压下降。
C. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗
James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事 件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：
1. 使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；
2. 使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；
非黑人
黑人
所有种族
起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、
起始采用CCB、噻嗪类利
起始采用ACEI或ARB单
ACEI、ARB单药治疗或联合治
尿剂单药治疗或联合治疗
药或联合其它降压药物
疗
增加药物或药物剂量的策略
A. 增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物
B. 在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物
年龄≥60岁
年龄＜60岁
所有年龄，伴糖尿 病，不伴CKD
所有年龄，伴CKD， 伴或不伴糖尿病
血压目标 SBP＜150mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
正常到轻度升高
A1
<30
<150 - ~±
中度升高
A2
30-300
150-500 ±~ +
重度升高
A3
>300
>500 +以上
Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205
第一章：引言
• BP ：不用hypertension。因不同的人群有 不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值， 适宜CKD的任何亚组人群。
尿白蛋白肌酐 比 (ACR )
< 10 mg/g
10-29 mg/g
30-300 mg/g
(男性17-250 mg/g,
女性25-355 mg/g)
极高值 (白蛋白尿) >300 mg/d
>300 mg/g (男性>250 mg/g 女性>355 mg/g)
ACR(mg/g)
PCR(mg/g) 尿常规
3. 使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案
老年CKD ND患者的高血压
• 7.1: 对于老年CKD ND 患者的高血压治疗方案 的选择，要考虑多种影响因素，如
– 年龄、合并疾病、其他药物的相互作用，
• 降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良 反应，包括
– 电解质紊乱、 – 肾功能急性恶化、 – 体位性低血压、 – 药物的副作用。（Not Graded）
难治性高血压约占高血压患者的15%~20%
中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616
中国肾科高血压达标率远低于心内科
China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086 例患者，其中肾内科1544例。
高血压是CKD的常见病因和并发症
高血压是CKD的常见病因
CKD不同阶段合并高血压的比例
高血压患者比例（%）
美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报
DM： 糖尿病 HTN：高血压 GN： 肾小球性肾炎 PKD：多囊肾
KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006） NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）
年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人·年）
≧60 45-59 30-44 15-29 ＜15
GFR（ml/min/1.73 ㎡）
6
Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.
HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高
发生率(事件/1000患者.年)
P<0.001 30
10 g（1D）。
低盐饮食
• 推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol (2 g) ，相当 于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。 (1C)
• 推理：
– 普通人群低盐饮食可以降低血压， – CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。 – 低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI
第三章： 血压的管理
目前我国高血压治疗者控制率低
我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化 (1992-2005年，%)
百分比(%)
50
48.4
40
32.4
30
20
10
0 知晓率
1992-1994
38.5 22.6
治疗率
1998
2004-2005
9.5 2.8 5.2
控制率
24 19.2 12.2
治疗者控制率
BLOOD PRESSURE IN CKD
Kidney International Supplements (2012) 2,
CKD定义
白蛋白尿最新定义
NKF and FDA workshop 2009
化验 正常
低值
高值 (微量白蛋白尿)
24小时排泄量
< 10 mg/d
10-29 mg/d
30-300 mg/d
JNC8第一次明确启动降压治疗 界值：是简化高血压诊治流程的
第一步 启动降压治疗时机
对于≥60岁的高血压患者，收缩压 ≥150mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg即可启动药物降压治疗；
对于年龄＜60岁的高血压患者无 论其是否合并糖尿病等并发症， 只要收缩压≥140mmHg和/或舒张 压≥90mmHg即可启动药物降压治 疗；
10
中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.
更多的降压，更多的获益
JNC8
2013ESC/ESH KDIGO慢性肾病高血
高血压指南2
压和降压药物指南3
严格控制血压
• 目标血压：≤130/80 mmHg • 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低
保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
JNC 指南：简化降压靶目标值
指南版本
JNC 1~3 JNC 4~6 JNC 7
JNC 8
降压目标值
DBP<90 mmHg
<140/90 mmHg <140/90 mmHg（普通高血压患者） <130/80 mmHg（糖尿病或肾脏病患者） <140/90 mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病和CKD患者） <150/90 mmHg（60岁以上患者）
p< 0.01
p< 0.01
肾内科 心内科
患者比率
血压达标
血压<140/90mmHg
9
中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.
我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药
China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国 22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。
4
ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease
中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧
收缩压
160
155.2
舒张压
140
137
137.5
140.5
127.4
120
收缩压达标值：130 mmHg
• CKD的定义 • 测量血压的方法 • 干预治疗：生活方式，药物 • 白蛋白尿、蛋白尿 • BP的阈值与目标值 • 预后：肾脏预后，心血管疾病预后
第二章：生活方式和药物治疗
for lowering blood pressure in CKD ND patients
• 2.1: BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的 心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、 是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。 (Not Graded)