CKD患者高血压管理
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理1.患者诊断与评估1.1 CKD的诊断标准1.2 高血压的诊断与分级1.3 CKD患者高血压的常见病因和并发症1.4 患者的相关检查和评估2.非药物治疗2.1 生活方式干预措施①饮食调控：低盐饮食、低脂饮食②体重管理：控制体重、减少肥胖③戒烟和限制酒精摄入④良好的睡眠质量和减压方法2.2 运动和体育锻炼3.药物治疗3.1 利尿剂类药物①噻嗪类利尿剂②利尿酮噻（酮噻类利尿剂）3.2 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②血管紧张素受体阻断剂（ARB）3.3 钙通道阻滞剂3.4 β受体阻滞剂3.5 钾通道开放剂3.6 联合用药策略4.随访与监测4.1 随访频率与标准4.2 监测指标：血压、肾功能、尿常规等4.3 药物副作用的监测与管理5.对患者的教育与支持5.1 解释疾病的原因和发展过程5.2 督促患者按时用药和控制相关风险因素5.3 提供生活方式指导和心理支持附件：1.饮食调控指南2.运动和体育锻炼计划3.药物治疗方案4.监测记录表格法律名词及注释：1.CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease），指肾脏逐渐失去功能，无法长期维持正常生理功能所导致的疾病。
2.高血压：血压持续超过正常范围的一种疾病，通常指收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
3.生活方式干预：采取改变生活方式的措施，如饮食调整、体重管理、戒烟等，以达到预防和控制疾病的目的。
4.利尿剂：促进尿液排出的药物，可帮助减轻体内液体负荷，降低血压。
5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素Ⅱ，从而扩张血管、降低血压。
6.血管紧张素受体阻断剂（ARB）：通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，降低血管紧张素Ⅱ的影响，以扩张血管、降低血压。
7.钙通道阻滞剂：通过阻断细胞膜上的钙通道，减少钙离子进入细胞，以放松血管、降低血压。
陈育青—北京大学第一医院—CKD和透析患者高血压特点和管理目标
CKD和透析患者高血压特点和管理目标陈育青北京大学第一医院血压的形成依赖血液循环容量和外周血管压力。
肾脏通过调节机体水盐排泄，参与体内容量的调控；并可通过分泌血管活性物质，以及作用于交感神经中枢，影响血管结构和张力，全面参与血压的调控。
从患者发生慢性肾脏病到进入透析，肾脏对水盐的调控机制从失调到完全丧失，同时伴随血管钙化和内皮功能障碍，RAAS系统和交感神经系统激活。
肾脏损伤既是高血压的原因，又是高血压损伤的靶器官，加速肾脏病的进展。
同时高血压的长期存在，是心脏并发症的高危因素。
高血压管理的目的是保护受损的靶器官，改善预后。
根据CKD的不同分期侧重点不同。
CKD患者，未进入透析前，延缓肾脏病进展仍然是重要的目标。
进入透析后，血压管理的目标是减少心脑血管并发症和改善预后为主。
根据CKD不同阶段，肾脏对血压调节的特点的变化，选择上有一定侧重，但是基本的原则一致。
首先是容量管理是基本，由于肾小球滤过率下降和钠调节失调，CKD患者通常存在水盐的潴留，早期可以通过对钠盐的摄入量进行控制，就达到控制血压的目的，不能控制的可以加用利尿剂，进入透析的患者，还需要通过增加超滤脱水才能控制容量。
其次在选择降压药物时要考虑脏器保护作用，RAAS阻断剂通常为首选药物，但是在CKD未透析的患者要考虑肾小球滤过率的水平的血钾。
由于交感神经系统激活，β受体阻断剂，对于保护心脏有重要的作用。
血压的控制目标多少合适，有大量的研究和不同的指南，总的来说，CKD未透析患者的血压控制要求比较严格，进入透析后的患者相对范围较宽，近年的指南没有严格的定义，并且要考虑个体化的问题，如严重动脉硬化，颈动脉狭窄或糖尿病等患者，需要综合评估，制定相对个体化的目标。
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理1、简介1.1 患者背景信息1.2 目的和范围2、高血压对CKD患者的影响2.1 高血压的定义2.2 高血压与CKD的关联性2.3 高血压对CKD的加重和并发症风险的影响2.4 高血压管理的重要性3、高血压管理的目标3.1 控制血压的目标值3.2 降压药物选择原则3.3 个体化治疗计划4、高血压管理的策略4.1 非药物治疗4.1.1 饮食调整4.1.2 体重管理4.1.3 限制钠摄入4.1.4 饮酒戒烟4.1.5 运动4.1.6 压力管理4.2 药物治疗4.2.1 一线降压药物4.2.2 二线及后续降压药物 4.2.3 药物副作用及注意事项4.2.4 药物联合治疗原则5、高血压管理进程5.1 初始治疗方案制定和调整5.2 定期随访和血压监测5.3 疗效评价和调整6、提示和预防措施6.1 疼痛和不适的监测6.2 注意并发症风险6.3 其他相关注意事项附件：附件一、高血压管理流程图附件二、高血压相关指南和参考文献列表法律名词及注释：1、CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）2、血压：单位面积上的血液对血管壁产生的压力，通常指动脉血压3、高血压：血压常高于正常值，指收缩期压力≥140mmHg和（或）舒张期压力≥90mmHg4、降压药物：用于降低血压的药物，包括β受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂等5、体重管理：通过控制饮食和加强体育锻炼，保持合适的体重范围6、钠摄入：指摄入的钠盐（主要为食盐）量，高钠摄入与高血压相关7、降低糖尿病风险：通过饮食、运动等措施降低患糖尿病的患病风险。
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。
本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。
二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。
2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。
三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。
2. 防止或延缓肾脏病进展。
3. 减少心血管事件的发生。
四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。
b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。
c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。
d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。
e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。
2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。
c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。
d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。
e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。
五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。
2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。
3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。
ckd患者的高血压管理
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等方法综合评估患者情况。
鉴别诊断
鉴别诊断
需与其他可能导致高血压的疾病进行鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。
鉴别方法
通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查进行鉴别诊断。
04 CKD患者高血压 的治疗与管理
非药物治疗
健康饮食
适量运动
遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原 则，控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和 反式脂肪酸的摄入。
根据个人情况选择合适的运动方式，如散 步、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟 的中等强度有氧运动。
控制体重
戒烟限酒
保持健康的体重范围，避免肥胖，定期监 测体重变化。
戒烟并限制酒精摄入，以降低心血管疾病 和高血压的风险。
药物治疗
降压药物的合理使用
根据患者血压情况，选择合适的降压药物，如血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）、钙通道阻滞剂（CCB）等。
03 CKD患者高血压 的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/ 或舒张压≥90 mmHg，或正在接受降 压治疗。
诊断流程
通过测量非同日三次血压值，若均高 于正常范围，即可诊断为高血压。同 时，需排除其他可能导致高血压的疾 病。
评估指标与方法
评估指标
主要包括血压水平、心血管疾病风险评估、肾功能评估等。
02 CKD患者高血压 的病理生理机制
肾脏功能与高血压的关系
肾脏是调节血压的重要器官，通过排 泄钠和水，维持体液平衡和血压稳定 。在CKD患者中，肾脏功能受损， 导致钠水潴留，进而引发高血压。
肾脏还分泌一些调节血压的激素，如 肾素、血管紧张素和醛固酮等。当肾 脏受损时，这些激素的分泌可能会失 衡，进一步加剧高血压的发展。
2023版《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南》解读PPT课件
高血压诊断标准及分类
高血压诊断标准
在未使用降压药物的情况下，非同日 3次测量诊室血压，收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg。
高根据血血压压分升高类水平，将高血压分为1
级、2级和3级。收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg为单纯收缩期高 血压。患者既往有高血压史，目前正 在使用降压药物，血压虽然低于 140/90mmHg，仍应诊断为高血压 。
其他相关检查评估指标
01
尿常规检查
评估肾脏浓缩和稀释功能，了解有 无尿路感染、蛋白尿等情况。
电解质检查
了解血钾、血钠等电解质水平，判 断是否存在电解质紊乱。
03
02
肾功能检查
包括血肌酐、尿素氮等指标，用于 评估肾小球滤过功能。
血脂检查
评估血脂代谢情况，判断是否存在 高脂血症及其程度。
04
定期随访和监测要求
视网膜病变、肾功能衰竭等并发症防范
定期筛查
对于慢性肾脏病患者，应定期进行视网膜病变和 肾功能衰竭的筛查，以便早期发现并干预。
控制血糖和血脂
积极控制血糖和血脂水平，以降低视网膜病变的 风险。
合理用药
避免使用对肾脏有损害的药物，同时根据肾功能 情况调整药物剂量。
提高患者自我管理能力
健康教育
加强对患者的健康教育，提高其对慢性肾脏病和高血 压的认识和管理能力。
2023版《中国慢性肾脏病患者 高血压管理指南》解读
汇报人：xxx
2023-12-23
目录
• 指南背景与意义 • 指南核心内容解读 • 患者评估与监测建议 • 治疗策略调整与合并症处理 • 生活方式干预措施推荐 • 并发症预防措施和建议
01
指南背景与意义
CKD-ND和CKD-5D的血压管理
CKD-ND和 CKD-5D的 血 压 管 理 难 点 和 目 标
一 、 CKD-ND和 CKD-5D患 者 血 压 特 征 1、流行病学 随着CKD的进展，高血压的发生率呈线性增高，CKD-5D患者合并高血压比例明显高于CKD-ND患者。中国医 师协会2017发表数据，CKD-5D病人合并高血压比例约91%，美国1999-2006 NHANES数据显示，透析患者合并高血 压者平均为98%。 2、控制率 据2011-2014年全国血液透析登记系统数据，CKD-5D患者的高血压控制率（以透析前<140/90mmHg为 标 准 ） 始终徘徊在42%-44%之间。 3、影响因素：与CKD-ND患 者 相 比 ， C K D - 5 D 患者血压受更多因素的影响，包括容量负荷过重、水钠潴留、 促红素应用、继发性甲旁亢以及残余肾功能的低下导致RAAS、交感神经兴奋是重要机制 二、CKD-ND和CKD-5D患者血压管理目标 1.关于血压的监测
CKD高血压 肾性高血压-DSPC-P-ALM-19-03
阿尔马尔®显著降低慢性肾衰竭患者血压，并可持续至第20个月
强效降压
血压（mmHg）
170
阿罗洛尔治疗后血压变化
150
148
130
* 136
*131
*132
#124
SBP
DBP 110
90 90
87
80
81
82
70
50 基线 N=10
2个月 N=10
5个月 N=9
10个月 N=7
20个月 N=5
（根据参考文献数据作图）
2017-2018年 中国、美国、欧洲颁布新的高血压指南
2017年 我国第一部肾性高血压管理指南1
2017年 ACC/AHA高血压管理指南2
2018年 ESC/ESH 高血压管理指南3
1.中国医师协会肾脏内科医师分会等. 中华医学杂志 2017;97(20):1547-1555; 2. Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline 3. European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1 September 2018, Pages 3021–3104
抵消
降低外周阻力
阻断外周血管平滑肌α受体，降低交感神经 活性而降压
指南推荐的CKD降压药物
阿尔马尔® ，α/β受体阻滞剂，双重阻滞降低交感神经活性，强效降压，不良反应少
抵
消
降低尿钠排泄 容易发生高血钾
不
胰岛素抵抗增加 甘油三酯水平增加
良
HDL-C水平下降
反
糖耐量下降
应
抵消
2023年CKD患者高血压治疗药物的选择
国内最新指南对CKD患者血压目标的推荐
1.血压总体控制目标：
中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）
CKD患者降压目标——国内指南
2. 特殊人群血压的控制目标：
1. 合并糖尿病患者： (1)尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，血 压控制于 < 140/90 mmHg。 （1B级） (2)尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，血 压控制于 < 130/80 mmHg。 （2C级）
6. 对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避 免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂（阿利吉仑）联 合使用。（1B级） 注：沙库巴曲缬沙坦与ACEI合用可增加发生血管 神经性水肿的风险，故禁止合用。建议停止使用 ACEI 治疗 36 h 后方可使用沙库巴曲缬沙坦。
特殊人群的个体化治疗（老年人）
指南推荐建议
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂 利尿剂
CKD高血压的联合治疗
1. 对于 CKD 合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI 或 ARB 联用 CCB（A+C）、ACEI 或 ARB 联用噻嗪类利 尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR < 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时使用袢利尿剂］（A+D）。（1A级） 2. 如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或 ARB、CCB、利尿剂三药联合。（1B级）
4. 腹膜透析患者： 持续控制血压 < 140/90 mmHg。 （2C级 ）
5. 肾移植受者： 无论有无白蛋白尿，血压均应 < 130/80 mmHg。（2C级）
药物治疗
Inducement of Diseasetreatment
2018中国高血压指南：8特殊人群高血压的处理
2018中国高血压指南：8特殊人群高血压的处理9月20日下午，《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》在京发布。
本文选取“特殊人群高血压的处理”部分，介绍高血压伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8种临床情况的处理要点。
高血压伴冠心病要点：➤推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（I，A），如能耐受，可降至<130/80 mmHg（IIa，B），应注意DBP不宜降得过低（IIb，C）。
➤稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB（I，A）。
1．降压治疗的目标推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，DBP不宜降至60 mmHg以下。
高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。
2．药物选择图1 高血压伴冠心病的药物选择高血压伴心力衰竭要点：➤对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为<130/80 mmHg（I，C）。
➤高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（I，A）。
1．降压目标推荐的降压目标为<130/80 mmHg，这一推荐尚缺乏随机对照试验证据支持。
高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至140/90 mmHg，如果能良好耐受，进一步降至<130/80 mmHg。
2．高血压伴心力衰竭的处理图2 高血压伴心力衰竭药物的选择高血压伴脑卒中要点：➤病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg（IIa，B）。
➤急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg。
➤急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。
患者SBP>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（IIb，B）。
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。
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kidney transplant (CKD T) • Children with CKD ND • Elderly with CKD ND
–推荐达到或维持健康的体质指数：20～25（1D） –除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.0g/d， <90
mmol/d, 氯化钠 < 5g/d）（1C）； –在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续
30分钟、每周进行5次的锻炼（1D） –建议男性限制每日酒精摄入量不超过20 g，女性不超过
德阳市人民医院肾内科 李海燕
背景
慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问 题
美国国家健康和营养调查Ⅲ（NHANESⅢ）数 据显示：20岁以上普通人群11％患有CKD
我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为 10.1% ～ 13.5％
Am J Nephrol 2008; 28:1-7 Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12 Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123
11
1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.
KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF
血压（mmHg）
100
79.1
81.3
80
0.1
3期
n=946
81.2
4期
n=145
86.4 舒张压达标值：80 mmHg
5期
n=115
5
Clinica Chimica Acta 2008;387:128–132.
随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加
数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）
27 25
20
15 9.2
10
5
0 主要
心血管事件
血肌酐≤ 1.5mg/dl 血肌酐>1.5mg/dl
P<0.001
16.4 P=0.13
P=0.32
9.5
4.7
2.9
4.0
3.5
所有 心肌梗死
所有 卒中
心血管 死亡
Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25
李海燕
主任医师，先后担任中国医师协会肾脏病分会 第一、二届委员，四川省医师协会肾脏病分会 常委，四川省医学会肾脏病专委会第四、五届 委员会委员、四川省第二届中西医结合肾脏病 专业委员会委员、德阳市肾脏病专委会主任委 员等职务。现为市医院肾内科主任、德阳市血 液净化中心主任、德阳市第六届人大代表。
CKD患者高血压管理
中国高血压指南的变化趋势
2010年指南
• 综合了各个指南的优势 •强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒 中中的重要作用
2005年指南
• 第一部参考中国心血管流行病学及大规模 RCT循证证据的指南
1999年指南
• 第一部中国高血压指南
中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52 中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68
JNC 8相比JNC 7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病 和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。
JNC8治疗流程：强调使用 降压药物全剂量
实施生活方式干预 (贯穿血压管理全程)
基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗
一般人群(不伴糖尿病或CKD)
伴糖尿病或CKD人群
• 2.2: 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体 位性低血压。 (Not Graded)
• 2.3: 鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压， 改善长期心血管和其他疾病的预后。
Kidney International Supplements (2012) 2, 347–356;
改变生活方式
• 鼓励CKD ND患者，通过改变生活方式的途径降低血压， 以改善长期的心血管和其他生理预后：
JNC指南：历久弥新
最精简、最循证、最可操作的JNC指南 JNC 8
首次提出高血压前期概念； JNC 7
JNC 6 明确阐述诊室外血压的作用 将SBP和DBP分级标准统一，强调了SBP的重要性
JNC 5 JNC 4 降压目标首次包括SBP水平 首次将高血压按SBP水平分级；初步体现血压动态管理理念 JNC 3 首次明确DBP治疗目标 JNC 2 最早的国际大型高血压指南 JNC 1
老年CKD ND高血压
• 伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度 (如同年龄、慢性 高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减 低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导 致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低， 导致舒张压下降。
C. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗
James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事 件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：
1. 使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；
2. 使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；
非黑人
黑人
所有种族
起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、
起始采用CCB、噻嗪类利
起始采用ACEI或ARB单
ACEI、ARB单药治疗或联合治
尿剂单药治疗或联合治疗
药或联合其它降压药物
疗
增加药物或药物剂量的策略
A. 增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物
B. 在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物
年龄≥60岁
年龄＜60岁
所有年龄，伴糖尿 病，不伴CKD
所有年龄，伴CKD， 伴或不伴糖尿病
血压目标 SBP＜150mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg
正常到轻度升高
A1
<30
<150 - ~±
中度升高
A2
30-300
150-500 ±~ +
重度升高
A3
>300
>500 +以上
Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205
第一章：引言
• BP ：不用hypertension。因不同的人群有 不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值， 适宜CKD的任何亚组人群。
尿白蛋白肌酐 比 (ACR )
< 10 mg/g
10-29 mg/g
30-300 mg/g
(男性17-250 mg/g,
女性25-355 mg/g)
极高值 (白蛋白尿) >300 mg/d
>300 mg/g (男性>250 mg/g 女性>355 mg/g)
ACR(mg/g)
PCR(mg/g) 尿常规
3. 使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案
老年CKD ND患者的高血压
• 7.1: 对于老年CKD ND 患者的高血压治疗方案 的选择，要考虑多种影响因素，如
– 年龄、合并疾病、其他药物的相互作用，
• 降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良 反应，包括
– 电解质紊乱、 – 肾功能急性恶化、 – 体位性低血压、 – 药物的副作用。（Not Graded）
难治性高血压约占高血压患者的15%~20%
中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616
中国肾科高血压达标率远低于心内科
China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086 例患者，其中肾内科1544例。
高血压是CKD的常见病因和并发症
高血压是CKD的常见病因
CKD不同阶段合并高血压的比例
高血压患者比例（%）
美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报
DM： 糖尿病 HTN：高血压 GN： 肾小球性肾炎 PKD：多囊肾
KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006） NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）
年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人·年）
≧60 45-59 30-44 15-29 ＜15
GFR（ml/min/1.73 ㎡）
6
Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.
HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高
发生率(事件/1000患者.年)
P<0.001 30
10 g（1D）。
低盐饮食
• 推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol (2 g) ，相当 于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。 (1C)
• 推理：
– 普通人群低盐饮食可以降低血压， – CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。 – 低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI
第三章： 血压的管理
目前我国高血压治疗者控制率低
我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化 (1992-2005年，%)