医疗转诊转院申请审批表
新型农村合作医疗转诊审批表
2.此表仅作为住院治疗时使用；
3.应先办理好转诊手续再转往外地医院就诊，急诊先转往外地医院就诊的患者应 在住院后5个工作日内办理好转诊手续，否则视为未办理。
应先办理好转诊手续再转往外地医院就诊急诊先转往外地医院就诊的患者应在住院后5个工作日内办理好转诊手续否则视为未办理
新型农村合作医疗转诊审批表患者姓 住址初步诊断性别
医保号
年龄
拟转县外医疗机构名称
转诊原因
科室意见
接诊医生签字：
年
月
日
审批意见
科室主任签字：
年
月
日
注：
审批人签字：
年
月
日
1.办理补偿手续时此表附后；
转诊转院审批表
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。
龙岩市医疗保险市外转诊审批申请表》
（盖章） 年 参保人所在单位审核意见： 月 日 医保中心审批意见：
（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 备 注 月 日
（盖章） 年 Βιβλιοθήκη 日注：1、未经批准自行转诊的，其医疗费用医保经办机构不予支付。 2、此表一式三份，参保单位、医疗保险经办机构、转出医院各一份。
龙岩市基本医疗保险市外转诊转院审批表
姓 名 性 别 年 龄 在职或退休
身份证号 科 别 床 号
工作单位 住院号 转入医院
转出医院 临床拟诊： 病历摘要及转诊理由：
主诊医师： 年 主任（副主任）医师： 年 定点医院医务科审查意见： 月 日 科室主任签名： 年 定点医院分管院长审批意见： 月 日 月 日
医疗保险转诊、转院申请表
险种类
编号：转诊、转院须知：
1．所有市外转诊转院指定医院原则上只限该院本部。
2．参保病人转市外医疗费用先由个人垫付，出院回常后至社保中心和各乡镇劳动所按常熟医疗保险相关政策、规定预约审核报销。
3．市外转诊手续一次有效。
但参保人员在同一保险年度内因同一疾病需至同一市外转诊指定医院复诊治疗的，可不再重新办理转诊手续。
4．为便于及时报销结付医疗费用，出院报销时必须带以下五份材料：
1）社会保障卡（市民卡）；
2）《常熟市医疗保险转诊、转院申请表》原件；
3）出院小结或出院记录（住院病人）；
4）费用票据（发票）原件；
5）所有医疗费用电脑明细清单原件（门诊病人凭病历记录、药品清单等报销）。
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5．咨询电话：12333医疗保险转诊、转院申请表
定点医疗机构名称：。
转院审批表
基本医疗保险转诊转院审批表
1、本表一式二份，县医保局、参保患者各一份。
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人，办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊、住院连续放化疗或者器官移植配型，年度内不需再办理转诊转院手续)
3、统筹地区外医药费先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、住院费用明细清单、疾病证明、首次入院记录、出院小结和医疗保险证（卡）复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料。
报账资料由本人自行复印存留。
4、城乡居民统筹地区内就医未办理转诊转院手续在现行三级报销比例的基础上下降15个百分点（即为45%）。
统筹地区外就医未办理转诊审批手续或不符合转诊条件的，按现行转往统筹地区外报账比例再下降10个百分点（即为40%）。
5、转赣州区外跨省（市）联网医院就医参保人员必须携带医保证（身份证）、卡、转院审批表（市内三级医院出具有效）到大余县医保局办理异地就医登记、实行刷卡结算。
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
医保病人转诊转院申请表
科主任签名: 吴名星
病室盖章: 日期:2013-10-23
院医保办意见: 医保局意见:
医保办盖章: 日期: 年 月 日
医保局动脉弓水平假腔左侧假性动脉瘤形成可能,肝双肾囊肿,右侧甲状腺 结节影性质待定,胸主动脉腹主动脉双侧髂总动脉及分支粥样硬化; 心脏彩超示主动脉夹层（I 型）,主动脉瓣少量返流,三尖瓣少量返流,肺动脉轻度高压,心包少量积液（AO 31 AAO 35 LA 29 LV 44 RA 38 RV 18 IVSD 10 LVPWD 10 EF 70%); 目前主动脉夹层 A 型,有行胸外科主动脉血 管置换术指征,手术难度大 风险高,建议转上级医院继续治疗。
医保病转诊转院申请表
姓名
性别 女 年龄 62 工作单位
岁
参保属区 市直（ ） 雨湖区（ ） 岳塘区（ ） 参保性质 职工（ ）居（ ）
临床诊断:主动脉夹层 A 型
申请理由:（详述目前病情,检查及治疗情况,转诊地原因） 患者因突发胸背痛 1 天。入院后查主动脉全层 CT 示主动脉夹层(DEBAKEY III 型),心包积液,
宁德基本医疗保险转诊转院申请表
宁德市基本医疗保险转诊转院申请表姓名身份证号城镇职工□城乡居民□性别工作单位转出医院联系方式科别拟转入医院病情摘要及转诊转院理由：申请医师签名：科室主任签名：年月日年月日病人（或亲属）意见并签名：医院医保办（医务科）审核意见：（盖章）年月日医保中心经办机构医疗管理科审核意见：（盖章）经办人：审核：年月日备注：转院须知1、转入的医院只限于参保地医疗保障基金管理中心确认的医院。
2、因病情需要转院的病人，按有关规定报市医管中心参保地经办机构批准后方可办理转院手续，并结算转院前一切医疗费用。
转入未联网的定点医院发生的费用，先由病人垫付，待出院一个月内后持有关手续办理核销。
3、未经批准自行转诊转院的，其医疗费用医管经办机构不予支付，因病情危急转院的，须于转院后五个工作日内补办手续。
4、此表一式两份，医管经办机构(白联）、患者（红联）。
申报材料（一）住院医疗费用报销：参保人员在异地（不含境外）所发生未及时刷卡结算的医疗费用在费用发生后原则上在一个月内持以下材料到参保地医管中心报销（报销受理终结日为次年的3月31日）:□1.《宁德市基本医疗保险转诊转院审批表》；□2.医疗费用发票；□3.医疗费用汇总清单；□4.疾病诊断证明书；□5.出院小结；□6.长短医嘱复印件;□7.如有手术治疗，需提供手术记录单；如有放射治疗，需提供放疗记录单；□8.《宁德市基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表》；□9.本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号），若无单位则提交本人或代办人（直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会的代办证明）身份证复印件与本人或代办人银行账号复印件（需复印在同一张纸上，并注明户名、开户行、账号）。
（二）门诊特殊病种治疗项目费用：参保人员在异地发生未及时刷卡结算的特殊病种门诊医疗费用、报销受理终结日为次年的3月31日,报销所需材料：□1.医疗费用发票；□2.医疗费用明细清单；□3.门诊病历资料；□4.《宁德市基本医疗保险转诊转院审批表》复印件；□5.本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号），若无单位则提交本人或代办人（直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会的代办证明）身份证复印件与本人或代办人银行账号复印件（需复印在同一张纸上，并注明户名、开户行、账号）。
福州市基本医疗保险转诊转院审批表
福州市基本医疗保险转诊转院审批表
表号：FZYB40004-1
说明：
1、转诊转院指转往医保统筹区外上级或专科医院住院治疗。
转诊转院前须携带本表及就诊病历或出院小结到市医保中心审批、备案；因病情危急已转诊转院的，须于就医后7日内补办审批手续。
2、转外住院时间最长不超过2个月，转入医院限于本表确定的当地医保定点医院。
住院超过2个月的须凭转入医院证明到医保中心办理延期手续。
3、转外就医医疗费用先由个人或单位垫付，出院后1个月内持本表、住院发票及就诊医疗费用总清单、长短期医嘱单、出院小结、福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表（上述材料均须加盖医院公章）、社会保障卡及本人农业银行账号到医保中心结算。
4、此表一式两份，申请人、医保中心各一份。
请用黑色水笔填写，不得涂改。
〖201709〗。
转诊转院审批表
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转诊转院注意事项一、参保人员转诊转院由经治医生提出申请、科主任签署意见、医保科审查、报医保中心审批后，于3日内（节假日顺延）转往指定医院。
二、住院后，病人应持审批表到所在医院医保科加盖骑缝章。
住院期间，病人应请付。
出院证、止9月10月13个月虚报冒领报销费用的，除追回冒领的费用外，还予以3—5倍的罚款。
信阳市参保人员转诊转院审批表医审表二
填报医院年月日
欢迎阅读
注1：此表一式二份，医保中心、用人单位各一份。
注2：转诊转院注意事项附表后。
南充市城镇医疗保险患者转诊转院审批表
3、门诊确诊需转诊转院的，由医院具备转诊转院的医师提出建议报医务科审核，医院分管医保的院长签署意见，送参保地医保局审批。
南充市城镇医疗保险患者转诊转院审批表
姓名
性别
年龄
单位
现住院医院
科室
住院号
疾病诊断
患
者
病
情
概
况
转诊转院原因及建议转入医院
建议医师（主治医师及以上（签名）
年月日
科室负责人（签名）
年月日
医务科意见（签章）
年月日
分管院长意见
年月日
医保局审批意见
年月日
注：1、长住异地的参保人员因病情需要转诊转院的，医院审批后不再送参保地医保局审批，此表作为回参保地医保局报销的依据。
XX县基本医疗保险转诊转院审批表【模板】
乳腺恶性肿瘤
C50.900
57
口腔科
急性牙周炎
K05.200
58
妇产科
单胎顺产
O80.900
59
卵巢囊肿
N83.201
60
急性输卵管炎
N70.001
61
急性女性盆腔炎
N73.003
62
输卵管积水
N70.103
63
子宫腺肌症
N80.001
64
功能障碍性子宫出血
N93.801
65
妊娠呕吐
O21.900
慢性浅表性胃炎
K29.300
26
儿科
婴儿腹泻
A09.903
27
幼儿腹泻
K52.919
28
水痘
B01.900
29
内分泌科
2型糖尿病
E11.900
30
急性淋巴结炎
L04.900
31
急性颈部淋巴结炎
L04.002
32
急性颌下淋巴结炎
L04.003
33
类风湿性关节炎
M06.900
34
甲状腺机能亢进症
E05.900
I20.801
16
风湿性心肌炎
I09.000
17
慢性肺源性心脏病
I27.900
18
肾内科
慢性肾炎综合征
N03.900
19
消化内科
胃溃疡
K25.900
20
胃-食管反流病
K21.900
21
急性细菌性痢疾
A03.901
22
感染性腹泻
A09.004
23
急性胃肠炎
新型农村合作医疗转院审批表
会诊专家签名：主(副)任：
首诊医生签字：
年月日
家属意见：1.要求自动转院2.同意专家意见
பைடு நூலகம்签名：关系：
医务部意见（章）
签字：
年月日
院长（或授权人）审批意见：
签字：
年月日
合管中心意见（章）
年月日
注：①此表一式两份，医院、市合管中心各一份；
②危急病人可先行转院入院后3日内补报申批；
③此表是转院审批及核销住院费用重要凭据之一。
新型农村合作医疗转院审批表
年月日
患者姓名
性别
出生
年月
乡村名称
现经治
医院
科别
住院号
医疗证编号
临床诊断
拟转院
名称
医院等级
医技检查项目及结果
专家会诊结论：
1.专家组会诊仍不能确定的疑难病症＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2.本院条件不足治疗抢救的危重病人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
3.专科病，本院无条件继续治疗＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。