最新基本医疗保险费用结算办法181
南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法
南宁市人民政府办公厅关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知南府办〔2012〕173号各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：经市人民政府同意，现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法》等8个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
南宁市人民政府办公厅二〇一二年六月五日南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法第一章总则第一条为加强城镇基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范基金风险，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号）、《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44号）和《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕45号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于我市行政区域内社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的城镇基本医疗保险医疗费用的结算。
第三条城镇基本医疗保险费用结算坚持“以收定支、定额管理、合理支付、质量控制”的原则。
第四条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准的医疗费用由基本医疗保险基金按规定结算。
第五条对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第二章医疗费用结算第六条基本医疗保险个人账户支付医疗费用结算参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，属于个人账户支付的部分，从参保人员个人账户中划扣，由社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。
医保结算制度范本
医保结算制度范本一、总则第一条为规范基本医疗保险（以下简称医保）费用结算工作，确保医保基金合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本市范围内参加基本医疗保险的医疗机构（以下简称定点医疗机构）和医保结算部门。
第三条医保结算工作应当遵循公平、公正、公开、便捷的原则，确保医保基金的安全、有效使用。
第四条医保结算部门应当加强与定点医疗机构、医保经办机构的协作，提高医保结算工作效率，为参保人员提供优质服务。
二、费用结算第五条定点医疗机构应当为参保人员提供合理的医疗服务，按照规定的收费项目和标准收取费用。
第六条参保人员在定点医疗机构就诊，应当向医疗机构出示医保凭证。
医疗机构应当认真核验参保人员身份，确保医保基金的正确使用。
第七条医保结算部门应当按照规定的程序和标准，及时审核、结算定点医疗机构的医保费用。
第八条医保结算部门应当与定点医疗机构建立费用结算信息系统，实现医保费用的实时结算。
第九条定点医疗机构应当定期向医保结算部门报送医保费用结算相关数据和资料，接受医保结算部门的监督和管理。
第十条医保结算部门应当根据医保政策规定，对定点医疗机构的医保费用进行审核，确保医保基金的安全、有效使用。
三、违规处理第十一条定点医疗机构有下列情形之一的，由医保结算部门责令改正，并处违约金：（一）违反规定收取费用的；（二）未按照规定为参保人员提供医疗服务的；（三）其他违反医保政策规定的行为。
第十二条医保结算部门有下列情形之一的，由上级主管部门责令改正，并处违约金：（一）未按照规定程序和标准结算医保费用的；（二）未按照规定及时审核、结算医保费用的；（三）其他违反医保政策规定的行为。
四、附则第十三条本制度自发布之日起施行。
如有未尽事宜，可由市医疗保障行政部门根据国家和本市相关规定予以补充。
第十四条本制度由市医疗保障行政部门负责解释。
第十五条市医疗保障行政部门应当加强对医保结算工作的监督和管理，确保医保基金的安全、有效使用，切实保障参保人员的合法权益。
武汉市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算办法
武汉市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算办法第一条为加强武汉市城镇居民基本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）支出管理，规范居民基本医疗保险医疗费用结算，根据《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（武政[2007]84号）规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条参保居民、定点医疗机构和医疗保险经办机构之间进行属于城镇居民基本医疗保险范围内的医疗费用结算，适用本办法。
第三条城镇居民基本医疗保险医疗费用的结算按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，采取总量控制、定额结算、项目审核、年度清算相结合的结算方式。
第四条城镇居民基本医疗保险医疗费用的结算由武汉市医疗保险中心（以下简称市医保中心）与辖区社会保险管理处（以下简称社保处）共同负责，实行分级管理；社保处负责辖区定点医疗机构申报的城镇居民基本医疗保险医疗费用初审工作，市医保中心负责城镇居民基本医疗保险医疗费用复审和费用拨付工作。
第五条在一个保险年度内，参保居民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用在100元（含）以内的，居民医保基金支付30%，个人支付70%；100元以上的由个人自理。
第六条参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用实行定额管理，居民医保基金支付50%，个人支付50%。
第七条参保居民住院医疗费用由居民医保基金与个人共同负担。
其中起付标准以下（含起付标准）的由个人支付；起付标准以上的由居民医保基金和参保居民按比例分担。
（一）起付线划分：社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。
低保对象在惠民医院起付标准为100元（三无人员免收起付标准）。
参保居民在不同级别医疗机构之间转诊住院或紧急抢救转住院的，视同一次住院。
往上一级别医疗机构转诊的，要补齐居民医保基金起付标准的差额。
（二）起付标准以上，居民医保基金最高支付限额以下的医疗费用，根据医疗机构级别分别按以下标准支付：1、社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的，居民医保基金支付60%，个人支付40%；2、二级医疗机构住院的，居民医保基金支付50%，个人支付50%；3、三级医疗机构住院的，居民医保基金支付40%，个人支付60%。
南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法
南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法南宁市人民政府办公厅关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知南府办〔2012〕173号各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：经市人民政府同意，现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法》等8个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
南宁市人民政府办公厅二〇一二年六月五日南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法第一章总则第一条为加强城镇基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范基金风险，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号）、《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44号）和《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕45号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于我市行政区域内社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的城镇基本医疗保险医疗费用的结算。
第三条城镇基本医疗保险费用结算坚持“以收定支、定额管理、合理支付、质量控制”的原则。
第四条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准的医疗费用由基本医疗保险基金按规定结算。
第五条对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第二章医疗费用结算第六条基本医疗保险个人账户支付医疗费用结算参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，属于个人账户支付的部分，从参保人员个人账户中划扣，由社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。
基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2020年版)
XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2020年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (15)第四章服务质量考评 (18)第五章监督管理 (19)第六章附则 (23)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（X府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（X府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。
职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。
第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。
坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。
协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗制度。
第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制2度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。
联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。
市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。
基本医疗保险费用结算办法模板
基本医疗保险费用结算办法模板第一章总则第一条为了规范基本医疗保险费用的结算，保障参保人员享受基本医疗保险待遇，提高基本医疗保险工作效率和管理水平，根据国家相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于全国范围内的基本医疗保险费用结算工作。
第三条基本医疗保险费用结算工作应遵循公开、公平、公正的原则，保障参保人员合法权益。
第四条基本医疗保险费用结算管理工作由政府医保部门负责组织实施。
第二章参保人员的基本权益第五条参保人员享受基本医疗保险待遇，应按规定缴纳基本医疗保险费用。
第六条参保人员有权享受基本医疗保险范围内的医疗费用结算服务。
第七条参保人员有权按照规定报销符合基本医疗保险费用结算条件的医疗费用。
第八条参保人员有权要求开具合法、真实的医疗费用结算凭证。
第九条参保人员的个人隐私应得到保护，基本医疗保险费用结算工作中不得以参保人员的个人信息泄露为由限制参保人员享受基本医疗保险待遇。
第十条参保人员有权对不符合基本医疗保险费用结算规定的处理结果提出申诉和不服，享受申诉和复议的权利。
第三章基本医疗保险费用结算的程序与要求第十一条基本医疗保险费用结算应当符合国家相关法律法规的规定。
第十二条基本医疗保险费用的实际结算价格应按政府制定的医保药品目录和医疗服务项目价格进行结算。
第十三条基本医疗保险费用结算应当依据真实、有效的医疗费用凭证。
第十四条基本医疗保险费用结算应当及时进行，结算周期不得超过15个工作日。
第十五条基本医疗保险费用结算应当实行信息化管理，提高结算效率和准确度。
第十六条基本医疗保险费用结算应当按照“先付款后结算”的原则进行。
第十七条基本医疗保险费用结算过程中，应当对参保人员的个人信息进行保密，不得泄露、篡改或滥用。
第十八条参保人员对基本医疗保险费用结算结果有异议的，可以向所在地政府医保部门提出申诉，并提供相应的证明材料。
第四章监督管理第十九条地方政府医保部门应当加强对基本医疗保险费用结算工作的监督管理，完善内部控制措施，防止违规操作和腐败行为。
医疗保险结算办法
医疗保险结算办法医疗保险是指通过支付保险费，保险公司为被保险人提供医疗服务，并在一定程度上承担医疗费用的一种保险形式。
医疗保险的结算办法是指保险公司和被保险人之间在医疗费用发生时进行费用结算的方式和规则。
一般来说，医疗保险的结算办法包括费用报销和跨行结算两种形式。
费用报销是指被保险人在医疗费用发生后，向保险公司提交相关费用凭证，保险公司根据保险合同约定的赔付比例核算费用，并将符合条件的费用返还给被保险人。
跨行结算是指被保险人在特定医疗机构进行医疗服务时，由保险公司直接向医疗机构支付一定比例的医疗费用。
具体的医疗保险结算办法因国家、地区和保险公司而异，下面以中国为例，介绍医疗保险的结算办法。
在中国，医疗保险的结算办法主要包括两种形式：费用报销和定点医疗机构跨行结算。
首先是费用报销。
被保险人在医疗费用发生后，应及时向保险公司提交相关费用凭证，如医疗费用票据、医疗收据等。
保险公司根据保险合同约定的赔付比例和标准核算费用，然后将符合条件的费用返还给被保险人。
被保险人可以选择将费用报销方式分为两种形式：先行赔付和后期报销。
先行赔付是指保险公司按照约定比例提前给予被保险人部分医疗费用，被保险人只需要支付剩余的部分。
被保险人在诊疗过程中，医疗费用超过先行赔付额度时需要自行支付，之后再向保险公司报销剩余费用。
后期报销是指被保险人先自行支付全部医疗费用，然后向保险公司提交相关费用凭证进行报销。
保险公司根据保险合同约定的赔付比例和标准核算费用，并将符合条件的费用返还给被保险人。
其次是定点医疗机构跨行结算。
被保险人在就医时选择定点医疗机构，可以享受到跨行结算的便利。
被保险人在就医时只需要自付一定比例的医疗费用，保险公司会直接向医疗机构支付剩余部分的费用。
这种结算方式可以减轻被保险人的经济负担，并且不需要被保险人事后再向保险公司报销。
总的来说，医疗保险的结算办法旨在保障被保险人在医疗费用发生时能够及时得到部分或全部费用的补偿。
昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法
之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，
翻译训练1．学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节
级70元。 5、阑尾切除术2343元。 6、疝气修补术(单侧) 3268元,双侧4528元。 7、子宫切除术（次切）3411元，子宫切除术
（全切）3513元。
8、股骨头置换术（单侧）15787元。 9、全髋置换术19470元。 10、永久性起博器安装术21385元。 11、经皮经腔冠脉成形术13445元。 12、冠脉内支架安置术21301元。 13、慢性肾功能衰竭门诊透析（血透）3710
1．在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2．反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，
形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形
1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医 疗费用应控制在病种结算标准以内，超出病 种结算标准的符合上述规定范围的医疗费用 由医疗机构负担。
2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提 供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金 支付规定的实际医疗费低于病种结算标准 85%的，则按实际发生的费用额结算。
3、参保患者因病种范围内的疾病住院的， 同时出现病种范围内的两种以上疾病或治 疗，其结算标准按本次住院治疗主要疾病中 费用最高的一种病种结算标准执行，并在此 基础上追加10%的结算费用；因病种范围内 的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其 住院费用按该病种结算标准执行，并在此基 础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住 院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗
杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法-全文及解读
杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发［2017］55号）等文件精神，结合本市实际，特制定本办法。
一、总则（-）适用范围。
本办法适用于本市医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与市域范围内定点医药机构之间的基本医疗保险费用结算，参保人员基本医疗保障待遇不受本办法影响。
（二）管理要求。
按照〃规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展〃的原则，积极引导定点医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用（以下简称医疗费用）结算管理工作。
（三）医疗费用范围。
本办法所称的医疗费用包括职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下统称参保人员）在本市定点医药机构发生的以下费用：1门诊医疗费用［包括普通门诊医疗费用、特殊病种（规定病种）门诊医疗费用和药店购药费用］；2.住院医疗费用；（四）工作机制。
市基本医疗保险费用结算管理联席会议（办公室设在市医疗保障局，以下简称市联席会议）负责研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题，并根据上级部门规定和本市医保支付方式改革、医疗服务价格改革、药品与医用耗材集中带量采购、中医药医保支付等医保、医疗、医药体制改革工作推进情况，研究调整结算管理标准。
二、管理原则参保人员在定点医药机构发生的医疗费用实行总额预算管理。
（-）门诊医疗费用。
定点医药机构发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费用实行总额预算考核管理。
各定点医药机构年度医疗费用预算总额一般应在每年年初确定，次年年初结合定点医药机构实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
（二）住院医疗费用。
定点医疗机构发生的住院医疗费用按照国家和省疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费有关规定执行。
医保结算制度管理办法
医保结算制度管理办法第一章总则第一条为了加强基本医疗保险基金管理，规范基本医疗保险费用结算行为，确保基本医疗保险制度健康运行，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称基本医疗保险费用结算（以下简称医保结算），是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的过程，包括费用审核、费用结算、基金支付等环节。
第三条基本医疗保险费用的结算管理应当遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则。
第四条各级医疗保障行政部门负责本行政区域内基本医疗保险费用结算的管理工作。
第二章费用审核第五条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
第六条医疗机构、药品经营单位应当严格按照规定为参保人员提供医疗服务，不得拒绝或者推诿参保人员。
第七条医疗机构、药品经营单位应当严格执行入、出院标准，不得分解住院次数，不得推诿危重病人，不得损害参保职工的利益。
第八条医疗机构、药品经营单位应当做好医保患者各项费用的结算工作，掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的医疗项目及支付标准进行审核结算。
第九条医疗机构、药品经营单位应当加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。
第十条医疗机构、药品经营单位应当按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作，为医保费用的审计提供方便。
第三章费用结算第十一条基本医疗保险费用结算实行总额预算管理。
各医疗机构年度医疗费预算总额在年初确定，年末进行决算。
第十二条医疗机构应当根据年度医疗费预算总额，合理配置医疗资源，科学安排医疗服务，确保基本医疗保险基金的安全、有效使用。
第十三条医疗机构、药品经营单位应当严格执行《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》。
第十四条医疗机构、药品经营单位提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应当事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
医疗保险报销和结算制度
医疗保险报销和结算制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗保险报销和结算工作，提高服务质量，保障病患权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于医院全部科室及相关职工，包含在职、离休、退休人员。
第三条医疗保险报销和结算实行医院负责、医保部门审核的原则。
第四条本制度的执行机构为医保部门，负责医疗保险报销和结算相关事务的处理。
第二章医疗保险的种类和范围第五条医疗保险分为城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类医疗保险。
医院接受各类医疗保险，依照规定的范围和金额予以报销和结算。
第六条医疗保险的范围包含门诊、住院、特殊检查、特殊治疗、特殊药品等，并依据医保部门的规定进行细分。
第七条医院对不同的医疗保险种类和范围，订立不同的报销和结算政策，确保合理、公正、公平。
第三章医疗保险的报销和结算管理第八条医院在进行医疗保险报销和结算时，必需遵守国家和地方有关规定，努力探求稳定和公平的医保制度运行。
第九条医院应建立完善的医疗保险报销和结算管理制度，严格遵守各项规定，确保报销和结算的准确性和及时性。
第十条医院应定期对医疗保险报销和结算工作进行检查和审查，发现问题及时矫正，并乐观改进工作方法和流程。
第十一条医院应与医保部门保持紧密联系，及时了解最新政策和管理要求，供应必需的支持和搭配。
第四章医疗保险的报销和结算流程第十二条医院在进行医疗保险的报销和结算工作时，应依照以下流程进行操作：1.患者就诊时，由医生开具相应的医疗证明和处方等文件；2.患者携带相关文件到医院财务部门办理报销和结算手续；3.医院财务部门依据医保部门的要求，审核患者的资格、病历和费用等信息；4.审核完毕后，财务部门将患者的报销金额计算并登记在案，同时将相关信息传输至医保部门；5.医保部门审核患者的报销金额和资格等，完成最终审核；6.医保部门将审核通过的金额发放至医院财务部门；7.财务部门依照相关规定，将报销金额发放给患者或直接结算给医院。
第十三条医疗保险报销和结算流程的每一个环节都应依照规定进行记录和备份，以便随时查询和查证。
医疗保险结算办法
医疗保险结算办法一、医疗保险结算方式的分类实报实销方式是指医疗机构按照实际的医疗费用进行报销。
该方式的优点是能够确保参保人员实际消费的医疗费用得到全额报销，但也存在着核算困难、工作量大等问题。
定额支付方式是指根据参保人员的医疗需求和保险制度规定，将医疗费用按照一定的标准进行定额支付。
该方式的优点是结算速度快、流程简单，但缺点是无法保证参保人员的实际医疗费用得到全额报销。
二、医疗保险结算流程1.就医结算：参保人员在就医过程中，需要携带有效的医疗保险证件和报销凭证，到医疗机构进行就诊和结算。
医疗机构根据参保人员的医疗保险情况，在就医结束后开具费用清单，并向参保人员收取部分费用。
2.费用结算：医疗机构将参保人员的费用清单进行审核，确认费用的合理性后，将费用信息录入医疗保险管理系统。
3.报销结算：医疗保险经办机构根据参保人员的费用清单和医保政策规定，计算报销金额，并将报销金额转入参保人员的银行账户或发放报销凭证。
三、医疗保险结算的相关问题与对策1.提高费用核查能力：医疗保险经办机构应加强对医疗机构的费用核查力度，确保费用的合理性和准确性。
2.审慎制定医保政策：医保部门应对医疗保险政策进行细致分析，合理确定医保报销比例和定额支付标准，保障参保人员的基本医疗需求。
3.强化信息系统建设：医疗保险管理系统应完善，确保信息的准确性和及时性，方便参保人员查询和结算。
4.提高参保人员的医保意识：加强对参保人员的医保知识宣传，提高其对医保政策和个人权益的认知，减少医保结算过程中的纠纷。
总之，医疗保险结算办法的制定和执行，对于保障参保人员的基本医疗权益，提高医保管理水平具有重要意义。
各级医保部门和医疗机构应加强协同合作，完善医疗保险结算流程，为参保人员提供方便快捷的医疗保险结算服务。
基本医疗保险费用怎么结算
基本医疗保险费⽤怎么结算
基本医疗保险费⽤怎么结算基本医疗保险费⽤的结算⽅式，应根据社会保险经办机构的管理能⼒以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项⽬结算、服务单元结算等⽅式。
也可以多种⽅式结合使⽤。
采取总额预付结算⽅式的，要根据基本医疗保险的给...想要了解更多关于基本医疗保险费⽤怎么结算的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
基本医疗保险费⽤怎么结算
基本医疗保险费⽤的结算⽅式，应根据社会保险经办机构的管理能⼒以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项⽬结算、服务单元结算等⽅式。
也可以多种⽅式结合使⽤。
采取总额预付结算⽅式的，要根据基本医疗保险的给付范围和参保⼈员的年龄结构，合理确定对定点医疗机构的预付总额。
同时，要通过加强监督检查，防⽌为降低医疗成本⽽减少必需的医疗服务，确保参保⼈员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。
采取服务项⽬结算⽅式的，要根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险服务管理的有关规定以及服务数量等进⾏结算。
同时，要加强对医疗服务项⽬的监督和审查⼯作，防⽌发⽣⼤额处⽅、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利⽤医疗服务的⾏为。
采取服务单元结算⽅式的，可以诊断病种、门诊诊疗⼈次和住院床⽇等作为结算的服务单元。
具体结算标准可按同等医疗机构的服务单元的平均消费剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进⾏适时调整。
同时，要加强基本医疗保险管理和费⽤审核，防⽌出现推诿病⼈、分解服务次数等现象。
以上就是店铺⼩编为你介绍的关于基本医疗保险费⽤怎么结算的知识，希望对你有所帮助，如果还存在疑问，可以联系店铺律师为你解答。
医疗保障费用结算管理制度
医疗保障费用结算管理制度1. 概述本文档旨在制定医疗保障费用结算管理制度，确保医疗保障费用的合理结算和管理，提升医疗保障体系的效率和透明度。
2. 费用结算要求2.1 医疗机构应根据医疗保障政策规定的收费标准和结算规则，合理收取和结算医疗保障费用。
2.2 医疗机构应及时准确地向医疗保障部门提供结算资料和相关信息。
2.3 医疗机构应保证结算过程的合法性、公平性和透明度，不得擅自调整费用标准或与患者进行不合规的费用交易。
3. 费用结算程序3.1 医疗机构应按照以下程序进行医疗保障费用的结算：- 患者就医并接受治疗；- 医疗机构收集患者的基本信息和诊疗资料；- 医疗机构根据收费标准和结算规则计算出应收取的费用；- 医疗机构向患者说明费用结算的相关内容，并要求患者支付费用；- 医疗机构将结算资料和相关信息提交给医疗保障部门；- 医疗保障部门审核结算资料，并根据规定进行费用结算；- 医疗机构收到医疗保障部门的结算款项；- 医疗机构将结算款项与患者支付的费用进行核对，确保结算的准确性。
3.2 医疗机构应建立健全的费用结算流程和内部控制制度，确保费用结算程序的规范和有效执行。
4. 监督与处罚4.1 医疗保障部门将加强对医疗机构的监督，对不按规定结算医疗保障费用或存在其他违规行为的机构，将采取相应的处罚措施。
4.2 医疗机构应积极配合监督部门的监督工作，自觉遵守费用结算管理制度，确保医疗保障费用的规范结算和使用。
5. 附则本制度自发布之日起生效，并适用于所有执行医疗保障政策的医疗机构。
6. 结论通过制定医疗保障费用结算管理制度，能有效规范医疗保障费用的结算流程，提高医疗保障体系的运行效率和透明度。
医疗机构和患者应共同遵守本制度，确保医疗保障费用的合理使用和管理。
医疗保险结算办法
医疗保险结算办法
一、门诊费用结算
（-）参保病人门诊医疗费用结算统一采用社会保障卡（IC 卡）或现金支付方式结算。
由参保人每次到门诊就医时出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
（二）属于特殊病种的门诊结算，收费员应该对参保人的特定病种进行审核，读取社保卡信息，把相关的诊疗数据通过医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（三）属于谈判药品的门诊结算，收费员应该对参保人的谈判药品申请表进行审核，读取社保卡，把相关的诊疗数据通过医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
二、住院费用结算
（-）参保人入院时，住院处应核实参保人的社保卡;科室应督促参保人到医保办在规定的时间内办理医保登记手续。
（二）参保人出院时，应根据有关规定通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算；参保人只需支付自付的部分，其余属于基金支付的部分由市社保局与医院结算。
城乡居民医保结算实行〃一站式〃服务，。
（三）每月的参保人住院结算情况，收费明细资料和有关的住院资料应按时报送医疗保险经办机构审核。
（四）在参保人办理住院登记及结算时，有任何疑问工作人员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政
策。
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住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
住院医疗费用月度结算
II. 当月现场结算人次的医保基金支付金额190万元＞ 当月剩余的可使用总额180万元，月度支付金额＝ 当月剩余的可使用总额180万元。
III.预留质量保证金＝180万元×5%＝9万元。
IV.月度实际支付金额＝180万元－9万元＝171万元。
年度清算——概念及公式
1.年度总额基准＝年度总额－超过平均定额 标准4倍以上的部分费用。
基本医疗保险费用结算 办法2013181
培训内容
❖总则 ❖住院基本医疗结算办法
月度结算 年度清算
❖注意事项
总则
• 住院和家庭病床基本医疗结算办法 总额控制、定额管理、月度结算、年度清算
• 门诊特定病种、公务员和离休结算办法 按实际发生的基金支付金额结算
• 大病保险结算办法 按实际发生的大病保险基金支付金额结算
I. 当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额100万元 －零报人次的医保基金支付金额10万元＝90万元。
II. 当月现场结算人次的医保基金支付金额85万元＜当 月剩余的可使用总额90万元，月度支付金额＝当月 现场结算人次的医保基金支付金额85万元。
III.预留质量保证金＝85万元×5%＝4.25万元。
4.年度应支付额：年度定额总计和年度总额 基准两者的较小值为年度应支付额。
5.年度清算差额量＝年度应支付额－min(年 度总额基准,报销金额总计)，年度清算差额 量以绝对值不大于年度应支付额的15%作 为封顶线。
年度清算差额量的支付规则
❖年度清算差额量为正数时： 年度参保人的总体不纳入医保政策范围费
❖医院每月10日前需提交的报表
■ 《佛山市基本医疗保险住院费用月结统
计明细表（职工医保/居民医保）》
■ 《佛山市基本医疗保险替医院结算费用
统计表（职工医保/居民医保）》
月度结算——计算规则
1、当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额－ 零报人次的医保基金支付金额。
2、*当月现场结算人次的医保基金支付金额＜ 当月剩余的可使用总额，月度支付金额＝当 月现场结算人次的医保基金支付金额；
不符合以上条件及年度内受责令限期整改 或受其他处罚的——年度清算差额量不予 支付；
年度清算——结余留用
❖ 留用原则
报销金额总计＜年度定额总计＜ 年度总额基准
报销金额总计＜年度总额基准＜ 年度定额总计
❖封顶线：年度应支付额的15% ❖留用标准
年度清算差额量为正数时的支付标准
住院医疗费用年度清算——超支分担
用占医疗总费用的比例低于协议规定标准 的80%；年度综合考核得分90分以上—— 年度清算差额量100%支付； 年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例不超过协议规定的 标准；年度综合考核得分85分以上—— 年度清算差额量80%支付； 不符合以上条件及年度内受责令限期整改 或受其他处罚的——年度清算差额量不予 支付；
住院基本医疗结算办法
❖医疗服务协议的签订
由市社保局委托各区社保局与各定点 医疗机构签订
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划确定
解年自各 到度身医 月总情院 份额况根
分及据
审 核 备 案
各 区 局
此工作在签订服务协议后10个工作日内完成
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中可调整的情况 u 发生重大政策调整、影响范围较大的突发 事件、市场价格大幅变动等； u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服 务等； u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等； u 其他需调整年度总额的特殊情况。
IV.月度实际支付金额＝85万元－4.25万元＝80.75万 元。
月度结算——举例（二）
某医院2013年7月的月使用计ห้องสมุดไป่ตู้总额为200万元， 零报人次的医保基金支付金额为20万元，现场结算 人次的医保基金支付金额为190万元。
I. 当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额200万元 －零报人次的医保基金支付金额20万元＝180万元。
❖ 分担原则 报销金额总计＞超年度总额基准＞年度定额总计或
报销金额总计＞年度定额总计＞超年度总额基准时， 报销金额总计超年度总额基准的差额部分，医保基 金分担比例最高不超过30%； 年度定额总计＞报销金额总计＞超年度总额基准时， 报销金额总计超年度总额基准的差额部分，医保基 金分担比例可增加至最高不超过40%。 ❖ 封顶线：年度总额的15%。 ❖ 标准：年度考核评分90分及以上的，按最高分担 比例分担；年度考核90分以下的，每降一分减少分 担两个百分点。
住院基本医疗结算办法流程图
年度总额和平均定额标准确定 签订医疗服务协议 确定月使用计划 月度结算 年度清算
住院基本医疗结算办法
❖年度总额和平均定额标准的确定 由分配小组根据上三年度定点医疗
机构的住院人次、人次均住院医疗费用 情况，结合住院率、上年度考核等各种 因素确定的浮动比例，确定新年度的年 度总额和平均定额标准。
2.发生人次＝零报人次＋现场结算人次。 年度实际支付人次＝发生人次－医保基金 零支付人次－拒付人次。
年度定额总计＝年度实际支付人次×平均定 额标准。
年度清算——概念及公式
3.医保基金报销金额：指参保人住院发生的 医疗费用，按规定已享受的医保报销金额。 其总计（以下简称报销金额总计）＝发生 人次的医保基金报销金额－拒付人次的医 保基金报销金额－超过平均定额标准4倍以 上的部分费用。
年度清算差额量的支付规则
❖ 年度清算差额量为负数时：
年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例低于协议规定标准 的80%；年度综合考核得分90分以上—— 年度清算差额量80%支付；
年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例不超过协议规定的 标准；年度综合考核得分85分以上—— 年度清算差额量60%支付；
*当月现场结算人次的医保基金支付金额≥ 当 月剩余的可使用总额，月度支付金额＝ 当月 剩余的可使用总额 。
3、预留月度支付金额的5%作为质量保证金。
月度结算——举例（一）
某医院2013年7月的月使用计划总额为100万元， 零报人次的医保基金支付金额为10万元，现场结算 人次的医保基金支付金额为85万元。