病历书写标准[最新]
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病历书写规范
昆明医学院临床技能中心 杨玉萍
病历的概念
病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文 件，同时也客观、完整、连续不断地记 录了病人的病情变化及诊疗经过极其结 果。
因此病历书写是伴随着疾病的诊断 与治疗过程而形成的，也是医学科学的 档案。
现代病历的分类
➢纸质病历 ➢电子病历（computer patient record，
病史— 主 病历书写的内容
诉
• 主诉 = 主要症状 + 时间
病历书写的内容
病史— 主诉
作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患 者感知的体征可作为主诉。
病史— 现病 病历书写的内容
史
• 内容包括：
《病历书写基本规范》
（一）新规定、新要求
1.扩大了病历的内涵
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
护理记录、手术护理记录归入病历。 辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病
CPR)，我国正在试点。该病历是未来病 历的发展趋势和目标，其法律保护问题 有待解决。
病历的功能扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
书写病历的规范和依据
以法律、法规为依据∶
《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
书写病历的规范和依据
专业知识 专业书籍 ： 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《妇产科学》 《儿科学》等
书写病历的基本要求
• 严肃认真，客观如实 • 系统完整，条理清楚 • 语言规范，描述准确 • 字迹清晰，切忌涂改
病历书写的种类
➢住院病历 住院病历、入院记录、首次病程
录、病程记录、会诊记录、转科记录、出 院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录 等
经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等
病历书写的内容
病史— 婚育 史
• 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方 健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数 和年龄，生产情况，流产次数，儿女健 康状况。
病历书写的内容
病史— 家族 史
• 家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、 子女）的患病情况，遗传病史，有无 同类疾病患者；对已死亡的直系亲属， 要记录死亡的原因及年龄。
•
起病情况：时间、地点、诱因、原
因等；
• 主要症状发生发展的情况：按症状 发生的先后详细描述症状的性质、部 位、程度、持续时间、缓解或加重的 因素等；
病史— 现病病历书写的内容
史
• 伴随症状：主要症状以外的症状， 记述其发生的时间、特点和演变情况， 与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴 性症状；
• 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、 诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物， 如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、 用量和时间；
《病历书写基本规范》
5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属 的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属 签署同意书，并及时记录
史
•内容： • 既往健康状况 • 急慢性传染病史 • 手术史 • 外伤史 • 药物过敏及过敏性疾 病史 • 预防接种史
病历书写的内容
病史— 既往 史
• ☺ 按时间先后顺序记录； • ☺ 诊断肯定者可用疾病名称加引号，
并交代目前疾病状态；
• ☺ 诊断不肯定者，可简述其症状、 时间和转归。
病历书写的内容
• 一般情况：患病以来的饮食、大小
病历书写的内容
病史— 现病史
• 现病史的时间应与主诉保持一致； • 既往所患疾病与本次直接有关，则
记入现病史，无关，则记入既往史； • 时间用倒推法，数字前后应一致； • 应精练，类同的症状不需反复描述，
但症状的性质、程度等发生变化时应记 录变化的情况。
病史— 既往 病历书写的内容
病史— 个人 史
• 内容：
• ☼ 社会经历：出生地、迁移情况、 移居地、受教育程度；
• ☼ 职业及工作条件：工种、劳动环 境、毒物的接触情况和时间；
• ☼ 习惯与嗜好：生活、饮食习惯， 烟、酒嗜好（量和时间），其他异 嗜物和麻醉毒品。
病史— 月经病历书写的内容
史
初潮年龄
行经期（天） •末次月经时间 月经周期（天） •（或绝经年龄）
病历书写的内容
体格检查
T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部
病历书写的内容
体格检查
胸部 胸廓 肺脏 视
触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
病历书写的内容
体格检查
腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射
专科检查
➢门诊病历（包括急诊病历）
一般项病历书写的内容
目
• 住院病历
住院号
姓名 婚姻状况
性别
出生
年 月 日 年龄
职业
出生地
省（市） 县 民族
国籍
身
份证号
工作单位及住址 邮编
电话
户口地址 邮编
入院日期时间
联系人姓名 电话
关系
地址
病历书写日期时间
病史叙述者：
病历书写的内容
Hale Waihona Puke Baidu
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
病历书写的内容
• 实验室及器械检查 • 病历摘要 • 初步诊断：
• 记录者签名
病历书写的内容
临床诊断的内容与格式
• 病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病
• 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
• 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
• 并发症： • 伴发症：
房颤 肠蛔虫
历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日 期、报告人员签名。
《病历书写基本规范》
2.住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写
门诊病历（需复写的资料） 可用蓝或黑色的圆珠笔书写
《病历书写基本规范》
3.书写过程中出现错字时，应当用双线划
在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员 书写的病历时，注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
昆明医学院临床技能中心 杨玉萍
病历的概念
病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文 件，同时也客观、完整、连续不断地记 录了病人的病情变化及诊疗经过极其结 果。
因此病历书写是伴随着疾病的诊断 与治疗过程而形成的，也是医学科学的 档案。
现代病历的分类
➢纸质病历 ➢电子病历（computer patient record，
病史— 主 病历书写的内容
诉
• 主诉 = 主要症状 + 时间
病历书写的内容
病史— 主诉
作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患 者感知的体征可作为主诉。
病史— 现病 病历书写的内容
史
• 内容包括：
《病历书写基本规范》
（一）新规定、新要求
1.扩大了病历的内涵
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
护理记录、手术护理记录归入病历。 辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病
CPR)，我国正在试点。该病历是未来病 历的发展趋势和目标，其法律保护问题 有待解决。
病历的功能扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
书写病历的规范和依据
以法律、法规为依据∶
《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
书写病历的规范和依据
专业知识 专业书籍 ： 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《妇产科学》 《儿科学》等
书写病历的基本要求
• 严肃认真，客观如实 • 系统完整，条理清楚 • 语言规范，描述准确 • 字迹清晰，切忌涂改
病历书写的种类
➢住院病历 住院病历、入院记录、首次病程
录、病程记录、会诊记录、转科记录、出 院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录 等
经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等
病历书写的内容
病史— 婚育 史
• 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方 健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数 和年龄，生产情况，流产次数，儿女健 康状况。
病历书写的内容
病史— 家族 史
• 家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、 子女）的患病情况，遗传病史，有无 同类疾病患者；对已死亡的直系亲属， 要记录死亡的原因及年龄。
•
起病情况：时间、地点、诱因、原
因等；
• 主要症状发生发展的情况：按症状 发生的先后详细描述症状的性质、部 位、程度、持续时间、缓解或加重的 因素等；
病史— 现病病历书写的内容
史
• 伴随症状：主要症状以外的症状， 记述其发生的时间、特点和演变情况， 与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴 性症状；
• 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、 诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物， 如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、 用量和时间；
《病历书写基本规范》
5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属 的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属 签署同意书，并及时记录
史
•内容： • 既往健康状况 • 急慢性传染病史 • 手术史 • 外伤史 • 药物过敏及过敏性疾 病史 • 预防接种史
病历书写的内容
病史— 既往 史
• ☺ 按时间先后顺序记录； • ☺ 诊断肯定者可用疾病名称加引号，
并交代目前疾病状态；
• ☺ 诊断不肯定者，可简述其症状、 时间和转归。
病历书写的内容
• 一般情况：患病以来的饮食、大小
病历书写的内容
病史— 现病史
• 现病史的时间应与主诉保持一致； • 既往所患疾病与本次直接有关，则
记入现病史，无关，则记入既往史； • 时间用倒推法，数字前后应一致； • 应精练，类同的症状不需反复描述，
但症状的性质、程度等发生变化时应记 录变化的情况。
病史— 既往 病历书写的内容
病史— 个人 史
• 内容：
• ☼ 社会经历：出生地、迁移情况、 移居地、受教育程度；
• ☼ 职业及工作条件：工种、劳动环 境、毒物的接触情况和时间；
• ☼ 习惯与嗜好：生活、饮食习惯， 烟、酒嗜好（量和时间），其他异 嗜物和麻醉毒品。
病史— 月经病历书写的内容
史
初潮年龄
行经期（天） •末次月经时间 月经周期（天） •（或绝经年龄）
病历书写的内容
体格检查
T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部
病历书写的内容
体格检查
胸部 胸廓 肺脏 视
触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
病历书写的内容
体格检查
腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射
专科检查
➢门诊病历（包括急诊病历）
一般项病历书写的内容
目
• 住院病历
住院号
姓名 婚姻状况
性别
出生
年 月 日 年龄
职业
出生地
省（市） 县 民族
国籍
身
份证号
工作单位及住址 邮编
电话
户口地址 邮编
入院日期时间
联系人姓名 电话
关系
地址
病历书写日期时间
病史叙述者：
病历书写的内容
Hale Waihona Puke Baidu
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
病历书写的内容
• 实验室及器械检查 • 病历摘要 • 初步诊断：
• 记录者签名
病历书写的内容
临床诊断的内容与格式
• 病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病
• 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
• 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
• 并发症： • 伴发症：
房颤 肠蛔虫
历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日 期、报告人员签名。
《病历书写基本规范》
2.住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写
门诊病历（需复写的资料） 可用蓝或黑色的圆珠笔书写
《病历书写基本规范》
3.书写过程中出现错字时，应当用双线划
在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员 书写的病历时，注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。