快速型心律失常识别与处理

窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速
心电图特征
• • • 节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速; 无逆传P′波,提示折返激动的前传速度≈逆传速度,心房心室同时除极 假性“S”波,提示前传速度﹥逆传速度,心室除极先于心房除极 ,Ⅱ,Ⅲ,AVF导联明显; V1 导联出现rSr′波，r′波为逆传P 波在V1 导联的投影，其发生机制与 假性“S”波同理，对一些肢体导联无假性“s”波的病例，结合V1 导 联的r′ 波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率;
室上速 进一步评价和治疗
快速心律失常的治疗方法：
1.一般治疗：治疗基本病、纠正诱因和低钾、缺氧等 2.终止发作：1）药物治疗 2）电转律
3.预防发作： 1）药物予防 2）外科手术：旁路手术，心梗后室壁瘤的心内膜部分 切除术 3）消融疗法：通过导管对局部进行毁损，可直流电、 射频消融及激光 4）可植入的自动电转复、电除颤器 5）抗心动过速起搏器。
假R’波
窦性心律时 r′波
心动过速发作时
窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速
假S波
窦性心律时
s′
心动过速发作时
窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速
病因
房室旁路（预激综合征）引起大折返回路
治疗
• 迷走神经刺激疗法（按摩颈动脉窦） • 药物 腺苷 维拉帕米 胺碘酮 普罗帕酮 • 射频消融成功率达98％
宽QRS波心动过速律齐
• 室速 • 室上速伴传导阻滞 • 室上速经旁路传导
宽QRS波心动过速律齐之室速
心电图特征：
1.3个或以上室性期前收缩连续出现； 2.心室率100-250次/min，心律规则或略不规则； 3.A.V分离，室率大于房率； 4.心室夺获 5.室性融合波
VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程 图）
宽QRS波心动过速律不齐之尖端扭转型室速
病因：
先天性、电介质紊乱（低钾、 低镁）、应用Ia或Ic类 药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有 关者：运动、惊恐、疼痛、激动多 时发生，多见于 先天性长QT综合征。
治疗：
1）去除诱因 2）镁盐，25%硫酸镁10毫升加入10%葡萄糖20毫升中 10分内缓慢静注，然后静点。 3）异丙肾上腺素常有效： 1mg+10%Glucose 200ml， 2-4μg / min ivdrip。 4）不用Ia、Ic类及Ⅲ类药物。 5）异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。 6）先天性长 Q-T间期者可应用β-阻滞剂。 7）ICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）。
窄ＱＲＳ型律齐：
• • • • • • 窦性心动过速 交界性心动过速 房扑成比例下传 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 房速（AT）
窄ＱＲＳ型律齐之窦性心动过速
Ⅰ Ⅱ
Ⅲ
心电图特征
• • • • 尽可能找以前的心电图比较。最大心率＝220－年龄 窦性心律的频率成人超过100次／min。 窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T 时限均相应缩短， 有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和 拟交感类药物的作用时。
快速型心律失常 识别与处理
快速型心律失常分类
快速 心律失常
窄QRS波型
宽QRS波型
窄QRS波律齐
窄QRS波律不齐
宽QRS波型律齐
宽QRS波型律不齐
窄QRS型分类
窄QRS型
律 齐
律 不 齐
窦性心 动过速
交界 性 心动 过速
房室结 房室 房扑 折返性 折返性 成比例 心动 心动 下传 过速 过速
房速
病因
多见于慢阻肺、心衰、低镁、低钾
治疗
对因治疗 复律：可用维拉帕米 胺碘酮
窄QRS波律不齐之频发房早
心电图特征
• • 提前出现P`－QRS－T波，P`波形态发生变异。 2.P`-R间期通常＞0.12S
窄QRS波律不齐之频发房早
病因
各种器质性心脏病、电解质紊乱
治疗
一般不需治疗，症状明显者可给予-阻滞剂
窄ＱＲＳ型律齐之房扑成比例下传
心电图特征
• 心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动 波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率 为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传 ，故心室律规则。 下壁及V1导联可见房扑波，频率约300次/分。心室率：2:1 房室传导时为150次/分，3:1房室传导时为100次/分。当快 速窄QRS波心动过速的心室率固定在150次/分时，几乎都是 房扑
•
•
假性“q”波,提示折返激动前传速度﹤逆传速度,心室除极略慢于心房 除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF明显;
RP′＜P′R,RP′≤70ms；典型者心率为（180±20）bpm；
•
•
表现为阻滞型的QRS波群,多为RBBB型,心动过速的频率(R-R间期)并不
减慢,反而增快,证明是室内差异性传导。
窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速
治疗
控制心室率： -阻滞剂：美托洛尔 钙通道拮抗剂：地尔硫卓 维拉帕米 其他：胺碘酮 洋地黄 抗凝：华法林 心脏复律： 电复律：对于有症状的病人有效；起始量为100J。 药物复律：胺碘酮、索他洛尔、依布利特 射频消融复律： 维持窦律：胺碘酮
窄QRS波律不齐之房扑不成比例下传
心电图特征
• • • 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线， 波幅大小一致，间隔规则； F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则； 如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则 QRS波的时限一般不增宽
宽QRS波心动过速律不齐之尖端扭转型室速
• • • • • • • 特点：1）QRS波峰及振幅呈周期性改变， 围绕等电位线连续扭转。 2）频率为200~250次/分 3）Q-T间期大于0.5秒，U波明显。 4）室性期前收缩发生在舒张晚期， 即T波终末部分可以诱发室速。 5）可发展为心室颤动和猝死。
房颤
房扑 不成 比例 下传
多源 性房速
频发 房早
宽QRS波型
宽QRS型
律齐
律不齐
室速
室上速 伴传导阻滞
室上速 经旁路传导
多形室速
尖端扭转 室速
房颤
房颤 伴传导阻滞
房颤 伴预激
快速型心律失常处理原则
血流动力学评价 稳定 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 心功能不好 电转复 胺碘酮 室速 进一步评价和治疗 单形或多形室速 不稳定 准备电转复
窄ＱＲＳ型律齐之房速
Ⅱ
V1 心电图特征
长RP间期，典型者心率<250次/分
p‘ 形态与窦性不同
可有2:1或3:1下传
窄ＱＲＳ型律齐之房速
病因
自主神经功能亢进或心房异位起搏点起搏
治疗 胺碘酮 维拉帕米 普罗帕酮
窄QRS波律不齐：
• • • • 房颤 房扑不成比例下传 多源性房速 频发房早
窄QRS波律不齐之房颤
发 作 前
Ⅱ
发 作 中
Ⅱ
心电图特征
• • • QRS波通常无增宽变形。 心率常为100-120次/分，逆行P波或P波缺如（隐藏在QRS 中）。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但 常有反复发作趋势
窄ＱＲＳ型律齐之交界性心动过速
原因：
心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎
处理：
1.去除诱因 2.如为洋地黄中毒可应用钾盐、利多卡因、β受体拮 抗剂。
窄QRS波律不齐之房扑不成比例下传
病因及处理原则同房颤
窄QRS波律不齐之多源性房速
心电图特征
• • 在同一导联上有3种或3种以上不同形态的P′波，P′波清楚可见。没有一种 P′波被认为是主要的，即无主导起搏点 P′-P′间期有等电位线，P′-P′间期、R-R间期完全不等
窄QRS波律不齐之多源性房速
窄ＱＲＳ型律齐之窦性心动过速
病因：
疼痛、焦虑、低氧、低血容量、电解质紊乱、全 身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包 炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等。
处理：
1.去除诱因 2.β受体拮抗剂 美托洛尔片、比索洛尔、索他洛 尔 3.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓片
窄ＱＲＳ型律齐之交界性心动过速
•
窄ＱＲＳ型律齐之房扑成比例下传
病因： 风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺 栓塞、慢性充血性心力衰竭、甲亢、酒精中毒、心包炎。 治疗： 一：药物治疗 1.β 受体拮抗剂 2.钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓 3.洋地黄制剂 4.胺碘酮 二： 电复律， 最有效（50j)。应用大量洋地黄不适宜电复律。 三：射频消融术，顽固性房扑。
（2）预防室速发作：治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的 药物口服。根据病情可选用 Ⅰb（慢心律）、Ⅰc（心律平）或 Ⅲ类药物（胺碘酮）及β-阻滞剂，注意药物不良反应。
宽QRS波心动过速律齐之室上速伴传导阻滞
宽QRS波心动过速律齐之室上速经旁路传导
宽QRS波心动过速律不齐 • • • • 多形性室速 尖端扭转型室速 房颤合并预激 房颤并传导阻滞
所有胸导均无RS形 VT VT R-S>100ms 房室分离
VT
符合室速图形特征
VT 室上速伴差传
宽QRS波心动过速律齐之室速
病因：
常发生于器质性心脏病患者最常见为冠心病，尤其是心肌梗 死的患者。其他为代谢障碍、药物中毒、Q-T间期延长综合症等 。偶发无器质性 心脏病者。
治疗
非持久性室速： 无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理。 持久性室速：均应处理。 （1）终止室速发作： 有血液动力学障碍者首选电复律（100ws-360WS） 无明显血液动力学障碍者首选药物，iv利多卡因、心律平、普鲁 卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。 洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。
心电图特征 • 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f 波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频 率为350－600次/min； • 心室律绝对不规则，心室律快慢不一； • QRS波一般不增宽。
窄QRS波律不齐之房颤
窄QRS波律不齐之房颤
病因
风心病 高心病 冠心病 甲亢疼痛、焦虑、低氧、低血容量、电解质紊乱、 全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞 、酒精戒断等。
宽QRS波心动过速律不齐之多形性室速
总 结
对快速型心律失常血流动力学 稳定可在监护情况下试用胺 碘酮
Fra Baidu bibliotek 参考著作
1.协和内科住院医师手册 2.北京协和医院内科医师手册 3.黄宛临床心电图学