患者自带药品知情同意书

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住院患者自备药品使用责任知情同意书

住院患者自备药品使用责任知情同意书
患者姓名
科别
床号
病历号
诊断
联系电话
自备药品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用患者自带药品理由：
经管医师签名时间
患者承诺：
一、自带药品必须从正规医院或医药公司购买，并且保证药品质量合格。
二、自带药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异（如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等）。
患者或家属签名时间
科主任意见发生的一些风险、意外，责任自负。
四、本人已经知道以上内容。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。

自带药品静脉注射知情同意书

自带药品静脉注射知情同意书本知情同意书旨在确保患者充分了解并同意接受自带药品静脉注射治疗的相关风险和注意事项。

在签署此同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

1. 治疗目的和方法自带药品静脉注射是指患者自行购买的药品经过严格筛选和准备后，由医务人员根据患者的病情，通过将药物注射入静脉进行治疗。

2. 风险和不良反应自带药品静脉注射治疗可能存在以下风险和不良反应：- 过敏反应：某些药物可能引起过敏反应，包括但不限于皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难、心悸等不适症状。

如果出现过敏反应，请立即告知医务人员。

- 感染风险：不正确的注射操作或不洁净的环境可能导致静脉注射部位感染。

请确保医务人员在注射前进行必要的消毒操作。

- 药物副作用：不同药物有不同的副作用，可能引起恶心、呕吐、头痛、头晕等不适症状。

请在注射过程中及时告知医务人员，以便采取必要的应对措施。

3. 注意事项在接受自带药品静脉注射治疗前，请务必注意以下事项：- 自带药品必须经过合法渠道购买，确保药品的来源和质量。

- 在注射前，请提供准确的药物名称、剂量和注射方案给医务人员，以便他们能够正确评估治疗风险。

- 在注射过程中，请密切关注自身身体状况及不适症状，并随时告知医务人员。

- 若出现紧急情况，请立即拨打急救电话或就近就医，同时告知医务人员正在进行自带药品静脉注射治疗。

4. 同意与拒绝您有权自主决定是否接受自带药品静脉注射治疗。

在决定之前，请与医务人员充分讨论，并详细了解相关风险和注意事项。

如果您不同意接受治疗，请及时告知医务人员。

我已经仔细阅读并了解上述内容，对自带药品静脉注射治疗的风险和注意事项有清楚的认识。

我同意接受该治疗，并愿意承担相关风险和责任。

患者（签字）：___________________ 日期：__________________医务人员（签字）：___________________ 日期：__________________。

病人自带药品输液同意书

病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。

鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。

一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。

2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。

3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。

二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。

2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。

三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。

2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。

四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。

若出现任何不适，请及时告知医护人员。

五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。

六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。

七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。

2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。

请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。

您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。

患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。

住院患者自备药品知情同意书

住院患者自备药品知情同意书1 / 1*** 医院住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书姓名性别年纪科室床号住院号诊疗药品名称规格批号/ 效期数目生产厂家自备药品信息使用理由医师署名：年月日患者使用自备药品的责任与风险药品作为特别商品，其质量关系到患者的生命安全。

药质量量的保证在于药品的外包装、保留温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、根源能否合法；储藏能否适当及质量能否合格。

所以使用患者自带药品有可能会造成过敏反响、不良反响等严重结果，造成患者的人身伤害。

为保证患者用药安全，现做出以下知情见告：1. 患者病情如确需使用自带药品，一定自发签写《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》。

2. 若因应用该药出现不良反响及不良结果，责任由患方肩负。

3. 请患者严格依据《药品说明书》寄存要求，妥当保留好自己的药物。

4. 以下状况我院拒绝使用，敬请体谅：①拒接签订《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》；②不可以供给购置发票及药质量检报告的；③所带药品标签不清或无药品说明书的；④需特别保留的药品如：冷藏，避光等，不可以供给切合规范寄存条件的；⑤过期药品；⑥适应症与诊疗不符合的。

5. 凡是药品均拥有副作用 : 对特别体质的病人则更加显然 , 其不良反响可惹起各样不良结果 : ①输液反响 ; ②过敏反响 ; ③消化道症状 ; ④神经精神症状 ; ⑤心、肺、肝、肾等重要脏器伤害 ; ⑥其余一些毒副作用，严重者可致使病人死亡。

上述状况医师均已讲明。

经谨慎考虑，自己对使用自备药品可能出现的风险表示充足的理解，自己相信医护人员将全力以赴救治，并踊跃配合医师治疗，按规定缴纳全部花费。

因使用自备药品引起的上述状况自己放弃经过行政、司法等门路来主张权益。

自己要求并受权医院使用自备药品署名为证。

患者署名：家眷署名：与患者的关系：年月日备注：为保证患者安全，预防医疗纠葛，自备药品原则上不赞同在本院使用。

自带药品使用知情同意书

自带药品使用知情同意书
尊敬的患者
1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。

患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》:
2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担:但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。

3、凡是药品均可能有副作用:对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果:
(1)输液反应:如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等;
(2)过敏反应:如皮疹、痒等，严重者可出现过敏性休克:
(3)消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等:
(4)神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等:S心、肺、肝、肾等重要脏器损害:
(5)其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

科室: 患者姓名: 年龄: 性别: 病案号:
临床诊断:
患者意见: 签名:
患者监护人意见: 签名: 关系:
医师意见: 签名:
交接护士核对意见: 签名:。

患者自备药品使用责任书知情同意书

姓名
性别
年龄
诊断
自备药品信息
Hale Waihona Puke 药品名称规格数量批号/有效期
生产厂家
使用理由
医师签名：年月日
患者使用自备药品的责任与风险
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的存储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1.患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《患者自备药品使用责任书/知情同意书》。
2.若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担。
3.请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。
4.以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《患者自备药品使用责任书/知情同意书》；②不能提供购买发票及药品质检报告的；③所带药品标签不清或无药品说明书的；④需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提药品的供符合规范存放条件的；⑤过期药品；⑥适应症与诊断不相符的。
患者签名：
家属签字：与患者的关系：
年月日
备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。
5.凡是药品均具有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引风险起各种不良后果：①输液反应；②过敏反应③消化道症状；④神经精神症状；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。

病人自带药品输液、注射知情同意书

病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有二级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存着少量患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存着很多风险，易造成患者的人身损害。

为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。

1、原则上不得使用患者自带药品。

因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。

2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。

急诊自带药品输液、注射知情同意书

急诊自带药品输液、注射知情同意书背景在一些特殊情况下，急诊部门可能需要向患者进行输液或注射药物的治疗。

为了确保患者在接受此类治疗时充分了解相关风险和后果，并同意接受治疗，医疗机构应向患者提供知情同意书。

目的本知情同意书的目的是向患者清楚地说明与急诊自带药品输液或注射相关的信息，使其能够知情并自愿选择是否接受此类治疗。

内容我，患者姓名（以下简称“患者”），在此确认并同意以下内容：1. 我理解急诊自带药品输液或注射可能对我身体造成风险，包括但不限于：- 过敏反应：药物输液或注射可能导致过敏反应，包括荨麻疹、呼吸困难、血压下降等。

- 感染风险：在输液或注射过程中，可能引入细菌或病毒导致感染。

- 疤痕及损伤：输液或注射可能导致局部疤痕或损伤，这可能影响我的外观或感觉。

2. 我已经告知医生我的过敏史和其他病史，并提供了真实而准确的信息。

3. 我了解，在急诊情况下，由于时间紧迫，医疗机构可能无法获得我个人准确的病史和药物过敏信息，我同意医务人员在这种情况下根据临床判断决定是否进行输液或注射。

4. 我了解在急诊情况下，自带药品输液或注射可能是一种临时应急措施，而非长期治疗方法。

5. 在接受急诊自带药品输液或注射治疗期间，我同意医务人员对我进行必要的监测和观察，并及时报告任何异常情况。

6. 我了解自带药品输液或注射可能需要漫长的等待时间，并同意在等待过程中保持耐心。

同意声明我已经仔细阅读了以上内容，并对其中的风险和注意事项有了充分的了解。

我理解这个知情同意书是为了保护我的权益和安全，我同意接受急诊自带药品输液或注射治疗，并承担因此可能产生的风险和后果。

患者姓名: ______________________签名: ______________________日期: ______________________。

自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。

但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1、任何药物都有一定的副作用。

2、药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。

未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。

自带药品输液知情同意书

珠海市第二人民医院病人自带药品输液/注射知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。

按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。

但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。

一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

二、医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有一级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

三、药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等： (1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品； (4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射单、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

病人自带药品输液、注射知情同意书

社区健康服务中心
病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：籍贯：
住址：联系电话：
诊断：
药品来源：
药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日。

患者自带药品同意书

患者自带药品使用管理制度及使用知情同意书药品作为特殊商品，其质量关系到患者的健康和生命安全，药品质量的保障除了生产环节外，其流通环节、外包装、储存温度、湿度等条件要求也十分严格，医务人员很难从直观上判断药品的质量与真伪，因此为满足患者要求、在为患者提供方便、使用其自带药品时可能会有给患者带来健康损害的潜在风险。

根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关制度，为保障患者安全，避免产生医疗纠纷，现做如下知情告知：1.原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情需要，本院无法提供该药品满足患者治疗需求时，由患者或家属提出要求时，可考虑使用。

2.患者应充分说明其药品来源的合法性、质量可靠性，并阐明病因、首诊医生医嘱的用法用量、是否有药品不良反应等应用经验，由本院接诊医生审核。

3.医患双方签署《自带药品使用知情同意书》，院方存档备查。

4.为确保安全，院方将认真履行相关诊疗规范，并对患者自带药品进行详细登记；（见附表）5.治疗结束后，请患者留在本院观察30分钟，无不良反应后再行离院。

6.如果因自带药品原因出现药物不良反应，责任由患方承担。

如果使用过程中出现意外，院方务必会将维护患者健康权及生命权作为第一宗旨，秉持人道主义原则积极施救，但由此产生的抢救或者转院费用由患方承担。

7.存在以下情况的自带药品，本院医生拒绝使用，敬请谅解：①患者不能说明合法来源及质量可靠性的；②拒绝签署我院《自带药品使用知情同意书》的；③自带药品标签不清、已过有效期、非国药准字号药品、未注明进口药品注册证号的进口药品及有其他疑点的药品；④自带药品适应症与诊断不符的；患者自带药品使用登记表：患者姓名：性别年龄诊断身份证号患方意见：患方签字：医生签字：年月日年月日。

自带药品注射知情同意书

自带药品注射知情同意书自带药品注射知情同意书尊敬的患者：为了给您提供更加安全、高效的服务，我院引进了自带药品注射服务。

在此，特向您简要介绍自带药品注射知情同意书的相关内容。

一、自带药品注射服务的概述自带药品注射服务是指患者在购买了合法有效的药品后，由专业医务人员在医疗机构内为患者进行规范化注射的服务。

该服务主要适用于慢性病患者、过敏体质患者、长期出差人员等特殊群体，大大方便了他们的用药。

二、自带药品注射服务的注意事项1、患者需自行购买合法有效的药品，并确保药品未过期或有其他不良状态。

2、患者注射前需提供药品的详细信息，包括药品名称、厂家、批号等，并签订“自带药品注射知情同意书”。

3、医务人员在接受患者自带药品注射服务时需遵守有关制度规定，严格执行机构内部的工作流程和规范操作。

4、患者在注射前需告知医务人员自己的相关病史、过敏情况等，以便及时处理可能出现的不良反应等问题。

三、自带药品注射知情同意书的重要性1、确保患者了解自带药品注射的相关知识和注意事项，自愿参与本项服务。

2、为患者提供安全、规范、有效的注射服务，减少注射风险和不良反应的发生。

3、合理控制注射工作质量，规范医务人员的操作行为，确保医务人员履行职责、依法行医。

四、自带药品注射知情同意书的签订方法患者在参与自带药品注射服务前，请务必阅读此知情同意书，并自愿、真实地进行签字，确认自己已了解自带药品注射服务的相关知识和注意事项。

以上是自带药品注射知情同意书的主要内容。

希望通过本次服务，能够更好地提高患者的服务体验和满意度。

如有任何疑问或建议，请随时联系我们，我们将耐心解答并提供服务。

感谢您的支持和信任！。

自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品)来我院用药治疗。

但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求,将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗,为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1、任何药物都有一定的副作用。

2、药品是特殊商品.有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中(3)在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性,请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（—)仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克(含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免,但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理.在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数）,以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。

未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认：我已仔细阅读上文（或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义，能够达到其各项要求.对于本人及家属提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。

患者自带药品来院使用知情告知书

关于患者自带药物来中心治疗的知情告知书患者姓名性别年龄住址诊断开药医院名称药物名称、用法：尊敬的病员（家属）同志：由于医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，患者从其他医疗机构购置药品要求在我中心进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务；如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供县级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票以及药物说明书等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。

如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。

医务人员告知事项：我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者的健康和生命安全存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1、我中心没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。

2、患者提供的药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药品的质量无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。

3、我中心医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我中心拒绝用药。

我中心医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。

出现输液反应后，我中心会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至造成患者死亡，均由患者自行承担后果。

4、患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正常保存，同时必须保证是正常有效期内的药品。

自带药品没有医疗机构的诊疗手册记录或无处方记录，无用法、用量的、本中心一律不予接受。

若自带药品的记录属非医疗机构或纯属患者本人意愿要求用药的我中心一律拒绝接受。

5、我中心拒绝对患者自带血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品进行输注。

自带药品使用知情同意书

自带药品使用知情同意书
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品是否有完整的外包装、是否在特定的温、湿度等仓储条件中保存。

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪，来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。

为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、在医院住院期间，因病情需要或持有外带治疗方案而我院无药时，可使用自带药品，但患者需自愿签定《自带药品使用知情同意书》。

2、若因应用该药出现不良反应（①输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

）责任由患方承担。

但如果输液过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

3、请患者按照《药品说明书》要求条件妥善保管好自己的药物。

4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票证明书和药品说明书者；②拒绝签署《自带药品使用知情同意书》者；③所带药品标签不清、过期药品、国家药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来源不明的药品等。

患者意见：签名：
患者监护人意见：患者监护人签名：与患者关系：
医师签名：
年月日
注：患者为无或限制民事行为能力者经由患者监护人签署知情同意书。

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