病历在医疗活动中的重要性

病历在医疗活动中的重要性

【摘要】医疗病历是医疗纠纷和法律诉讼中最直接、最重要的书面证据，充分说明了病历在医疗活动中的重要性。通过对医疗活动中病历存在的几个问题进行分析，提出了在医疗活动中如何正确书写和管理病历的对策和建议。

【关键词】病历；医疗活动；重要性

近年来，全国各地的医疗纠纷事件层出不穷，甚至因医患纠纷引发的冲突事件亦时常发生。医疗纠纷、医患矛盾已经成为影响医院医疗正常秩序的一大因素。同时，法律和医疗机构对医疗文件的要求也越来越高，病历作为医疗纠纷和法律诉讼最直接的书面证据，更显得尤为重要。

1 医疗活动的特殊性及医患关系的现状

医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险服务，是属于发展中学科，有其不确定性。据统计，即使在发达国家，临床医疗确诊率也仅有70%[1]。可以说，没有任何一位医生敢保证不误诊、不漏诊。另外，就是常见病，个体差异也会引发一些医疗意外。

医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自己所患的一切疾病。这些不同的需求和对疗效过高的期望值与对医疗风险的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。

2002年9月1日后《医疗事故处理条例》开始生效，举证责任倒置的确定及《医疗事故分级标准》、《病历书写基本规范》等相应出台，从理论上讲，医患争议的解决途径更畅通了；可事实上，医疗纠纷却逐年增加，医患矛盾也很尖锐。

2 病历在医疗活动中的地位和重要性

针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医疗纠纷目前是围绕医院发展的一个焦点和热点问题，客观地讲，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能做到的。除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历[2]，是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。

病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。

3 病历在医疗活动中常存在的问题

在检查病历工作中，病历存在的常见问题如下。

3.1 病历首页遗漏基本项目病历首页应当包括患者的姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等，这其中的每一项内容都具有非常重要的法律意义。可门诊、住院病历的首页在记载中，缺少具体出生年月日和工作单位、家庭住址记载，就无法判断患者的表示是否合法。住院病历首页遗漏基本项目的问题比较突出。

3.2 查房和会诊记录存在不及时或漏写主治医师查房未补充病史和体征，诊断依据和鉴别诊断；有的医生把上级医师的查房记录与病历记录混记在一起；有的会诊没有记录或漏写相关重要会诊意见。

3.3 关键内容记载不清、记载不全或前后记录不一致病历中的关键部分是患者的主诉、现病史、体格检查、诊断和处理意见、病程记录等。病历存在记载不清、不全及前后不一致，一旦发生纠纷提起诉讼，医院就会处于非常被动的局面，导致举证不能的责任。

3.4 病历书写和修改不符合规定上级医生有审核和修改下级医生病历的责任，修改时注明时间、修改人员，并保存原有记录清晰。

3.5 病历保管不善不清楚复印病历的程序和内容病历的完整性非常重要，只有完整无缺，才能经得起法庭的质证。个别医生不清楚复印病历的程序是需要患者或代理人填写申请单及复印的内容，还把主观性资料也让患者复印。

4 在医疗活动中正确书写和管理病历的对策和建议

医护人员要充分认识到每份病历的重要性和法律意义，严格按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。同时还要加强病案管理，病历作为永久保留的医疗档案具有长期有效性，对病历的收集、整理、归档要妥善保管，严格病历借用制度，保证病历的安全、客观、真实、完整。

只有强化法律意识、责任意识、标准意识，并将个人自查、科室和病案室检查、院内抽查三者有机地结合起来，各负其责，严格把关，才能保证病历质控的效果。要提高医院的医疗质量和医疗安全，基础的工作之一就是增强病历内涵的

质量。严格遵照执行《病历书写基本规范》的有关要求。

一定要明确客观性病历和主观性病历的区别。客观性病历是病人在医院有权知情的已经付费的病历资料，对医生来说不具有原创性和知识产权，包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单、医学影像等。主观性病历是指在医疗活动中医务人员通过对病情发展、治疗过程进行观察、分析和讨论、并提出诊治意见等记录的资料，包括：病程记录、会诊记录、病历讨论记录、上级查房记录等。这些主观性资料患者是无权复印或复制的[3]。

总之，病历在法律上是非常重要的医学资料，保护着医患双方的合法权利，所以临床医师在实际工作中一定要正确书写病历，清楚地认识其重要性。

参考文献

1金永红.为医患撑起法律的保护伞[N].健康报，2003-03-25

2辽宁省病志书写基本规范，第一章，第一条(1)

3马艳萍.在医疗纠纷病案常出现的问题.中国医院管理，2006，26(5)：58