蝴蝶效应与防微杜渐

蝴蝶效应”与防微杜渐美国气象学家洛伦茨在一次讲演中提到一种有趣的现象，说如果在南美洲亚马逊河流域热带雨林中，一只蝴蝶漫不经心地扇动了几下翅膀，可能在两周后引起美国德克萨斯州一场灾难性的龙卷风。

其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反应，最终导致其他系统的极大变化。

后来科学家把这种现象戏称作“蝴蝶效应”，意思即一件表面上看来毫无关系、非常微小的事情，可能带来巨大的改变。

有这样一个例子：英国国王理查德三世与里齐伯爵准备决一死战，看谁能统治英国。

决战的当天早上，理查德派了一个马夫去准备战马。

马夫让铁匠给国王的战马钉掌，铁匠说：“我早几天给国王的军队全部钉了马掌，所用的马掌和钉子都用光了，我要重新打。

”马夫不耐烦地说：“我等不及了，你有什么就用什么吧！”于是，铁匠寻来四个旧马掌和一些旧钉子，把他们砸平打直后钉上了国王的战马的马蹄。

可最后一个马掌只钉了两枚钉子，连旧钉子也没有了。

马夫等不及了，认为两颗钉子应该能挂住马掌，就牵走了马。

结果，战场上，理查德的马掉了一只马掌，战马失足掀翻在地，理查德被亨利的士兵活捉了。

马掌上的一枚钉子是否丢失，本来是一种十分微小的变化，但其“长期”效应是一个帝国的存与亡。

这就是蝴蝶效应在其中起了的作用。

班集体的管理也是这样，如果只着眼于“大事”而忽视细节，也有可能带来严重的后果。

若把施工中安全隐患，哪怕是很小的隐患等不作为安全管理的“大事”的话，那么就会因小而发生事故防微杜渐：企业人性化管理的蝴蝶效应当前，在管理界风行一时，许多企业标榜自己是的企业，而且有的企业将“”写入了企业文化手册和企业战略规划当中。

但是在轰轰烈烈的“”运动的背后，我们的企业真正做到了了吗？然而，究竟什么样的管理才真正的？人性化的管理具体体现在那些方面？面对这样的提问和置疑，大多数的企业家顾左右而言其它。

何谓？指的就是一种在整个过程中充分注意员工人性要素，以充分发掘员工的潜能为己任，从而达到最佳经营效果的管理模式。

在的具体内容上，可以包含很多要素，如对人的尊重，充分的物质激励和精神激励，给人提供各种成长与发展机会，注重企业与个人的双赢战略，制订员工的生涯规划等等。

但这其中最重要的是企业的管理人员首先要牢固树立起的理念，明确怎样才能真正发掘出员工的潜能。

“”是由现代行为科学演变出来的一种新的管理概念，对于这一概念的研究也便成为人性管理学。

随着知识时代的来临，人作为知识、智慧的主体变得越来越重要，合理开发人的内在潜能已成为现代管理的重要课题。

――一种以围绕人的生活、工作习性展开研究、使管理更贴近人性，从而达到合理，有效地提升人的工作潜能和高工作效率的管理方法。

1961年，美国气象学家洛仑兹在进行长期天气预报的数值运算时，将初始数据舍去了一个很小的尾数，结果发现，运行结果仅在开始时的一小段与原始结果偏差很小，之后偏差越来越大，直到最后得出了完全相反的结果。

造成这一偏差的原因自然是稍微改动了一下初值。

因此洛仑兹认定这组方程对初始值有高度的敏感性，他形象的比喻为“蝴蝶效应”。

意思是说：一只蝴蝶煽动翅膀所引起的气流扰动可能会发展成一场“巨大风暴”，也可能会将一次原本应该产生的风暴消灭与无形之中。

真可谓失之毫厘，差之千里。

洛仑兹实际上证明了混沌的一个基本特征。

1979年12月，洛伦兹在华盛顿的美国科学促进会的一次讲演中提出：一只蝴蝶在巴西扇动翅膀，有可能会在美国的德克萨斯引起一场龙卷风。

他的演讲和结论给人们留下了极其深刻的印象。

从此以后，所谓“蝴蝶效应”之说就不胫而走，名声远扬了。

“蝴蝶效应”之所以令人着迷、令人激动、发人深省，不但在于其大胆的想象力和迷人的美学色彩，更在于其深刻的科学内涵和内在的哲学魅力。

从科学的角度来看，“蝴蝶效应”反映了混沌运动的一个重要特征：系统的长期行为对初始条件的敏感依赖性。

经典动力学的传统观点认为：系统的长期行为对初始条件是不敏感的，即初始条件的微小变化对未来状态所造成的差别也是很微小的。

可混沌理论向传统观点提出了挑战。

混沌理论认为在混沌系统中，初始条件的十分微小的变化经过不断放大，对其未来状态会造成极其巨大的差别。

我们可以用在西方流传的一首民谣对此作形象的说明。

这首民谣说：丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个帝国。

马蹄铁上一个钉子是否会丢失，本是初始条件的十分微小的变化，但其“长期”效应却是一个帝国存与亡的根本差别。

这就是军事和政治领域中的所谓“蝴蝶效应”。

有点不可思议，但是确实能够造成这样的恶果。

一个明智的领导人一定要防微杜渐，看似一些极微小的事情却有可能造成集体内部的分崩离析，那时岂不是悔之晚矣？安全生产领域，“海恩法则”广为引用：每一起严重事故背后，有着29次轻微事故和300起未遂先兆。

换个角度理解就是，每一次严重事故，都会有300多次能防患未然的预警。

而“墨菲法则”则认为，事情如果有变坏的可能，不管可能性多小，它总会发生。

这些理论，对于安全管理，无疑是有益的警醒。

小漏洞可能会产生“蝴蝶效应”，酿成大祸，而小问题往往会在各种小事故中被暴露。

只有重视这些预警，及时绑好“安全带”，才能消灭那些“变坏的可能”。

因此，无论是否有财产损失、人员伤亡，每一个预警、每一次事故，都不能被忽视。

我们在平时的路政管理工作中，必须做到一下几点：蝴蝶效应的安全启示气象学家洛伦兹曾提出一个“蝴蝶效应”的重要理论，大意是说：一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可能在两周后引起美国德克萨斯引起一场龙卷风。

其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反映，最终导致其他系统的极大变化。

看似荒谬和极端的理论，却说明事物发展对初始条件具有极敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。

因此，安全生产要从防微杜渐开始，“防”在细微之处，“杜”在行动之中。

我们应该从注重细节做起，从源头消除偏差，防止造成“失之毫厘，谬以千里”的后果,把不安全因素消除于萌芽之中。

这就是蝴蝶效应给安全生产的启示,他告诉我们细节的重要性。

“蝴蝶效应”与“安全生产蝴蝶效应：是指在一个动力系统中，初始条件下微小的变化能带动整个系统的长期的巨大的连锁反应。

这是一种混沌现象。

蝴蝶在热带轻轻扇动一下翅膀，遥远的国家就可能造成一场飓风。

“蝴蝶效应”之所以令人着迷、令人激动、发人深省，不但在于其大胆的想象力和迷人的美学色彩，更在于其深刻的科学内涵和内在的哲学魅力。

初始条件的十分微不足道的变化经过不断放大、升级、脱变……对其未来状态会造成极其巨大的差别。

而在我们的安全生产、工作程序、关键细节、工作态度……无不与“蝴蝶效应”有着直接的关系，在安全生产方面突出的由为重要、直观、惨重，其造成直接经济损失是无法估量的。

有这样一个事故案例，对于一个企业来说，电是一个企业的血液，而电缆是企业的血管。

工业供电系统的高压电缆大多是纵横交错、层层叠叠、错综复杂……在深深的电缆沟下电缆，所处的环境本身就比较恶劣，再加上散热、通风不好就如同雪上加霜，在一个高压电缆的接头处，因有一点没有可靠接触，电缆在长年累月大电流的冲击下，这“点”因接触不好，开始局部发热、氧化、阻值变大、老化、温升、燃烧，而引起周边相伴的高压电缆燃烧，火光冲天，难以泼灭。

这不就是“一招不慎，满盘皆输”的后果吗！同时造成企业大面积停产，其后果可想而知！这不就是一个“点”，而造成极其巨大的“灾难”吗！如果我们企业的职工根据各工种的要求，严格执行工艺纪律，在确保安全、可靠、快捷、灵敏的供电前提下，还要有严格的组织措施和技术措施，增强工作的责任心，强化安全意识，牢记安全生产，安全管理工作要善始善终，并认真做到常点检、常巡查、常检测、常互查……对初始条件数值的微小变动或偏差极都要敏感，就会及早发现各类设备所发生的十分微小的变化，才可防微杜渐，并加以整治、修理和防范，早日把事故隐患消灭在摇篮中，让一些极小细微的变化，没有升级为恶果机会；也就是让五彩迷人的蝴蝶，没有造成悔之晚矣的效应。

西方流传的一首民谣说：丢失一个钉子，坏了一只蹄铁;坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战争，亡了一个帝国。

这可不是危言耸听，在安全生产上更是如出一辙。

我们要警钟常鸣，从根本上杜绝“蝴蝶效应”蝴蝶效应、制度、管理及安全生产蝴蝶效应的安全启示气象学家洛伦兹曾提出一个“蝴蝶效应”的重要理论，大意是说：一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可能在两周后引起美国德克萨斯引起一场龙卷风。

其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反映，最终导致其他系统的极大变化。

看似荒谬和极端的理论，却说明事物发展对初始条件具有极敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。

因此，安全生产要从防微杜渐开始，“防”在细微之处，“杜”在行动之中。

我们应该从注重细节做起，从源头消除偏差，防止造成“失之毫厘，谬以千里”的后果，把不安全因素消除于萌芽之中。

这就是蝴蝶效应给安全生产的启示，他告诉我们细节的重要性。

制度、管理和安全企业要做到安全生产，主要靠制度和管理。

首先，安全制度是最重要的。

这毫无疑问。

有了制度才有参照，才有执行的依据，否则，一切无从谈起。

“没有规矩，不成方圆”，根据工作中较易出现的违规行为，制订出相应的制约制度十分必要，而且越细越好。

其次，现场管理是重要一环。

制度形成了，关键在执行。

有道是“赢在执行”，有了好的制度，执行不好，制度就成了一纸空文。

要把制度执行下去，就要靠现场管理。

这两点，勿庸自疑。

然而，有了完善的安全制度和执行到位的现场管理，就能使员工不违规操作了吗？让我们先来聆听一下一位现场管理者的声音：处罚从轻从宽，起不到应有的警示作用；从重从严，将会激起人的逆反心理，还可能因此生发出其他问题。

再来看看一位网友的感言：“一次在甲板上干活，天气很闷很热，有点让人喘不过气来。

真想把头发都剃光了，别说戴着安全帽了。

干了一会，心想：把安全帽脱了吧，总不会那么巧就碰着头了吧，总不会那么巧被管理员抓到了吧。

一边为自己找脱安全帽的理由，一边就把帽子给脱了。

不一会工夫我就把没戴安全帽这事给忘了，当我猛一抬头，后脑勺重重地碰在了舱口围上，疼得我在甲板上直打滚，碰处立马就起了个大血包。

当时我就是想不通，怎么就那么巧呢？这样的小概率事件真的就发生在我身上了啊！一阵感叹。