二级综合医院评审标准解读

有实施方案，专人负责。（★） ❖ 4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产
妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） ❖ 5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院
有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》
初步规范了我国医院评审工作实施行为 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
作用和问题
❖ 积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体 系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统 化、标准化。
尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） ❖ 18、抗菌药物临床应用管理责任制。（★） ❖ 19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） ❖ 20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
三十三条核心条款
❖ 21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★） ❖ 22、对血库领出血液进行检查核对。（★） ❖ 23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★） ❖ 24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血
❖ 1988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Health Organization,JCAHO）
❖ 总部设在芝加哥。
关于JCI
❖ JCAHO 是美国一个独立的、非政府的、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。
❖ 1998，JCAHO创建成立其下属的一个国际性分支机构——美国医疗机构评审联合委员会国际部（ Joint Commission lnternational JCI. 也称为国际医疗卫生机构联合评审委员会）
三十三条核心条款
❖ 15、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★ ） ❖ 16、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指
征，实行“危重程度评分”。（★） ❖ 17、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌
三十三条核心条款
❖ 6、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接 受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
❖ 7、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
❖ 8、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） ❖ 9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
JCI的理念与观念 安全 质量 持续质量改进
医院级别的确定和等级评审的关系 级别是规划出来的
（符合政府设置规划——准生证）
等级是评审获得的
二、解读评审细则
❖ 1、2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室” ❖ 2、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》 ❖ 3、《细则》共七章 357条标准 其中
【A】＝【B】+卓有成效
第一章至第六章获得通过的要求 （二级综合医院）
项目类别
第一至第六章基本条款 （321条）
C级
B级
A级
其中：33条核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥ 60%
≥10%
各级医院评审结分为甲等、乙等、不合格。
控制指标。（★） ❖ 31、医疗废物处置和污水处理符合规定。（★） ❖ 32、消防安全管理。（★） ❖ 33、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
评价打分
【A】符合“B”，并…… 【B】符合“C”，并…… 【C】指标……
【B】＝【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施 （全部要求有书面材料）
❖ 2011年9月27日 ——杭州·卫生部管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班
❖ 张宗久司长作题为《深化改 强化监管 全面推进医院评审评价及优质医院创建工作》的讲话 ❖ 2011年12月23日
——卫办医管发[2011]148号 卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年 版）》的通知 ❖ 2013年7月3日 ——济南·卫生部召开全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议
三十三条核心条款
❖ 28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大） 须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）
❖ 29、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。(★) ❖ 30、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与
主要内容
二、解读评审细则 三、评审方法 四、怎么做？
一、医院等级评审历程
国内评审情况
第一轮医院评审分级管理的历程 1989.11 《关于实施医院分级管理的通知》
《综合医院分级管理标准（试行草案）》 1994.02 《医疗机构管理条例》 1994.08 《医疗机构基本标准（试行）》 1995.07 《医疗机构评审办法》
1、大型医院巡查 2、质量万里行 3、抗菌药物专项治理 4、三好一满意 5、专科质量中心
❖ 存在问题：对于政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管 机制。
卫生部第二周期等级医院评审评价——背景资料
❖ 2005年卫生部申请恢复医院等级评审工作，未获吴仪副总理批准，转而开展“医院管理年活动 ”，为第二周期的评审打下了良好的基础。
❖ 2008年结合医改进行时，李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。
关于JCI
❖ JCI的宗旨：通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫 生保健质量与病人安全的提高，在全球范围内改善患者医疗服务的安全与质量。
JCl评审方法 系统追踪法System Tracer ❖ 通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人 ❖ 就一个案例进行检查：流程的一个或多个步骤或流程之间的相关方面来确定绩效问题 ❖ 观察服务区域和环境服务问题，与员工一起回顾病历书写，不同层面的检查和访谈
管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） ❖ 25、采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码
。（★） ❖ 26、优质护理服务落实到位。（★） ❖ 27、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
❖ 提高效率 ——通过资源纵向流动 提高服务体系整体绩效
❖ 提高待遇 ——通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极性
评审主要目的
❖ 以评促建 ❖ 品质改善 ❖ 病人安全 ❖ 降低风险 ❖ 提高质量
卫生部第二周期等级医院评审评价——方法特点
❖ 评审方法 ❖ 周期性评审 ❖ 时间为4年一周期 ❖ 评审占70%
❖ 如何克服上述弊端 追踪方法学：病人追踪，系统追踪 PDCA持续改进措施 数据库信息定期直报
以评促建，重在内涵
❖ 1、医院视角Vs病人视角 ❖ 2、文件规划Vs管理落实 ❖ 3、突击检查Vs常态监管 ❖ 4、技术评审Vs管理评审 ❖ 5、演绎法Vs归纳法
建立四个维度评价方法
书面评审
信息统计
现场评价
10
25
26
23
141
322
核心条款 （★）
3 3 6 13
第五章 护理管理与质量 持续改进
第六章 医院管理 合计
5
31
53
1
11
60
105
7
63
321
583
33
三十三条核心条款
❖ 1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） ❖ 2、编制各类应急预案。（★） ❖ 3、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，
卫生部第二周期等级医院评审评价—背景资料
❖ 2011年4月22日 ——卫医管发[2011]33号卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011版） 》的通知
❖ 2011年5月20日 ——卫医管发[2011]44号 卫生部关于开展优质医院创建工作的通知
❖ 2011年7月10日 ——北京·卫生部医管司召开全国医院评审评价及优质医院创建工作会议研究部署2011-2012年医 院评审及评优质医院创建工作重点任务已有22个区市生新避动医院评审评价工作
❖ 不定期重点检查 ❖ 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查 ❖ 重点围绕公立医院改革重点任务，如争先创优、三好一满意、抗菌药物临床应用专项整治等 ❖ 占30%
关于JCI
❖ 1951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会和加拿大医学会成立了——美国医院联 合评审委员会（Joint COmmission Accreditaion of Hospitol,JCAH）对美国、加拿大医院进行 联合评审。
——321条 583款标准，用于实施地评价； ——33条核心指标，一票否决； ——另外，36条监测指标。对医院运行、医疗质量 与安全指标进行监测、追踪评价 ❖ 4、现场评价（周期性评审）70%，平时专项检查（不定期重点评价）30%，如平安医院、抗生素、 优质护理……