2018加速康复外科(ERAS)中国专家共识指南(术前)
甲状腺外科 ERAS 中国专家共识(2018 版) (1)
甲状腺外科ERAS中国专家共识（2018版）加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是现代医学在外科治疗多个环节中不断探索采取的新方法，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复的一种外科理念，也是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。
ERAS理念的获益体现在：提高治疗效果，减少术后并发症，加速患者康复，缩短住院时间，降低医疗费用及减轻社会家庭负担。
本共识由国内甲状腺外科、麻醉及护理专业等相关专家共同讨论制定。
根据GRADE工作组推出的证据质量分级和推荐强度系统，评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐强度。
证据质量分级为“高、中、低、极低”四个级别；推荐强度分“强”和“弱”两个级别（详见表1 和表2 ）。
由专家组完成本共识初稿并通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本专家共识将甲状腺外科围手术期分成术前、术中、术后三部分，共30 条推荐意见。
（以下红色字体标注的是与护理密切相关的项目，以供临床借鉴。
）.1 术前部分1.1 术前专业宣教及心理指导甲状腺疾病属于内分泌系统疾病，受疾病特点影响，患者围术期易出现紧张、焦虑等情况，加之多数患者对疾病专业知识的缺乏，更会加重负性情绪，影响手术进程。
建议：术前应给予患者充分的专业宣教和心理指导。
证据等级：中推荐强度：强1.2 术前访视建议：麻醉医师及手术室护士进行术前访视，评估麻醉及手术风险。
证据等级：中推荐强度：强.1.3 术前评估建议：术前应常规评估患者既往疾病及用药情况，并根据手术进行相应调整。
证据等级：中推荐强度：强.1.4 呼吸系统管理呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。
甲状腺肿物压迫气管致气管狭窄、术前声带麻痹等患者应早期评估其气道阻力，制定个体化治疗方案。
建议：术前对患者气道阻力及呼吸系统进行全面评估，高危患者给予必要的呼吸道管理。
证据等级：中推荐强度：强.1.5 术前体位训练指导进行适当的颈部放松运动及颈部过伸体位锻炼，有助于术中配合并减轻患者不适。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南一、本文概述随着医学科技的快速发展，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）作为一种全新的外科治疗理念，已经在全球范围内得到了广泛的关注和应用。
本文旨在结合中国实际情况，对加速康复外科的理念、方法、实践及其相关管理指南进行系统梳理和总结，以期为临床医生提供科学、实用的参考，推动我国加速康复外科的发展。
加速康复外科强调在围手术期通过一系列优化的处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者的术后康复。
这些措施包括术前宣教、营养支持、肠道准备、疼痛管理、早期活动等多个方面，涉及外科、麻醉、护理、营养等多个学科。
本文首先介绍了加速康复外科的基本概念和发展历程，然后详细阐述了加速康复外科在各个领域的应用和实践，包括术前评估与准备、麻醉管理、术中处理、术后监测与康复等方面。
本文还针对我国实际情况，提出了相应的路径管理指南，包括患者教育、多学科协作、质量控制等方面，以期为我国加速康复外科的规范化、标准化提供有力支持。
通过本文的阅读，读者可以全面了解加速康复外科的核心理念和实践方法，掌握加速康复外科在中国的发展现状和趋势，为患者提供更加安全、高效、人性化的医疗服务。
二、ERAS核心理念与基本原则加速康复外科（ERAS）的核心理念在于优化围手术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理应激反应，从而达到快速康复的目的。
这一理念强调多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、康复、心理等团队共同参与，确保患者在整个围手术期内得到全面、系统的照护。
术前准备：强调术前宣教，使患者了解手术过程及可能的康复过程，减少不必要的焦虑和恐惧。
同时，优化术前饮食、营养支持、肠道准备等，以维持患者的营养状况，减少手术风险。
术中管理：注重术中保温、减少不必要的液体输入、选择合适的麻醉方式及药物，以减轻患者的应激反应。
同时，提倡微创手术技术，减少手术创伤，加速术后恢复。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
总论 ERAS的核心项目及措施 术前部分
预康复:预康复指拟行择期手术的病人，通过术前 一系列干预措施改善其生理及心理状态，以提高对手术应激的 反应能力。预康复主要内容包括：（1）术前贫血的纠正。贫血可致住院时间延长，显著增加急性肾损伤发生率、病 死率及再入院率 。建议常规进行贫血相关检查、评估并予以及时干预。（2）预防性镇痛。术前根据手术类型进行预 防性镇痛可缓解术后疼痛，降低术后谵妄风险以及减少术后镇痛药物剂量。术前用药包括非甾体类抗炎药 （nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、选择性环氧化酶-2（Cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂等 。 （3）衰弱评估。衰弱是因生理储备下降所致的抗应激能力减退的非特异性状态，术前衰弱评估及有效干预可降低术 后病死率 ，建议以临床衰弱量表（clinical frail scale，CFS）进行衰弱评估及术前干预。（4）术前锻炼。围手 术期体力活动减少是导致术后不良预后的独立危险因素。建议进行术前活动耐量评估，制定锻炼计划，提高功能储备。 （5）认知功能评估。围手术期病人特别是老年病人的认知功能受损可增加术后发生并发症和病死率的风险，谵妄、 痴呆和抑郁是认知功能评估的关键因素，建议术前应用简易智力状态评估量表（mini-mental state examinatlon， MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）进行认知功能评估，并可作为术后评估 的基线参考值。必要时请专科医生干预。（6）术前炎症控制。近期研究结果显示，术前应用类固醇类药物，可以缓 解术后疼痛， 减轻炎性反应和早期疲劳。在保障安全的前提下，可行激素预防性抗炎治疗。（7）术前心理干预。恶 性肿瘤或慢 性病病人术前常存在焦虑或抑郁，采用焦虑抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale， HADS）评估病人心理 状况，进行有效干预。
最新加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)汇编
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Developmentand Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
理念更新引领行为进步:《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》 外科部分解读
理念更新引领行为进步：《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》外科部分解读田孝东;杨尹默【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2018(009)006【摘要】加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念及路径正广泛应用于我国临床实践.在此背景下,中华医学会外科学分会和麻醉学分会共同组织我国数十位普通外科和麻醉科专家,结合国内外最新文献、我国实际情况以及临床实践经验,以问题为导向,以循证为基础,以基本术式为主要内涵,历经近1年的筹备、查阅文献、撰写及审校,于2018年1月在《中国实用外科杂志》及《中华麻醉学杂志》同期发布了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》,以期在围手术期医学模式下对我国ERAS临床实践的规范化开展起到更好的促进作用.本文对该指南的外科部分进行解读,诠释其中亮点与热点问题.【总页数】5页(P485-489)【作者】田孝东;杨尹默【作者单位】北京大学第一医院普通外科, 北京100034;北京大学第一医院普通外科, 北京100034【正文语种】中文【中图分类】R459.4;R6【相关文献】1.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版) [J], 江志伟;李宁2.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版) [J], 江志伟;李宁3.ERAS中国专家共识暨路径管理指南(2018):前列腺癌根治手术部分 [J], 中国医师协会泌尿外科医师分会;中国医师协会麻醉学医师分会4.推动麻醉学向围手术期医学转变:《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》麻醉部分解读 [J], 王天龙;黄宇光5.减重与代谢外科加速康复外科原则中国专家共识(2021版) [J], 中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
理念更新引领行为进步《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》外科部分解读
参考内容二
一、概述
肝胆胰外科疾病是临床常见的一类疾病，其治疗过程往往涉及到复杂的手术 和康复过程。为了加速患者的康复，提高治疗效果，湖南省的专家们经过深入研 讨，形成了肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径的专家共识。
二、加速康复外科（ERAS）
加速康复外科（ERAS）是一种新型的外科治疗模式，旨在通过优化围手术期 的处理，以减轻患者生理和心理压力，加速患者康复，缩短住院时间，提高患者 的生活质量。ERAS的实施需要多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、心理 等多方面的专家共同参与。
概述
《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》外科部分主要涉及普外科、 骨科、泌尿外科、神经外科等多个领域。通过优化围手术期处理，包括术前评估、 手术方式选择、麻醉及镇痛方式、术后营养支持、康复治疗等方面，旨在使患者 更快地回归正常生活，减轻医疗负担。
更新理念
在ERAS中国专家共识中，更新理念主要包括以下几个方面：
1、优化围手术期评估：从传统的病史、体格检查、实验室检查扩展到包括 功能评估、心理评估和社会评估在内的多维度评估。
2、快速康复：采用各种有效措施，如疼痛控制、术后恶心呕吐的预防和治 疗、早期肠内营养等，以减轻患者痛苦，加速康复进程。
3、麻醉及镇痛：提倡使用多模式镇痛和超前镇痛，以降低术后疼痛程度， 减少阿片类镇痛药的使用和不良反应。
5、推广经验：通过分享会、学术会议等方式，推广湖南专家共识的经验和 成果，推动全省乃至全国的肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径的实施。
五、结论
肝胆胰外科疾病的治疗需要多学科协作和优化围手术期处理。湖南专家共识 为肝胆胰外科疾病的加速康复外科临床路径提供了指导和建议。实施湖南专家共 识有助于缩短患者住院时间，提高治疗效果和生活质量。希望广大医务工作疾病治疗水平的提 升。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
建议：PD术后不 常规留置鼻胃管
证据等级：中 推荐强度：弱
建议：胃手术中 不常规使用鼻胃 管；如须使用， 术中留置，术后 24 h 内拔除。
证据等级：高 推荐强度：强
建议：择期结直 肠手术术后无须 常规留置鼻胃管。
证据等级：高 推荐强度：高
术中部分--腹腔引流
总论
肝胆外科手术 胰十二指肠切除 术
胃手术
胃肠道动力不足 或消化道梗阻者 应审慎应用。
食物则需要更长的禁
食时间。术前推荐口 服含碳水化合物的饮 品，通常是在术前
证据等级：中 推荐强度：强
10h予病人饮用12.5
％的碳水化合物饮品
800mL，术前2h饮用
≤400mL.
建议：无胃肠动 建议：择期无胃
力障碍病人术前 肠梗阻的病人，
禁食6h，禁饮2h；麻醉诱导前6 h
证据等级：低 推荐强度：强
证据等级：低 推荐强度：强
证据等级：高 推荐强度：强
营养风险筛查表（NSR2002）
术前部分--术前肠道准备
总论
不推荐对包括结直 肠手术在内的腹部 手术病人常规进行 机械性肠道准备， 以减少病人液体及 电解质的丢失，并 不增加吻合口漏及 感染的发生率。术 前机械性肠道准备 仅适用于需要术中 结肠镜检查或有严 重便秘的病人。针 对左半结肠及直肠 手术，根据情况可 选择性进行短程的 肠道准备。
建议：病人术前 应予手术和ERAS 路径的全面宣教 和疑难问题解答 并贯穿其全部住 院过程。
证据等级：低 推荐强度：强
建议：术前宣教、建议：病人应于 医患沟通应作为 胃手术前接受专 常规项目开展， 门术前宣教和咨 且应贯穿围手术 询解答。 期的整个过程直 至病人出院。 证据等级：低
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
术加速康复外科中国专家共识······ • 2018 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
ERAS定义
以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应 激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对 围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应 及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床 路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治 疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。
特殊病人可选择 备时应联合口服
使用基于等渗缓 抗生素。
冲液的机械性肠
道准备。
证据等级：中
推荐强度：强
证据等级：中
推荐强度：强
术前机械性肠道准备可致脱水及电解质失衡
术前部分--术前禁食禁饮
总论
肝胆外科手术 胰十二指肠切除 术
胃手术
结直肠手术
目前提倡禁饮时间延 建议：肝脏手术 建议：术前禁食
后至术前2h，之前可 口服清饮料，包括清 水、糖水、无渣果汁、
本共识指南架构
总论
胰
肝 胆 外 科 手 术
十 二 指 肠 切 除
胃 手 术
结 直 肠 手 术
术
总论内容
术前
1、术前宣教 2、术前戒烟、戒酒 3、术前访视与评估 4、术前营养支持治疗 5、术前肠道准备 6、术前禁食禁饮 7、术前麻醉用药
术中
1、预防性抗生素的使用 2、全身麻醉方法的选择 3、麻醉深度监测 4、气道管理及肺保护性 通气策略 5、术中输液及循环系统 管理 6、术中体温管理 7、手术方式与手术质量 8、鼻胃管留置 9、腹腔引流 10、导尿管的留置 11、围手术期液体治疗
ERAS快速康复理念专家共识
引流管的留置与拔出
不推荐常规放置引流管，在手术创面存在 感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及 其他可能导致愈合不良的因素存在的情况 下，建议放置引流管。
胰腺手术需常规放置引流管。
切口管理
注意切口的清洁与监测，及时发现并处理 切口的并发症，如血肿、感染、裂开等。
直肠或盆腔手术后4小时开始进食；结肠及 胃切除术后1天开始进食进水，并根据自身 情况逐渐增加；胰腺术后根据情况第3-4天 逐渐恢复经口进食；
营养支持
对于营养不良的患者，建议补充口服营养 制剂。
管饲营养与肠外营养不作为常规推荐，但 在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应 考虑实施。
出院标准及随访
预防性应用抗菌药物
I类切口通常不需要应用，在下列情况时考 虑预防用药：手术范围大、时间长、污染 机会多，手术涉及重要脏器（心脏、颅脑 等），异物植入，存在高危因素（高龄、 糖尿病、免疫力低下、营养不良等）
II类和III类切口需要应用； IV类切口术前已治疗性应用抗菌药物；
预防性抗血栓治疗
恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧 床是静脉血栓的危险因素。
手术前2-12小时开始预防性抗血栓治疗，并 持续用药至出院或术后14天。
呼吸系统管理及并发症预防
术前肺功能评估：呼吸困难程度、气道炎症、肺 功能检查、吸烟指数等。
肺康复锻炼：术前戒烟至少2周，指导有效咳嗽、 体位引流、拍背等；
药物治疗：抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张 剂、粘液溶解剂等，通过静脉、口服、雾化等方 式给药。
促进胃肠功能恢复
多模式镇痛，减少阿片类药物用量； 控制液体入量； 实施微创手术； 不留置胃管； 咀嚼口香糖； 早起进食与下床活动；
加速康复外科（ERAS）
加速康复外科（ERAS）加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的核心是减少围术期创伤应激，促进各脏器功能快速恢复。
围术期创伤应激反应对胃肠功能影响最早，但持续时间最长。
围术期各项处理措施对术后胃肠功能恢复均有不同程度的影响，处理不当将导致术后胃肠功能恢复延迟。
现在，我们来聊聊ERAS措施对术后胃肠功能的影响。
1、术后补液术后补液目的主要在于维持组织灌注压，保护心肺脑等重要器官功能。
术后患者有不同程度液体正平衡，若正平衡量大者则器官功能衰竭发生率高，预后不良。
国内学者姚波等发现液体负平衡提示病情逆转，预后良好，而液体负平衡推迟提示预后不良。
限制补液与常规补液相比，限制补液可减轻组织水肿，提高白蛋白水平，促进胃肠蠕动恢复。
术后补液原则：宁少勿多2、术后镇痛术后镇痛是ERAS的核心内容。
术后有效的镇痛是患者早期下床活动、呼吸功能锻炼、早期经口进食的前提条件。
ERAS提倡根据患者个人情况及手术创伤情况，主张围术期采用多模式、预防性、按时的全程疼痛管理，即术前预防性镇痛和术后多模式镇痛，包括术前非甾体抗炎药镇痛，术后采用硬膜外镇痛泵或静脉患者自控镇痛泵、持续伤口浸润阻滞镇痛、鞘内注射、神经组织等，提高镇痛效果，以减少阿片类药物用量及其带来的不良反应（如恶心、呕吐、肠蠕动抑制），减轻胃肠道反应，促进早期进食及下床活动，进而促进术后胃肠功能恢复，加速术后康复。
硬膜外镇痛中加入少量局麻药可阻断术后有害刺激向中枢传导，减少术后应激反应；同时交感神经阻滞使迷走神经兴奋性相对增加，导致胃肠血流量增加和胃肠蠕动功能恢复。
Shi等对胃肠道手术后患者采取胸段硬膜外镇痛与全身镇痛效果对比，结果显示硬膜外镇痛组患者术后肛门第一次排气时间较全身镇痛组短，且两组患者在术后发生肠梗阻、吻合口瘘等并发症发生率上并无统计学差异，表明胸段硬膜外镇痛与全身镇痛相比，能加快术后患者胃肠功能恢复且不会增加胃肠道并发症发生风险。
加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)
ERAS的核心项目及措施：术前部分
4. 术前营养支持治疗 ▪ 术前应采用营养风险评分2002（NRS2002）进行全面的营养风
险评估。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月 内体重下降＞10％；疼痛数字评分法（NRS）评分＞5分；BMI ＜18.5kg/m2；血清白蛋白浓度＜30g/L。对该类病人应进行支 持治疗，首选肠内营养。当口服不能满足营养需要或合并十二指 肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。
ERAS的核心项目及措施：术中部分
2. 全身麻醉方法的选择 ▪ 选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足手术的需求并抑制创伤
所致的应激反应；同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无 麻醉药物残留效应。 ▪ 因此，短效镇静药、阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首 选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴铵、 顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。
▪ 加速康复外科（ERAS）理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用， 在以学科为基础及导向下，相继成立了ERAS相关的学术团体，发表了若 干专家共识，对推动我国ERAS的开展起到了很好的促进作用。
前言
▪ ERAS临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及 多学科合作为基础，既要体现以快速康复为主要目的的核心理念， 也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围术期并发症等具体情况， 更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的可行性及必要 性。
失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠 道准备，以减少病人液体及电解质的丢失，并不增加吻合口瘘及感染的 发生率。 ▪ 术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。 针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。
ERAS理念
超前镇痛
ERAS
多模式镇 痛
优化管道 方案
伤口美观
镇痛是ERAS中的重要环节
充分止痛是快速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动及早期 口服营养的必要前提，是减少手术应激反应很有意义的方法
江志伟.等.中国实用外科杂志.2007;27(2):131-133 F. CARLI, G. BALDINI . Minerva Anestesiol 2011;77:227-3
• 术前10h予病人饮用碳水化合物 800mL,术前2h饮用≤400mL。
美国ASA禁食指南（2017）
术前：术前2h口服清亮液体
摄入物质 清亮液体
母乳 配方奶粉
牛奶 固体食物
最小禁食时间 2h 4h 6h 6h 6h
中国相关指南与专家共识
中国指南与共识
禁食禁饮指南
指南的宗旨：
提高麻醉的质量和有效性 提高患者的满意度 不在术前机械性灌肠，维护患者的肠道功能 避免由于长时间禁食禁饮导致低血糖和脱水 术前2h：清饮料
国内专家共识对不同程度术后疼痛的处理建议 ——NSAIDs是术后镇痛基础用药
轻度疼痛
如：腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查
1.对乙酰氨基酚和局麻药切 口浸润 2.NSAIDS与(1)的联合 3.区域阻滞加强阿片类药物 或曲马多或必要时使用小剂 量强阿片类药物静脉注射
中度疼痛
如：髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科手术
ERAS理念
给骨科患者带来了什么？
ERAS
哥本哈根大学Henrik Kehlet (亨里克 克什莱特) 教授于1997年提出ERAS(加 速康复外科)概念，其本人被誉为“加 速康复外科”之父
ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery) = FTS（Fast Track Surgery）
加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)
ERAS的核心项目及措施：术前部分
▪ 对于营养状态良好的病人，RCT研究结果显示术前营养治疗并不 能使病人获益。术前营养支持治疗时间一般为7～10d，严重营养 风险病人可能需要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况， 降低术后并发分
5. 术前肠道准备 ▪ 术前机械性肠道准备为应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质
ERAS的核心项目及措施：术中部分
3. 麻醉深度监测 ▪ 以脑电双频谱指数（BIS）40～60指导麻醉深度维持，避免麻醉
过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人，BIS水平应维持 在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。
ERAS的核心项目及措施：术中部分
4. 气道管理及肺保护性通气策略 ▪ 采用低潮气量（6～8ml/kg），中度PEEP5～8cmH2O，FiO2＜
发症的发生率或减轻其严重程度，因此，不推荐对腹部择期手术 常规放置腹腔引流管。而对于存在吻合口漏的危险因素如血运差、 张力高、感染、吻合不满意等情况时，建议留置腹腔引流管。
ERAS的核心项目及措施：术中部分
10. 导尿管的留置 ▪ 导尿管一般24h后应予拔除。行经腹低位直肠前切除术的病人可
留置导尿管2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。
ERAS的核心项目及措施：术中部分
2. 全身麻醉方法的选择 ▪ 选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足手术的需求并抑制创伤
所致的应激反应；同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无 麻醉药物残留效应。 ▪ 因此，短效镇静药、阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首 选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴铵、 顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。
▪ 术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常在术前10h饮用12.5％ 碳水化合物饮品800ml，术前2h饮用≤400ml。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018版
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根Development，Assessment，Recommendationsof Grading （GRADE据and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2018加速康复外科（ERAS）中国专家共识指南（术前）
马创
◆定义
◆背景
◆意义
◆原则
◆核心项目-术前
◆展望
ERAS定义
◆加速康复外科(enhanced recovery after surgery)
◆指在多学科协作基础上通过对一系列具有循证医学证据的围手术期处理措施进行优化达到
减少创伤应激反应、促进康复的目的，同时显著缩短住院时间、降低医疗费用且有助于减少围手术期并发症。
意义
◆为进一步规范及促进ERAS理念及相关路径在我国临床实践中的开展。
中华医学会外科学分会和麻醉
学分会组织普外科和麻醉科的数十位专家共同完成加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）
◆该共识及指南分别对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术等领域的ERAS路径提
出了较为明确的指导意见对其热点问题的深入评述。
背景-国外
◆ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出。
其基于在结直肠手术中的临床实践。
Kehlet将其定义为“fast track surgery”。
◆2001年欧洲率先成立了协作组。
◆2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出“enhanced recovery after surgery”相关理念与临床路径。
◆2010年欧洲成立ERAS协会该协会至今已出版12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。
背景-国内
◆中国ERAS起步晚于西方国家。
◆2007年由黎介寿院士首次引入，译为“加速康复外科”。
◆ERAS在中国外科学界受到越来越多的关注。
相继成立了一ERAS学会。
◆2015年以来以学科为基础出版了《中国加速康复外科围术期管理专家共识》等一系列共识性文献。
麻醉学界也发表《促进术后康复的麻醉管理专家共识》。
国内ERAS发展存在问题
◆ 1. ERAS在我国的蓬勃发展，但共识的制定多在单一学科专家的主导下完成。
形式和内容上缺乏统一
性，重复较多且多以综述形式呈现。
部分推荐意见不够明确。
◆ 2. 我国ERAS临床实践普遍存在“共识多、数据少、依从多、实践少”的问题实施过程不够规范存
在执行不足或简单化、教条化等现象。
◆ 3. 对ERAS的认知必须体现出学科的不断发展与进步体现出临床证据的积累与更新。
◆ 4. 目前共识或指南性文献多以循证医学为撰写基础针对临床实际问题基于临床研究证据等级提出相
应建议并附以证据级别以利于在临床实践中选择性实施。
ERAS的核心理念及路径
◆ERAS的核心理念是患者快速康复。
涉及有关围手术期处理的多个学科和环节贯穿从患者入院至出
院的全过程。
任何单一学科不可能独立完成。
◆ERAS路径包括患者入院前、术前、术中及术后处理等多项内容。
必须打破学科界限和壁垒以多学
科合作为基础建立包括外科、麻醉、护理、营养等专业人员团队。
借鉴国外的先进经验开展专业性培训，提高对ERAS路径的认知水平和执行能力。
ERAS原则
◆从围手术期医学层面强调多学科协作。
◆既关注共性问题，更强调不同术式特殊问题的专科化处理。
◆引用最新循证医学证据，重视对特殊问题的个体化处理。
◆强调提高手术质量减缓创伤应激。
ERAS的核心项目及措施—术前部分
◆术前宣教针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手
术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。
◆术前戒烟、戒酒吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，可致组织氧合降低，伤口感
染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。
◆术前访视与评估术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠
正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。
初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。
ERAS的核心项目及措施—术前部分
◆术前麻醉访视
◆麻醉科医生应仔细询问病人病史（包括伴随疾病、手术史、过敏史等），进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气
道及脊柱解剖的基本评估。
以改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，包括：缺血性心脏病史；充血性心力衰竭史；脑血管病史；需要胰岛素治疗的糖尿病；慢性肾脏疾病（血肌酐>176.8μmol/L）；胸腹腔及大血管手术。
◆对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标，以指导
麻醉方案的设计和管理。
◆采用代谢当量（metabolic equivalent，MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量<4MET时提示心功能
差，术后心血管事件发生率高。
心功能好的病人，即使有稳定型缺血性心脏病或其他危险因素，其预后也较好。
术前营养支持
◆术前应采用营养风险评分2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）进行全面的营养风险
评估。
◆当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6 个月内体重下降＞10%；疼痛数字评分法
（NRS）评分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L，对该类病人应进行支持治疗，首选肠内营养。
◆当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。
◆术前营养支持治疗时间一般为7-10d，严重营养风险病人可能需要更长时间的营养支持，以改善病
人营养状况，降低术后并发症发生率。
术前肠道准备
◆术前机械性肠道准备对于病人是应激因素，特别是老年病人，可致脱水
及电解质失衡。
◆不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人，常规进行机械性肠道准
备，以减少病人液体及电解质的丢失，且不增加吻合口漏及感染的发生率。
◆术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。
针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。
术前禁食禁饮
◆传统观点认为，术前10～12h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。
◆目前提倡禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、
清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；
◆禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相
当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。
◆术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h予病人饮用12.5％的碳水化合物饮品800mL，
术前2h饮用≤400mL。
术前麻醉用药
术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，其可延迟术后的快速苏醒。
如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病人的焦虑。
老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。
中医护理技术应用于ERAS全过程。
THANK YOU！。