梗阻性黄疸ppt

梗阻性黄疸鉴别诊断

病史:
结石性 年龄 性别 既往 发热 黄疸 腹痛
中年以后多见 女性多见 多有类似反复发作 多有畏寒发热 急起，升降波动大， <10mg% 典型者阵发性绞痛
癌 性
中老年 男性多见 无反复发作 多数无，可有低热 缓起，进行性加重 常达15-30mg%， 胆管癌时可有波动 多无明显腹痛

梗阻性黄疸是由于各种原 因引起的胆汁排泄障碍， 从而引起胆汁在肝内淤积 的一种病变，主要表现为 全身皮肤，巩膜黄染，血 胆红素明显升高，其症状 有：皮肤色泽改变，皮肤 瘙痒，腹痛，发热，寒战， 尿粪色泽改变。

梗阻性黄疸常见的病因学



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胆管结石 肿瘤 胰腺炎症 寄生虫：蛔虫
梗 阻 性 黄 疸
黄疸的概念


血清总胆红素水平 >1.5mg/dl (或25.6mol/L) 时，皮肤、巩膜出现黄染 体征称为：黄疸。即高胆 红素血症，可出现在胆红 素代谢的任何一个环节上 的障碍。 正常值：1.71-17.1umol/L 结合胆红素和总胆红素的 比值： ＜40%为非梗阻性 黄疸多 ＞60%几乎全是梗 阻性黄疸
临床资料





实验室检查： 血清胆红素： 测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil） 所占比例(IBil/TB)更具重要价值。 IBil/TB必须>60％－80％，至少>50％才能确诊为梗阻 性黄疸。 尿、粪尿胆原 肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、γ-GT 免疫学及生化检查：CEA.AFP,CA-125,CA-199 影像诊断学：有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无 继发病变(肝内)等。 B超检查：首选。无创、可重复 其它：肝脏活组织检查,十二指肠引流,胆道系统X线检 查,腹腔镜检查,核素检查,治疗性试验


恶性：
肝癌 肝门部癌 胆总管癌 胆囊癌 发现既已晚期 壶腹周围癌 黄疸出现较早 胰头癌（最多见） 可切除者，52％无痛黄疸 十二指肠乳头癌 腹腔内淋巴结转移 周围脏器肿瘤压迫






梗阻性黄疸的病理学

梗阻性黄疸对全身脏器的病理作用是人们 关注的焦点之一。 梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、 继发胆道感染等。 梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外， 多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。 尤其是机体免疫系统受到抑制。 肺功能：呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人 术后主要的并发症之一。
多数肿大
逐渐消瘦
梗阻性黄疸鉴别诊断

检查
结石性
白细胞 大便 便潜血
癌
性
原发性胆汁性肝硬化
－ 变浅 阴性 ↑
中性增加 多变，偶变浅 阴性 ↓
不增高 变浅，常呈陶土色 壶腹癌可阳性 ↓－0
尿：尿胆原
粪：尿胆原
血：胆红素 尿：胆红素 SGPT AKP 血胆固醇 絮状反应
↓
↑↑ 阴或阳 一般正常 ↑ ↑ 阴性
原发性胆汁性肝硬化
－
肝硬化改变
可显示结石
－
胆红素不下降
胆红素不下降
病程短时正常
病程短时正常
肝硬化改变
治疗


有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解
手术：（一）PTCD（经皮肤穿刺胆道引流） （二）ERBD( 经内镜逆行鼻胆管引流） （三）手术引流：T管引流：内引流外引流 双T管引流 T管口径宜大，出口垂直，周围 用大网膜包裹 （四）根治性手术
引流管的护理


4 每周更换抗反流引流 袋，并严格执行无菌技 术操作。 5 引流管口周围皮肤覆 盖无菌纱布，并保持局 部的清洁干燥，如有渗 液应及时更换，防止胆 汁侵润皮肤而引起炎症 反应和引起穿刺口的感 染。
健康教育


指导患者勤剪指甲，皮肤瘙痒时，切勿用 力抓挠，以免溃破，发生感染。 穿柔软棉质内衣。 妥善固定引流管，保持引流管通畅，以防 止翻身、站立或活动时牵拉、扭曲而脱出 引流管。
5 先天性胆道疾病：如先 天性胆道囊性扩张；先天 性胆道闭锁
由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出的过程 很为复杂，以上任何一环节发生障碍均可出现黄疸。
机械性梗阻原因


良性：
结石：胆总管、肝总管、肝 管、肝内胆管（最多见） 炎症：重症胆管炎、急性及慢性 胰腺炎、术后胆管狭窄、 胆总管周围粘连 遗传：先天性胆道闭锁 肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头 状瘤、囊腺瘤、颗粒细 胞肌母细胞瘤、纤维瘤、 平滑肌瘤、神经鞘瘤等。 寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫
原发性胆汁性肝硬化
40－60岁好发 多为女性 无 发作性发热，偶畏寒
<10mg%
无
梗阻性黄疸鉴别诊断

体征:
结石性 体重减轻
不显著
癌 性
较显著 根据癌肿部位 决定，多数无 肿大 有转移时阳性
原发性胆汁性肝硬化
逐渐消瘦 明显肿大，质硬， 表面光滑或细颗粒状 晚期出现
肝 肿 大
一般无
腹 胆
水 囊
阴性
一般不大
临床分类

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸
ຫໍສະໝຸດ Baidu

胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）

先天性非溶血性黄疸
症状：

皮肤呈暗黄或绿褐色，因 胆盐在血中潴留刺激皮 肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能 进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或 缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、 胆固醇 等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为 脂肪泻、皮肤黄色 疣 、 出血倾向 、 骨质疏松等： 癌性阻塞者尚可出现


梗阻性黄疸病人的手术前准备，术中及术后 处理：

1.保肝：极化液 2.改善凝血机制 3.改善贫血 4.补充维生素及蛋白，尤其是脂溶性维生素和维 生素K 5.改善病人营养状态 6.对特别衰竭危重梗阻性黄疸病人，可先行简单 的有效的引流


引流管的护理


1 保持引流管通畅，避免扭曲，折叠，受压 和脱落。 2 妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或 弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者 自我保护引流管的健康教育。 3 防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧 位，以利于引流，平卧时引流管的远端不 可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可 高于穿刺口，以防胆汁逆流而引起感染。
↓－0
↑↑ 阳性 一般正常 ↑↑ ↑ 阴性
↓
↑↑ 阳性 晚期增加 ↑↑ ↑↑ 晚期阳性
梗阻性黄疸鉴别诊断

辅助：
结石性 十二指肠引流 BUS ERCP 皮质激素治疗 试验 肝活检
可有结晶、细菌、 脓细胞 胆管扩张
癌 性
无胆汁，如有可见红 细胞、肿瘤细胞 总胆管、肝胆管扩张、 胆囊肿大 可显示癌性病变或间 接改变 胆红素不下降



胆红素的代谢

（一）胆红素的来源 正常人大的胆红素80 —85%来源于血红蛋白，15 —20%来源于组织中 非血红蛋白的血红素酶类。


释放血红蛋白 血浆中 与结合球蛋白结合

衰老的红细胞 肝细胞摄取 转变为胆红素

整个细胞被网状内皮系统（肝，脾等） 吞噬细胞吞噬 破坏分解为胆红素和铁等

谢谢！