医院质量手册范例
医院检验科质量手册全册
质量手册文件编号：编制：xx xx xx审核： xx批准： xx生效日期：2012年01月01日xx市人民医院检验科授权书为确保检验科的运作符合《医疗机构临床实验室管理办法》，现授权给本院检验科负责本院的医学检验工作，由此引起的法律责任由法人单位承担。
授权检验科主任xx负责检验科的日常运作和质量管理体系的有效运行。
本院对检验结果的公正性、独立性不进行不恰当的干预，同时要求院属各相关科室对检验科的工作予以配合。
xx市人民医院院长:年月日批准令本手册依据《医疗机构临床实验室管理办法》的规定而制定，它阐述了xx市人民医院检验科的质量方针和质量目标，并对xx市人民医院检验科的质量管理体系提出了具体要求，适用于xx市人民医检验科全面质量管理工作。
本手册已经审定，现予批准，并于批准之日起生效。
批准人签字：批准人职务：xx市人民医院检验科主任批准日期：年月日01目录02 修订03 检验科概况xx市人民医院检验科集医疗、教学、科研为一体，多次被卫生部和安徽省临床检验中心评为优秀实验室，在省内具有较高的知名度，承担着医院门诊和病房1200余床位的日常临床检验工作。
全科下设临检、生化、免疫、发光免疫、微生物、血液与凝血、门诊、PCR、急诊等专业组；现有工作人员48人，学历组成为本科11人、本科在读8人，大专22人、中专14人；拥有诸多国内外先进检测设备与实验仪器，可开展400余项检验项目。
为了不断提高本专业的学术水平，检验科在每个专业设立了技术关键岗，建立了一支高水平、多层次的医疗、科研、及教学队伍。
同时承担着蚌埠医学院、安徽理工大学等高等院校的教学工作，为全省各地培养了大量优秀的现代化检验医学人才。
此外，我科注重学术氛围的培养，积极策划并组织了多次省内、外检验学界的大型学术会议，为检验领域的学术交流提供了良好的平台。
人文与创新的理念贯穿始终在我科管理过程中。
在人员管理上，尽可能使每个人都能最大限度地发挥潜能，让每位职工都可因尽职而得到充分的尊重和回报，尤其重视对青年工作人员的培训和培养。
医院检验科质量手册(专业版)
医院检验科质量手册(专业版)1. 前言欢迎使用医院检验科质量手册(专业版)。
本手册旨在为医院检验科提供详细的质量管理指导，以确保检验结果的准确性和可靠性，提高医疗服务的质量水平。
2. 质量管理体系本手册基于国际标准和行业最佳实践，建立了完善的质量管理体系，包括以下方面：2.1 质量方针我们的质量方针是以患者为中心，提供高质量的检验服务，并持续改进质量管理体系，以适应不断变化的医疗环境。
2.2 组织结构我们的检验科设有合适的组织结构，明确责任和职权，并建立了相应的沟通和协作机制，以保证工作的高效运行。
2.3 人员管理我们有合格的员工担任各项工作岗位，并定期对员工进行培训和评估，以确保他们具备必要的专业知识和技能。
2.4 设备和设施我们的检验科配备了先进的设备和设施，并建立了相应的维护和校准制度，确保其正常运行和准确性。
2.5 检验方法和程序我们采用标准化的检验方法和程序，并确保其符合相关法规和标准，以保证检验结果的准确性和可靠性。
2.6 质量控制我们建立了严格的质量控制制度，包括内部质量控制和外部质量评估，以监控和改进检验过程和结果。
2.7 数据管理和信息安全我们对检验数据进行有效的管理和存储，并采取必要的安全措施，以保护患者隐私和确保数据的完整性和机密性。
3. 质量目标和指标为了衡量和改进质量管理体系的效果，我们设定了一系列质量目标和指标，包括但不限于以下几个方面：- 检验准确性和可靠性指标- 报告及时性指标- 客户满意度指标- 质量事件和事故处理指标4. 质量改进措施我们采取持续的质量改进措施，包括以下几个方面：- 定期进行质量审核和评估- 针对问题和不良事件开展改进措施- 参与专业组织和学术研究，跟踪最新的质量管理发展- 提供培训和教育，提高员工的质量意识和技能5. 总结医院检验科质量手册(专业版)为医院检验科提供了全面的质量管理指南。
我们将始终致力于提供高质量的检验服务，保证检验结果的准确性和可靠性，为患者提供优质的医疗服务。
医院检验科质量手册(标准版)
质量手册文件编号：编制：xx xx xx审核： xx批准： xx生效日期：2012年01月01日xx市人民医院检验科授权书为确保检验科的运作符合《医疗机构临床实验室管理办法》，现授权给本院检验科负责本院的医学检验工作，由此引起的法律责任由法人单位承担。
授权检验科主任xx负责检验科的日常运作和质量管理体系的有效运行。
本院对检验结果的公正性、独立性不进行不恰当的干预，同时要求院属各相关科室对检验科的工作予以配合。
xx市人民医院院长:年月日批准令本手册依据《医疗机构临床实验室管理办法》的规定而制定，它阐述了xx市人民医院检验科的质量方针和质量目标，并对xx市人民医院检验科的质量管理体系提出了具体要求，适用于xx市人民医检验科全面质量管理工作。
本手册已经审定，现予批准，并于批准之日起生效。
批准人签字：批准人职务：xx市人民医院检验科主任批准日期：年月日01目录02 修订03 检验科概况xx市人民医院检验科集医疗、教学、科研为一体，多次被卫生部和安徽省临床检验中心评为优秀实验室，在省内具有较高的知名度，承担着医院门诊和病房1200余床位的日常临床检验工作。
全科下设临检、生化、免疫、发光免疫、微生物、血液与凝血、门诊、PCR、急诊等专业组；现有工作人员48人，学历组成为本科11人、本科在读8人，大专22人、中专14人；拥有诸多国内外先进检测设备与实验仪器，可开展400余项检验项目。
为了不断提高本专业的学术水平，检验科在每个专业设立了技术关键岗，建立了一支高水平、多层次的医疗、科研、及教学队伍。
同时承担着蚌埠医学院、安徽理工大学等高等院校的教学工作，为全省各地培养了大量优秀的现代化检验医学人才。
此外，我科注重学术氛围的培养，积极策划并组织了多次省内、外检验学界的大型学术会议，为检验领域的学术交流提供了良好的平台。
人文与创新的理念贯穿始终在我科管理过程中。
在人员管理上，尽可能使每个人都能最大限度地发挥潜能，让每位职工都可因尽职而得到充分的尊重和回报，尤其重视对青年工作人员的培训和培养。
医院检验科质量手册(简化版)
医院检验科质量手册(简化版)目标本质量手册旨在确保医院检验科的质量管理体系符合相关法规要求，提高检验结果的准确性和可靠性，保障患者的安全与健康。
质量方针我们的质量方针是：依法规范操作，精确可靠的检验服务，持续提升技术水平，不断改进质量管理体系。
术语解释1. 检验科：指医院内负责进行临床检验的部门。
2. 质量管理体系：指涉及检验科所有质量相关活动的组织结构、职责分工、规章制度、工作流程及其相互关系的总体体系。
质量管理体系要求为确保检验科的质量管理体系正常运行，我们遵循以下要求：管理体系1. 规划与执行：制定合适的质量目标和计划，并在检验科全体人员中进行推广和实施。
2. 资源管理：合理配置人力、设备和材料资源，以保障检验过程的准确性和可靠性。
3. 培训与教育：持续对检验科人员进行培训和教育，提高技术水平和专业知识。
4. 文件与记录：建立完善的文件和记录管理系统，确保质量管理体系的有效性和连续性。
5. 内部审核与改进：定期进行内部审核，并及时采取改进措施，解决存在的问题和风险。
检验过程1. 样本采集：确保样本采集的正确性和完整性，严格按照规范操作。
2. 检验方法：使用准确且可靠的检验方法，确保结果的准确性和可比性。
3. 质量控制与评价：建立完善的质量控制体系，监控检验结果的稳定性和准确性。
4. 故障和风险管理：建立应对故障和风险的应急预案，确保及时处理和纠正。
总结本质量手册为检验科的质量管理体系提供了清晰的指导和要求，督促每个检验科人员遵守相关规章制度和操作流程，以确保检验结果的准确性和可靠性，为患者提供安全和优质的医疗服务。
医院检验科质量手册(改进版)
医院检验科质量手册(改进版)1. 文档目的本文档旨在改进医院检验科质量管理，确保检验工作的准确性和可靠性，并提供指导原则和标准操作流程。
2. 质量管理政策我们的质量管理政策是以患者安全和结果准确性为核心，不断改进和提高检验科的质量管理水平。
我们将积极采用先进技术和教育培训，持续提升员工素质，提供高质量的检验服务。
3. 质量管理体系我们的质量管理体系将遵循以下指导原则：- 确保设备和仪器的准确性和可靠性；- 严格按照标准操作流程进行检验工作；- 定期进行内外部质量控制和评估；- 及时处理异常情况和质量问题；- 维护患者信息和结果的机密性和安全性。
4. 质量管理职责4.1 检验科主任- 负责确保质量管理体系的有效实施和持续改进；- 监督和指导检验科员工的工作；- 协调和解决质量问题和纠纷。
4.2 检验科员工- 严格按照标准操作流程进行检验工作；- 参与内外部质量控制活动；- 及时上报异常情况和质量问题。
5. 质量管理流程5.1 仪器设备管理- 定期维护和校准检验设备；- 确保设备使用规范和安全。
5.2 标本采集和运输- 标本采集员必须按照规定的程序进行采集；- 标本必须正确标记和妥善运输。
5.3 检验项目操作- 检验科员工必须掌握相关的操作技能；- 严格遵守标准操作流程。
5.4 质量控制与评估- 定期进行内外部质量控制活动；- 参与质量控制评估和改进。
5.5 异常情况处理- 及时识别和处理检验结果异常情况；- 进行质量问题分析和改进。
6. 质量管理记录6.1 设备维护和校准记录6.2 标本采集和运输记录6.3 检验项目操作记录6.4 质量控制和评估记录6.5 异常情况处理记录7. 培训和教育7.1 新员工培训7.2 定期培训和教育8. 责任和纠纷我们对检验结果的准确性负责，但不对医疗决策承担责任。
9. 更新和改进本质量手册将定期进行审查和更新，以确保与最新的质量管理要求保持一致。
10. 批准和生效本质量手册经检验科主任批准后生效。
医院质量手册范例页
【最新资料,Word版，可自由编辑！】1.前言（电子文件编码：YYFL007）1．1 医院简介（略）1．2质量手册的说明本质量手册描述了医院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及ISO9001：2000中本系统条款的规定。
本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者要求的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文件，通过本体系的有效应用，包括体系持续改进过程的实施和保证符合顾客与适用的法规要求，实现患者满意。
本手册将按有关文件控制规定进行发放、使用、变更的控制。
1．3与其他管理体系的相容性由于在建立本质量管理体系时，本院同时建立了计算机信息管理系统。
因此在建立本质量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部分工作完成方式、信息的传递方式、记录的形式等将以计算机媒介形式体现。
正常运行中这种融合的程序将逐步加大。
1．4引用标准的说明本手册依据ISO9001：2000标准要求建立，同时考虑到本院的实际情况,对于标准中不适用于本系统的部分予以剪裁。
本手册在格式上采用与ISO9001：2000版标准条款对照的格式。
2.本院医疗系统结构与职责（电子文件编码：YYFL008）2．1本院系统结构●本院质量管理体系组织结构描述如下：在院长的领导下，医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长。
院长主要职责与权限见本手册2.2职责描述。
护理系统为医疗系统的子系统，系统描述见2.2.7。
●系统机构设置（见系统机构设置图）行政医院办公室急诊科副（人事政工科）院总务科内科（儿科）长设备科外一科保卫宣教科外二科外三科医院五官科眼科院长耳鼻喉科口腔科医务科药剂科护理部放射科管感控科理检验科（病理室）者信息科代麻醉科（手术室）表业务副供应室院长门诊部中医科（理疗室）皮肤科物检室（B超、心电、胃镜室等）家庭病床科门诊临床医技各科室注射室挂号室系统机构设置图2．2主要职责与权限●院长的职责与权限（1）在上级主管部门领导下，根据党的方针政策、全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、健康教育、人事、财务和总务等工作。
医院检验科质量手册(改进版)
医院检验科质量手册(改进版)1. 质量目标- 提升医院检验科的质量水平- 提高检验结果的准确性和可靠性- 提升服务质量，满足患者需求2. 质量管理体系2.1 质量方针- 坚持严谨的操作流程，保证检验数据的准确性- 提供及时、准确的检验服务- 持续改进质量管理体系，提高满意度2.2 质量目标- 每月准时完成预定任务的90%- 每年完成质量检查并通过评估- 每周举行一次团队讨论会，分享经验和解决问题2.3 质量控制措施- 建立标准操作规程，明确各项检验流程和要求- 使用标准化试剂和设备，确保检验结果的准确性和可比性- 定期进行内部和外部质量控制，并及时分析和处理异常数据3. 质量管理流程3.1 采样管理- 严格执行采样规范，确保样品的完整性和准确性- 建立采样记录系统，记录采样时间、方法和操作者信息- 定期审查采样标本质量，确保质量符合要求3.2 检验过程控制- 每位检验员应严格按照标准操作规程进行检验- 对新进员工进行培训和考核，确保操作规范和准确性- 建立检验数据记录系统，记录检验结果，确保可追溯性3.3 外部质量评价- 参加有关的检验质量评价活动，提高自身水平- 定期与其他医院或检验机构进行对比和交流经验- 根据评估结果，针对问题进行改进和优化3.4 报告和数据处理- 检验结果应准确、及时地输出到电子病历系统中- 建立数据管理系统，确保数据的完整性和安全性- 周期性分析检验结果，发现问题并及时改进4. 质量改进和持续评估4.1 质量改进- 建立持续改进机制，鼓励员工提出改进意见和建议- 定期召开质量改进会议，评估改进效果和持续优化方案- 监测并分析质量指标，促进质量的稳步提升4.2 持续评估- 进行定期的内部和外部质量评估，评估质量水平- 结果评估应及时反馈给相关人员，促进改进行动- 每年进行一次全面的质量管理体系评估和审查以上为医院检验科质量手册（改进版）的主要内容。
我们将不断努力，优化质量管理体系，提高检验科的服务质量，以满足患者的需求。
医院检验科质量手册(标准版).doc
医院检验科质量手册（标准版）科室：检验科文件名：质量手册试行起草：xxxxxx文件编号：共页科室初审：xx组长审核：批准：执行日期：质量手册文件编号：编制：xxxxxx审核：xx批准：xx生效日期：01月01日xx市人民医院检验科授权书为确保检验科的运作符合《医疗机构临床实验室管理办法》，现授权给本院检验科负责本院的医学检验工作，由此引起的法律责任由法人单位承担。
授权检验科主任xx负责检验科的日常运作和质量管理体系的有效运行。
本院对检验结果的公正性、独立性不进行不恰当的干预，同时要求院属各相关科室对检验科的工作予以配合。
xx市人民医院院长:年月日批准令本手册依据《医疗机构临床实验室管理办法》的规定而制定，它阐述了xx市人民医院检验科的质量方针和质量目标，并对xx市人民医院检验科的质量管理体系提出了具体要求，适用于xx市人民医检验科全面质量管理工作。
本手册已经审定，现予批准，并于批准之日起生效。
批准人签字：批准人职务：xx市人民医院检验科主任批准日期：年月日01目录02修订序号文件编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期12345678910111213141516171819工作人员的培训和培养。
为了全面提高整体素质，检验科非常重视基础教育，重视检验基本技能和基本理论的学习，科室每周开设业务讲座。
在质量管理上，检验科始终将优良的质量和服务视为检验工作的生命。
本着“规范、高效、准确、真实”的原则，我科建立了一整套质量控制和服务管理体系；为了衡量自身质量水准，我科各专业组定期与省内各大实验室进行横向质量对比，并得到了省内同行的好评。
在经济管理上，我科引入竞争、成本核算等科室经营管理机制，率先将技能、绩效、考核数字化引入分配制度。
检验科每年开展业务技术比武、知识竞赛、“三基”考核等活动，提高了员工的业务技术素质。
同时，随着医学科学发展逐步走向交叉与融合，检验科也着重加强了检验医学与临床的对话，获得了临床医生的好评。
某省中医院检验科科质量手册范本
LAB-PF-025《检验结果量值溯源管理程序》
LAB-PF-028《自建检测系统校准许程序》
LAB-PF-027《室间质量评价管理程序》
LAB-PF-029《实验室间及实验室部比对程序》
省中医院检验科质量手册
第五章技术要求
第七节 检验后程序
文件编号:LAB-QM-029
5.5.8支持性文件
LAB-PF-020《样品核收、登记和保存程序》
LAB-PF-021《检验方法选择和评审程序》
LAB-PF-025《检验结果量值溯源管理程序》
LAB-PF-022《作业指导书管理程序》
LAB-PF-024《测量不确定度评定程序》
LAB-PF-030《生物安全管理程序》
LAB-PF-023《生物参考区间评审程序》
g）程序步骤
h)质量控制；包括质控物来源、贮存条件及稳定期、准备、室质量控制和外部质量评价程序；
i）生物参考区间；
j）患者检验结果的可报告区间；
k）危急值；
l）注意事项（含干扰和交叉反应、变异的潜在来源、生物安全防护等）；
m)临床意义
5.5.5检验科可以采用试剂生产商提供的生物参考区间，但应定期对生物参考区间进行评审，如不合适，则应按《生物参考区间评审程序》重新制定。
5.5.6检验科应将现行的检验程序，包括对原始样品的要求和相关的操作性能参数与要求列成清单（如检验项目、原始样品及相关要求、测量围、检出限、不确定度、特殊要求等等），供检验科服务对象取用。
5.5.7如果检验科拟更改检验程序并可能引起结果及其解释的明显差异，则应在更改之前以书面方式向检验科服务对象做出解释。
5.6.2质量保证措施
医院质量手册范文
医院质量手册范文卫生年度考核表填写范文门诊护士长述职报告1 一、认真落实各项规章制度严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。
1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。
2、坚持了查对制度：（1）要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录；（2）护理操作时要求三查七对；（3）坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。
3、认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。
4、坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。
二、提高护士长管理水平 1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。
2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。
3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。
4、组织护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面：5月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班，学习结束后，向全体护士进行了汇报。
三、加强护理人员医德医风建设 1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。
2、分别于6月份、11月份组织全体护士参加温岭宾馆、万昌宾馆的礼仪培训。
3、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，（定期或不定期测评）满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了最佳护士。
4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
医院质量手册
赣榆帮扶医院质量手册赣榆帮扶医院发布令各科室：为切实加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，提高整体服务水平与服务能力，根据《二级综合医院评审标准（2012年版）》基本要求，对本院《2012年医院管理规定（试行）》，“医疗质量安全与管理持续改进”部分进行修订形成本实施方案，现予印发执行。
院长：成建华年月日赣榆帮扶医院医疗质量管理组织医疗质量管理组织结构图职责：（一）医院医疗质量管理委员会院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
医疗质量管理手册范本
医疗质量管理医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会主任：副主任：成员：质控办设在医务科，主任由同志兼任科室质控组织及组员儿科：组长：许影像科：组长：检验科：组长：麻醉科：组长：护理质控: 组长：药剂科：组长：医院医疗质量管理委员会职责（一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。
（二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。
（三）负责组织质量教育和培训。
（四）建立修订质量标准。
（五）研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。
（六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。
（七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。
（八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。
（九）组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。
（十）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。
医疗质量管理委员会工作制度1、全院医疗质量管理实行院、科两级负责制，医院设“医疗质量管理委员会”及“医疗质量检查小组”，业务科室成立以科主任、护士长为核心的“医疗质控小组”。
2、院“医疗质量管理委员会”办事机构设在质控办，具体工作由医务科和护理部承担。
医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作。
3、医疗质量管理委员会应根据医院发展规划随时研究、制定、修改、完善各科业务工作的质量标准，提高医疗质量，推动医院发展。
4、委员会应坚持原则，秉公办事，严格按照各项质量管理制度和质控评分标准，认真进行各项质量检查。
5、医疗质量检查小组进行质量考核及其评分，必须按国家颁布的医疗卫生法律法规、制度及我院制定的实施方案执行：（1）住院部各科室执行“临床医疗工作质量标准” 。
医疗质量手册(改好了)
第一章管理与职责第一节、医务部管理一、制度建设1.制订各级医师临床工作职责2.建立临床工作监控制度（每年4次考核，2次评价）3.成立医疗质量监控小组4.建立医务人员临床专业培训制度（继续教育培训计划、业务学习记录）5.临床科研工作6.医疗核心制度及奖惩制度二、医疗环节质量管理1.督查科主任自查、互查情况及核心制度落实情况2.督查值班、交接班工作3.督查每天三次查房及节假日查房执行情况4.完成每年4次院级医疗质量考核、反馈和2次评估5.甲级病历率>90%，杜绝丙级病历6.三级查房率100%7.疑难病例讨论率100%、及时处理药物不良反应8.急危重症及抢救病人主任（副）医师3日查房率100%9.知情告知率100%三、医疗纠纷处理1.一般医疗缺陷记录2.严重差错、医疗意外及事故记录3.医疗纠纷、投诉记录4.来信来访处理记录四、病区管理1.医疗质量自查记录2.疑难病例讨论记录3.危重患者查房、讨论记录4.死亡患者讨论记录5.医疗缺陷记录6.重点病人交班记录第二节、防范和处理医疗事故预案一、防范医疗事故预案（一）教育培训1.定期组织学习相关卫生法律、法规，《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》《执业医师注册办法》、《处方管理办法》、《侵权责任法》、《精神卫生法》等。
2.定期组织学习精神科诊疗指南、操作规范、医疗核心制度，卫生部颁布的《病历书写基本规范》、市卫生局颁发的《精神科病历书写规范》、《精神科诊疗指南》、《精神科操作规范》、《CCMD-3》及核心制度等。
3.定期组织学习培训精神科及相关医疗业务知识4.定期组织对上述内容进行考核。
（二）管理和考核1.医务部制订医疗管理制度2.医务部制订医疗质量监控制度、考核制度3.建立医疗质量监控小组4.制订奖惩制度（三）防范措施1.医务部定期进行医疗行为、医疗质量监控。
2.责任到人，严格履行岗位职责。
3.规范医疗行为，以法律法规为依据，严格执行各项规章制度。
(第一册)检验科质量手册范本文件
ISO15189质量管理体系范本文件（第一册）质量手册文件编号:ABCD—1—XXX第A版依据ISO15189:2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》编制编制：审核：批准：生效日期：XXX年8月8日ABCD人民医院检验科授权书为确保检验科的运作符合ISO15189：2003《医学实验室——质量和能力的专用要求》，现授权给本院检验科负责本院的医学检验工作，由此引起的法律责任由法人单位承担。
授权检验科主任负责检验科的日常运作和质量管理体系的有效运行。
本院对检验结果的公正性、独立性不进行不恰当的干预，同时要求院属各相关科室对检验科的工作予以配合。
ABCD人民医院院长：年月日批准令本手册依据ISO 15189：2003《医学实验室——质量和能力的专用要求》的规定而制定，它阐述了ABCD人民医院检验科的质量方针和质量目标，并对ABCD人民医院检验科的质量管理体系提出了具体要求,适用于ABCD人民医检验科全面质量管理工作。
本手册第A版已经审定，现予批准，并于批准之日起生效。
批准人签字：批准人职务：ABCD人民医院检验科主任批准日期：XXX 年8月8日01 目录02 修订页03检验科概况检验科现有面积XXX平方米，其中工作用房XXX平方米，就医者候诊面积XXX平方米，候诊厅内配有候诊椅、饮水机、空调机、电视机和广播系统,实验室按国家生物安全Ⅱ级标准建设。
检验科现有工作人员 XX 人，中级XX人，初级XX人；硕士XX人，本科XX人，大专XX人，中专XX人。
设有标本采集与处理、生化检验、免疫检验、微生物检验、临床血液检验、临床体液检验、PCR 检验、皮肤性病检验、血库共9个专业组。
主要仪器设备：AU-400全自动生化分析仪、ACCESS化学发光分析仪、AVL-9181全自动电解质分析仪、LP-200纯水机、；ASCENT自动酶标比色仪、ZMX-96Ⅲ型自动酶标洗板机；1800—I血细胞五分类分析仪、KX-21血细胞三分类分析仪、CA1500全自动血凝分析仪、UF—50全自动尿液沉渣分析仪、DIASYS 尿液沉渣分析仪；VITEK—32全自动微生物鉴定药敏分析仪、ABI-7000全自动荧光定量PCR仪等一大批的先进的检验设备，总价值XXX万元。
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第一章医院质量手册范例0．1医院质量手册批准页（电子文件编码：YYFL002）质量手册是本院质量管理体系的纲领性文件，是全院各项质量管理工作的基本准则和指南，全体员工在各项质量管理工作中，必须严格按照质量手册中所阐述的质量体系的要求和内容执行，为患者提供优质的服务。
为提高医院质量管理水平，使医院质量管理与国际标准接轨，本院根据GB／T19001 ISO9001－2000质量管理体系－要求，参照GB／T19001 ISO9004－2000质量管理体系－业绩改进指南，结合本行业的特点编制了医院的《质量手册》。
本质量手册从颁布之日起开始执行。
（本手册将持续完善修改）院长：╳╳╳日期：二零零二年╳月╳日0．2管理者代表任命书（电子文件编码：YYFL003）为了贯彻执行GB／T19001－2000《质量管理体系要求》，加强对质量管理体系运行的领导，特任命╳╳╳为我院的管理者代表。
1、确保质量管理体系的得到建立和保持；2、向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求；3、整个组织内促进患者要求意识的形成；4、就质量管理体系有关事宜对外联络。
院长：╳╳╳日期：二零零二年╳月╳日0.5引用文件、术语及缩写（电子文件编码：YYFL006）（1）引用文件①ISO9000：2000 质量管理体系－基础知识和术语。
②ISO9001：2000 质量管理体系－要求。
（2）术语在本质量手册现行版本中使用的术语描述如下：供应商医院患者注：①术语中“医院”相当于标准中使用的术语“组织”。
②术语中“供应商”相当于标准中使用的术语“供方”。
③术语中“患者”相当于标准中使用的术语“顾客”。
（3）缩写①ISO9000：“ISO9001：2000”的简称。
②本院：╳╳╳医院（4）特别声明本手册参照ISO9001：2000质量管理体系－要求内容进行编写。
1.前言（电子文件编码：YYFL007）1．1医院简介（略）1．2质量手册的说明本质量手册描述了医院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及ISO9001：2000中本系统条款的规定。
本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者要求的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文件，通过本体系的有效应用，包括体系持续改进过程的实施和保证符合顾客与适用的法规要求，实现患者满意。
本手册将按有关文件控制规定进行发放、使用、变更的控制。
1．3与其他管理体系的相容性由于在建立本质量管理体系时，本院同时建立了计算机信息管理系统。
因此在建立本质量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部分工作完成方式、信息的传递方式、记录的形式等将以计算机媒介形式体现。
正常运行中这种融合的程序将逐步加大。
1．4引用标准的说明本手册依据ISO9001：2000标准要求建立，同时考虑到本院的实际情况,对于标准中不适用于本系统的部分予以剪裁。
本手册在格式上采用与ISO9001：2000版标准条款对照的格式。
2.本院医疗系统结构与职责（电子文件编码：YYFL008）2．1本院系统结构●本院质量管理体系组织结构描述如下：在院长的领导下，医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长。
院长主要职责与权限见本手册2.2职责描述。
护理系统为医疗系统的子系统，系统描述见2.2.7。
●系统机构设置（见系统机构设置图）行政医院办公室急诊科副（人事政工科）院总务科内科（儿科）长设备科外一科保卫宣教科外二科外三科医院五官科眼科院长耳鼻喉科口腔科医务科药剂科护理部放射科管感控科理检验科（病理室）者信息科代麻醉科（手术室）表业务副供应室院长门诊部中医科（理疗室）皮肤科物检室（B超、心电、胃镜室等）家庭病床科门诊临床医技各科室注射室挂号室系统机构设置图2．2主要职责与权限院长的职责与权限（1）在上级主管部门领导下，根据党的方针政策、全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、健康教育、人事、财务和总务等工作。
（2）领导制定本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。
（3）负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。
（4）教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。
督促检查规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。
（5）及时研究处理人民群众对医院工作的意见。
（6）负责医院组织机构、人员职责确定以及资源和人员的调配。
（7）组织、制定并批准本院的质量方针、质量目标。
（8）负责审批质量手册。
（9）负责对待管理评审。
(10)负责严重差错事故的处理。
●业务副院长的职责与权限在院长的领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。
●行政副院长的职责与权限在院长领导下，分管医院的行政、财务、总务、预防保健和社区医学工作。
●管理者代表职责（1）负责按ISO9001：2000的要求建立和保持质量管理体系。
（2）审核质量手册和程序文件。
（3）负责系统内部审核。
（4）向院长报告本院质量管理体系的运行状况和业绩，包括改进的需求。
（5）在系统内促进患者要求意识的形成。
（6）负责质量策划。
●医院办公室（人事政工科）工作职责（1）在主管院长领导下，负责综合拟定工作计划规划，起草工作总结及院长交办的其它文件。
（2）负责全院的文秘工作和行政公文的审核、收发、登记、传递传阅、立卷归案、保管、利用等工作。
（3）协助院长、副院长处理全院日常院务行政工作。
（4）负责医院质量管理体系文件的总体控制。
（5）在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，担负人事工作，包括培训和日常管理工作。
●医务科工作职责范围（1）拟定医疗工作计划和进行医疗工作总结。
（2）协助主管院长对诊疗工作计划组织实施和检查各级医、技人员执行规章制度，技术操作规程等工作情况。
（3）教育与组织各级诊疗人员认真贯彻执行国家政策和法规，提高职业道德水准和服务质量。
（4）采取奶效措施，防范医疗事故及差错的发生，对发生的医疗纠纷和医疗差错、事故进行调查、报告和处理。
护理部分系统结构及工作职责在主管业务院长的领导下，护理部主任负责护理系统的各项工作。
（1）护理系统机构设置：（2）护理部职责⑴负责护理系统办公场地、设施管理和办公环境等后勤工作的管理。
⑵负责本院护理系统各类公文收发、控制、催办处理工作。
⑶负责召开护理系统会议、主管业务院长办公会议，管理评审会议，做好会议记录。
⑷负责监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行。
⑸负责患者投诉，来访的接待、登记、转办和回复工作。
⑹负责护理系统内部沟通的控制和管理。
⑺负责护理系统质量记录的总体控制。
⑻负责信息宣传，及时编发与患者沟通的文件。
⑼负责院护理系统人事编制、机构设置、人事档案的管理。
⑽负责教育、培训和科研工作，组织考评处理业务技术和技术操作。
⑾负责抓好病房管理控制，达到整洁、安静、安全、舒适的要求。
⑿负责患者满意的监控工作。
⒀负责体系运行有关数据的分析处理。
⒁负责处理本系统工作中出现的不符合事项。
⒂负责改进策划工作，纠正措施和预防措施跟踪验证工作。
（3）各科护士长职责①组织执行护理部下达的各项工作任务。
②指导检查各级护士的工作。
③协助各科科主任完成日常诊疗处理工作。
●医院感染管理科职责（1）在主管业务副院长下，负责医院感染管理的日常工作。
（2）制定医院感染管理计划，并组织实施。
（3）监督检验全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期对医院环境污染情况，消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。
（4）调查、收集、整理、分析有关医院感染方面提则资料，并按要求上报。
●宣教科工作职责在分管院长的指导下，负责全院健康教育工作。
●总务科职责范围（1）负责医院房产的维修、分配使用、新建、扩建工程的组织工作。
（2）负责水、电、汽的维修和管理。
（3）负责医院卫生清洁管理工作。
（4）负责医院绿化、美化及做好污水处理、被服洗涤和太平间管理工作。
（5）负责职工食堂管理。
●门诊部工作职责（1）在主管业务副院长领导下，负责门诊、预防、教学和行政管理工作。
（2）全面掌握各科门诊医疗、护理工作的情况，负责组织检查门诊患者的诊治和急诊、危重、疑难病患者的会诊和抢救工作。
（3）领导和组织门诊医疗质量和病历文书质量的考核，评比工作，定期召开会议，定期奖评和汇报。
●临床科室职责（1）组织安排医务人员轮换、值班、会诊、门诊、出诊等工作。
（2）主治医师收治新入院患者的信息（如详细地址，亲属姓名，电话等）真、及时完成各类医疗文书的书写。
（3）各级医师均参加科内查房，主治医师在患者入院第二天进行查房指导，如诊断不明，主任必须在三天内查房指导。
（4）各级主管工医师掌握患者的病情变化，患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报，科主任组织临床病历讨论，共同解决危重、疑难病例诊治上的问题，主任或副主任医师参加指导危重、疑难病例的抢救处理与讨会诊。
（5）负责对医疗器械、药品等的临床应用提出信息反馈。
●麻醉科职责范围（1）负责麻醉者择期手术。
严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。
（2）麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。
（3）麻醉后应进行术后随访。
（4）术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修。
麻醉药品应及时补充。
（1）负责由可靠的渠道采购和验收质量保证、使用安全的药品供临床使用。
（2）负责在防潮、防鼠、防盗、防高温、防变质和防失效条件下的药品贮存和库存量管理。
（3）负责本医院的药品质量检查，内容包括有效期药品、陈旧药品、假劣变质药品和门、急诊及病区小药柜基数药品的检查和管理。
（4）负责门诊处方和病房处方的调配及核对。
●放射科职责范围（1）负责患者的接诊、登记工作，复查患者促其提供旧片号码，住院患者收费。
（2）照片班技术员依病情轻重及时间顺序，按申请单位部位规范照片。
（3）冲片班技术员负责在暗房及时冲洗胶片，并复查照片质量及与申请单一一对应，将冲好的照片送交主班医生。
（4）主班医生负责认真、全面读片，作出及时、正确的认断，出具肯定、否定或可疑性报告，遇有疑难病例，可请示上级医生或全科讨论后再出报告。
（5）特诊班医生负责胃肠、造影、透视患者的预约、准备、操作及诊断工作。
（6）夜班医生负责由患者的接诊到诊断全部工作。
（7）技术员负责定时换药水及各机器的日常保养。
●CT室职责范围（1）主班医生全面负责患者的接诊、登记、住院患者收费工作，并正确摆位，选用恰当的程序操作扫描、照片（注意选用恰当的窗宽、窗位，必要时点取感兴趣区的CT值、大小或病灶放大后的照片），及时出具诊断报告。
（2）疑难病例可与其他医生讨论，必要时向临订医生了解详细病史后再作出诊断。
（3）平时规范对机器进行操作、保养，遇异常状态及时向GE公司反映，定期检修。